余 倩，郭金珍

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

兒童廣泛性發(fā)育障礙(Pervasive developmental disorder，PDD)又稱孤獨癥譜系障礙，為神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，男童發(fā)病率高于女童，主要表現(xiàn)為人際交往障礙、刻板行為、興趣狹窄等[1-2]。該癥狀多發(fā)于兒童早期，會對其日常生活造成干擾。兒童進入學齡階段需要更高的社交能力，存在輕度PDD的兒童會表現(xiàn)出人際交往、溝通、伙伴關系維持缺陷。PDD發(fā)病率較高，在美國2015年疾病預防控制中心報告中，每45名兒童中就有1名患有PDD[3]。多數(shù)PDD兒童不能獨立生活，需要一定程度監(jiān)護。目前，臨床有關該病的發(fā)病原因尚不明確，但多數(shù)研究認為是遺傳與環(huán)境共同作用所致。研究[4]指出，在遺傳方面PDD發(fā)生與父親基因突變有關，環(huán)境方面包括妊娠期高危因素、新生兒期疾病、家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式等。對于新生兒高膽紅素血癥，若膽紅素持續(xù)升高，可能會引起新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，因此早期給予針對性治療具有重要意義[5]。有研究[6]指出，新生兒高膽紅素血癥與PDD發(fā)生具有一定相關性。但臨床有關新生兒高膽紅素血癥與PDD發(fā)生之間的關系尚未取得一致觀點。本研究對影響PDD發(fā)生的因素進行分析，并探究PDD與新生兒高膽紅素血癥的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2019年12月經(jīng)醫(yī)師確診的87例PDD患兒作為PDD組，符合美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(DSM-Ⅴ)[7]中診斷標準。按照1∶1病例對照研究要求，隨機從本市幼兒園、小學中選取87例同年齡且性別匹配的健康兒童作為對照組。兩組兒童年齡3～14歲，分娩期間資料完整，母親未合并肝臟疾病，出生后均進行經(jīng)皮膽紅素測定或血清膽紅素水平檢測，均無軀體、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究家長均簽署同意書，且經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 在查詢相關文獻、咨詢有關專家的基礎上采用自制調(diào)查問卷對研究對象家長進行調(diào)查，內(nèi)容包括兩部分。第一部分為一般情況，包括父母生育年齡、父母性格、父母文化程度、家庭月收入、主要看護人、家族史等。第二部分為孕產(chǎn)期及新生兒期情況，包括母親孕期飲酒、母親孕期被動吸煙、早產(chǎn)、低體重、分娩方式、新生兒黃疸、新生兒窒息等。

1.3 診斷標準

1.3.1 PDD癥狀診斷標準：采用兒童孤獨癥評定量表(CARS)[8]評定，內(nèi)容包括人際關系、情感反應、視覺反應、對環(huán)境變化的適應、焦慮反應等方面，共15項內(nèi)容，每項1～4分，得分越高則孤獨癥傾向越嚴重。以總分值>30分為孤獨癥評價標準。

1.3.2 PDD行為診斷標準：采用孤獨癥行為評定量表(ABC)[9]評定，共57個條目，每個條目1～4分，總分>68分為確診，53～68分為疑似，<53分為陰性。

1.3.3 父母性格評定：參照艾森克人格問卷(EPQ)[10]進行評定，內(nèi)容包括精神質、情緒性、內(nèi)傾性、掩飾性4個分量表，共計88個項目，以回答“是”“否”分別計1分、0分。EPQ標準分數(shù)換算采用標準 T分數(shù)換算方法：T=50+10(X-M)/SD，根據(jù)標準差面積分布將38.5～43.3分(不含)或56.7～61.5分歸為外向型，將43.3～56.7分歸為中間型，其余歸為內(nèi)向型。

1.3.4 膽紅素水平：調(diào)取研究對象出生時院內(nèi)留存的檔案資料，記錄血清膽紅素水平或經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測值，并按濃度分為<15 mg/dl組、≥15 mg/dl組、≥20 mg/dl組、≥25 mg/dl組。

1.4 質量控制 調(diào)查前對調(diào)查組成員進行培訓，使其明確問卷填寫方法。PDD組：由康復師采用統(tǒng)一用語指導兒童家長填寫。對照組：開始前先進行預調(diào)查，完善問卷后進行正式調(diào)查。調(diào)查組成員指導兒童家長填寫問卷。所有問卷均經(jīng)現(xiàn)場審核無誤后收回。

2 結 果

2.1 兩組ABC、CARS評分比較 見表1。PDD組兒童ABC、CARS評分均高于對照組(均P<0.05)。PDD組兒童ABC評分>68分者34例，ABC量表與臨床診斷的陽性符合率為39.08%。CARS評分>30分者71例，CARS量表與臨床診斷的陽性符合率為81.61%。

表1 兩組ABC、CARS評分比較(分)

2.2 兩組家庭情況比較 見表2。PDD組與對照組在母親生育年齡、父親生育年齡、父親性格、主要看護人、家族史方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組家庭情況比較[例(%)]

2.3 兩組孕產(chǎn)期及新生兒期情況比較 見表3。PDD組與對照組在新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組孕產(chǎn)期及新生兒期情況分析[例(%)]

