李轉(zhuǎn)平，黨苗苗，李萌萌

(1.銅川市人民醫(yī)院南院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 銅川 727000；2.西安大興醫(yī)院兒科，陜西 西安 710016)

妊娠期高血壓疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是妊娠期特有合并癥，流行病學(xué)報(bào)道其發(fā)病率約6.4%～7.0%，是造成產(chǎn)婦、圍生兒死亡的重要病因，早期診斷并監(jiān)測(cè)病情可減少其危害，改善母嬰結(jié)局[1-5]。目前認(rèn)為HDCP發(fā)生過(guò)程中的病理改變以子宮-胎盤(pán)血管阻力增加、血流減少為主，這一改變?yōu)槌暥嗥绽諜z查在其中的應(yīng)用提供了可能。子宮血流主要依賴子宮動(dòng)脈提供，其血流速度及阻力在妊娠期不同階段可出現(xiàn)一定變化，在非妊娠期及妊娠早期的婦女中主要表現(xiàn)為高阻力、低舒張期，當(dāng)妊娠至14～18周時(shí)，血流阻力降低，舒張期血流豐富，阻力指數(shù)(RI)也逐漸降低，這一生理變化主要是為滿足妊娠中期胎盤(pán)血管床、弓形動(dòng)脈等的擴(kuò)張需要，保證妊娠的正常進(jìn)行[6-7]。在病理狀態(tài)時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮蛻膜螺旋動(dòng)脈侵蝕，子宮肌層螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張不夠，血管阻力較正常妊娠升高，導(dǎo)致注入絨毛間隙的母體血液量減少，引起母嬰物質(zhì)交換發(fā)生障礙，影響胎兒發(fā)育[8]。既往研究[9]表明，在子宮-胎盤(pán)循環(huán)出現(xiàn)異常時(shí)，胎兒生物測(cè)定值尚未發(fā)生明顯改變，這提示子宮循環(huán)阻力及循環(huán)障礙可能先于臨床表現(xiàn)，早期明確子宮動(dòng)脈循環(huán)異常或可為并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒的預(yù)測(cè)提供一定依據(jù)。超聲多普勒血流檢測(cè)儀具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)禁忌證、重復(fù)性高、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行良好的監(jiān)測(cè)。目前已有部分研究[10-11]探討了HDCP患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)，但妊娠期特定階段超聲監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè)HDCP的發(fā)生是否有一定價(jià)值仍有待研究證實(shí)。本研究以單胎HDCP孕婦及正常妊娠孕婦作為研究對(duì)象，分析兩者在妊娠16～22周時(shí)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異并探討其識(shí)別、預(yù)測(cè)價(jià)值，為HDCP的早期監(jiān)測(cè)、治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2020年2月期間行產(chǎn)前檢查的單胎HDCP孕婦120例作為HDCP組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查為單胎；進(jìn)行產(chǎn)檢并隨訪至妊娠，符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[12]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整，對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺功能異常；合并腎功能障礙；前置胎盤(pán)孕婦；未取得妊娠結(jié)局資料。另選擇同期正常妊娠無(wú)合并癥的孕婦100例作為對(duì)照組。兩組孕婦年齡、初/經(jīng)產(chǎn)、超聲檢查孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 亞組分組：根據(jù)HDCP分類，將入組HDCP患者分為妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組和重度子癇前期組。

1.2.2 檢查方法：采用美國(guó)GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為3.5 MHz?；颊邫z查時(shí)間為妊娠16～22周。檢查時(shí)取仰臥或側(cè)臥位，休息5 min，進(jìn)行超聲檢查顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，調(diào)整超聲入射角度，盡可能使得其角度與子宮動(dòng)脈夾角縮小，采集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期的子宮動(dòng)脈頻譜，計(jì)算RI、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮-舒張流速比值(S/D)。

1.2.3 母嬰結(jié)局觀察：記錄兩組孕婦早產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較行單因素方差分析，兩組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析指標(biāo)預(yù)測(cè)疾病的價(jià)值。采用Logistic回歸模型分析孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性。P<0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見(jiàn)表2。HDCP組孕婦子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D值顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表2 兩組孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 不同類型HDCP患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見(jiàn)表3。重度子癇前期組和輕度子癇前期組患者PI、RI、S/D值高于妊娠期高血壓組，且重度子癇前期組上述指標(biāo)值高于輕度子癇前期組(均P<0.05)。

表3 不同類型HDCP患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)HDCP的預(yù)測(cè)價(jià)值 見(jiàn)表4(圖1)。子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D預(yù)測(cè)HDCP的曲線下面積(AUC)為0.707、0.666、0.718。當(dāng)截?cái)嘀禐?.12、0.48、4.91時(shí)，約登指數(shù)最大。