2.4 影響PDD發(fā)生多因素Logistic回歸分析 見表4。以PDD(發(fā)生=1，不發(fā)生=0)為因變量，以母親生育年齡(≤35歲=0，>35歲=1)、父親生育年齡(≤35歲=0，>35歲=1)、父親性格(內(nèi)向=0，外向=1，中間=2)、主要看護人[父母=0，(外)祖父母=1]、家族史(無=0，有=1)、新生兒黃疸(無=0，有=1)、新生兒窒息(無=0，有=1)為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，新生兒高膽紅素血癥、父親生育年齡>35歲、父親性格內(nèi)向、有家族史、母親生育年齡>35歲、主要看護人為(外)祖父母是影響PDD發(fā)生的獨立危險因素(均P<0.05)。

表4 影響PDD發(fā)生多因素Logistic回歸分析

2.5 新生兒膽紅素水平與PDD發(fā)生相關性分析 87例PDD患兒中，<15 mg/dl組8例(9.20%)，≥15 mg/dl組12例(13.79%)，≥20 mg/dl組17例(19.54%)，≥25 mg/dl組50例(57.47%)，四組發(fā)生率比較存在統(tǒng)計學差異(χ2=67.724，P<0.05)。而且，隨著膽紅素水平升高，PDD發(fā)生率呈上升趨勢，兩者具有明顯相關性。

3 討 論

PDD患兒主要表現(xiàn)為社交障礙、環(huán)境適應能力差、情感反應遲鈍等癥狀。本研究中PDD組ABC、CARS評分均高于對照組，提示PDD患兒相對于正常兒童適應能力、社交能力等存在一定異常表現(xiàn)。影響PDD的因素較多，本研究對父母生育年齡與PDD的關系進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，父親生育年齡>35歲與母親生育年齡>35歲均為影響PDD發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究[11-12]結果具有一致性。父母年齡過大導致丙戊酸鹽攝入增加，有毒化學物質暴露，因此PDD發(fā)生風險增加[13]。本研究Logistic分析結果顯示，父親生育年齡>35歲者相比≤35歲者，PDD發(fā)生風險增加5.643倍(OR=5.643)；母親生育年齡>35歲相比≤35歲PDD發(fā)生風險增加3.769倍(OR=3.769)，父親年齡對PDD發(fā)生風險的影響度高于母親。男性與女性在相同年齡下，精子相比卵子在成熟過程中需經(jīng)歷更多次細胞分裂，因此與女性相比可能為下一代帶來更多的點突變和拷貝數(shù)變異。此外，男性受睪酮激素刺激，神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧、應激的敏感度更高。

臨床研究[14]認為，PDD與遺傳有關，兒童出現(xiàn)PDD可能與父母性格偏內(nèi)向有關。本研究結果顯示，父親性格內(nèi)向與PDD發(fā)生相關。父親性格既為遺傳因素，也是家庭中重要的環(huán)境因素，對兒童性格形成具有重要影響。兒童由父母以外的人[如(外)祖父母]撫養(yǎng)是PDD發(fā)生的獨立危險因素，原因在于隔代撫養(yǎng)可能會導致兒童獲得的感情交流、互動減少，兒童情感培養(yǎng)不足，從而影響社交能力發(fā)展。研究[15]發(fā)現(xiàn)，PDD患兒的家庭教育環(huán)境多數(shù)存在溝通不足、親子相處較少等問題，提示在兒童成長過程中,家長應多與其溝通，盡可能給予陪伴，多與兒童進行娛樂活動。目前我國有PDD患兒的家庭，需要父母一方放棄工作或從事兼職工作以照顧患兒，導致家庭收入降低，也影響患兒生活質量[16]。因此，我國應建立更為完善的社會保障體系，如能夠收容PDD患兒的教育機構、特殊學校，使患兒隨班就讀，盡可能地避免因患兒病情導致家庭收入嚴重降低。新生兒窒息可導致新生兒大腦神經(jīng)細胞受損，嚴重者出現(xiàn)神經(jīng)生長發(fā)育障礙、缺血缺氧性腦病等并發(fā)癥。本研究中新生兒窒息與PDD發(fā)生無明顯相關性，與既往研究[17]不一致，可能與樣本量的差異有關。

Jenabi等[18]指出，新生兒高膽紅素血癥與PDD相關，可增加PDD發(fā)生風險。美國兒科學會指出，急性膽紅素腦病會導致新生兒出現(xiàn)智力發(fā)育障礙。研究[19-20]也發(fā)現(xiàn)，新生兒黃疸可使PDD風險增加8倍以上，游離膽紅素具有神經(jīng)毒性，可導致新生兒出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育遲緩、腦性麻痹等后遺癥。本研究顯示，新生兒黃疸是影響PDD的獨立危險因素。對兒童出生時不同膽紅素水平與PDD發(fā)生進行分析顯示，膽紅素水平越高，PDD構成比越高，可能與膽紅素水平越高，新生兒黃疸癥狀越嚴重，對神經(jīng)功能的損害增加有關。但也有研究[21]指出，高膽紅素血癥與PDD發(fā)生無明顯相關性。有關高膽紅素血癥與PDD的關系還有待大樣本研究進一步分析。

綜上所述，新生兒高膽紅素血癥、父親生育年齡>35歲、父親性格內(nèi)向、有家族史、母親生育年齡>35歲、主要看護人為(外)祖父母均是影響PDD發(fā)生的獨立危險因素，且膽紅素水平越高，出現(xiàn)PDD的可能性越大。