表4 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)HDCP的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)重度子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值 見(jiàn)表5(圖1)。子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D預(yù)測(cè)重度子癇前期的AUC為0.813、0.870、0.887。當(dāng)截?cái)嘀禐?.43、0.62、5.99時(shí)，約登指數(shù)最大。

表5 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)重度子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)HDCP(左)和重度子癇前期(右)預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線

2.5 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 HDCP組、正常組孕婦分別有50例和7例出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，HDCP組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于對(duì)照組(41.67%與7.00%，P<0.05)。

2.6 孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與不良妊娠結(jié)局相關(guān)性分析 見(jiàn)表6。Logistic回歸分析顯示，在矯正孕婦年齡、孕前體重指數(shù)、孕前高危因素暴露史、既往不良孕產(chǎn)史等因素后，子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D與不良妊娠結(jié)局相關(guān)(均P<0.05)。

表6 孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

3 討 論

目前HDCP發(fā)病原因尚未完全闡釋清楚，胎盤(pán)形成不良、免疫適應(yīng)不良、血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、遺傳為公認(rèn)的幾個(gè)因素，其中胎盤(pán)形成不良為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[13-14]。妊娠狀態(tài)下胎兒及胎盤(pán)生長(zhǎng)代謝產(chǎn)物均依靠胎盤(pán)絨毛間隙的血液灌注，隨著妊娠進(jìn)展，子宮血流可由50 ml/min升高至足月時(shí)的500～750 ml/min，因此子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈需保持高流速舒張期血流才能滿足胎兒正常發(fā)育需要[15]。胎盤(pán)形成不良主要為螺旋小動(dòng)脈浸潤(rùn)能力降低，子宮動(dòng)脈血流阻力增加，胎盤(pán)血流灌注減少，導(dǎo)致子宮、胎盤(pán)血流的高抵抗現(xiàn)象，引起HDCP及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[16]。本研究對(duì)HDCP孕婦及正常孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示與正常孕婦比較，HDCP孕婦存在子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D值的明顯升高，提示HDCP發(fā)生前即可出現(xiàn)子宮動(dòng)脈舒張期血流動(dòng)力學(xué)改變。另外，本研究還證實(shí)子癇前期相較于妊娠期高血壓PI、RI、S/D值升高幅度更大，而重度子癇前期各參數(shù)值最高，提示子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D值或與HDCP的嚴(yán)重程度存在一定關(guān)系，這一結(jié)果與既往研究[17-18]類似。

孕婦HDCP是多種不良妊娠結(jié)局發(fā)生的影響因素[19-20]，對(duì)HDCP孕婦進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，明確子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常有助于早期辨別、預(yù)測(cè)HDCP的發(fā)生。目前認(rèn)為14～18周為妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化較為明顯的階段，而多種嚴(yán)重HDCP如子癇前期多在20周以后發(fā)病[21]，本研究入組孕婦多在16～22周時(shí)監(jiān)測(cè)，該階段進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或可為早期HDCP的鑒別或預(yù)測(cè)提供參考。本研究結(jié)果顯示，PI、RI、S/D預(yù)測(cè)HDCP的AUC為0.707、0.666、0.718，提示各指標(biāo)對(duì)于HDCP有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。重度子癇前期是造成產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要病因，屬于較為嚴(yán)重的HDCP，本研究中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)重度子癇前期診斷的AUC均高于0.8，大于HDCP檢測(cè)效能，考慮可能為重度子癇病情嚴(yán)重，在孕早中期即可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的明顯異常，這也進(jìn)一步明確了超聲在早中期測(cè)定子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的意義。孕婦妊娠期HDCP的發(fā)生可影響母嬰結(jié)局，本研究中HDCP不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著高于正常孕婦，這一結(jié)果與既往研究[22]類似。本研究進(jìn)一步探討了子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性，考慮到不良妊娠結(jié)局也與孕婦身體狀況、既往流產(chǎn)史等因素相關(guān)，本研究采用Logistic多因素分析，結(jié)果顯示在矯正其他因素后，子宮動(dòng)脈血流PI、RI、S/D等參數(shù)均與孕婦不良妊娠結(jié)局相關(guān)，提示子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的測(cè)定也可在一定程度上預(yù)測(cè)孕婦的不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，HDCP孕婦存在子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常，孕早中期超聲監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)對(duì)診斷或預(yù)測(cè)HDCP的發(fā)生具有一定臨床價(jià)值，可為早期預(yù)防或治療提供參考。但本研究存在一定局限：HDCP發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，除胎盤(pán)形成不良外，遺傳、免疫適應(yīng)不良、血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激等均被證實(shí)與HDCP的發(fā)生相關(guān)，本研究?jī)H針對(duì)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究，僅能解釋一部分HDCP的發(fā)生，未來(lái)可通過(guò)結(jié)合血管內(nèi)皮損傷、免疫、氧化應(yīng)激等血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)。