張陽陽,孫 琮,楊興嫕,王 芳,胡小玉,劉偉男,王士漢
(六安市中醫(yī)院肺病科,安徽 六安 237006)
慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)主要癥狀為持續(xù)性呼吸困難,其發(fā)病率有逐年增加的趨勢,且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[1]。心力衰竭(Heart failure,HF)是各種心臟結(jié)構(gòu)和或功能異常引起的一系列綜合征,是各類心臟病的終末階段,對人類生命健康造成嚴(yán)重危害[2-3]。依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI),通過降低肺毛細(xì)血管楔壓和外周血管阻力減輕HF患者心臟負(fù)荷,進(jìn)而改善心功能,延緩HF進(jìn)展[4]。中醫(yī)學(xué)中并無COPD病名,其臨床表現(xiàn)與“內(nèi)傷咳嗽”“喘證”“肺脹”“支飲”等類似,正虛、痰瘀、氣機(jī)失調(diào)則是主要病理因素[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HF的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[6]。炙甘草湯具有養(yǎng)心氣、通心脈、益氣血等功效,對心血管系統(tǒng)疾病療效較佳[7]。本研究主要探討炙甘草湯加減聯(lián)合依那普利治療COPD合并HF療效及對血清肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase,LDH)、腦鈉肽(Brain natriuretic peptide,BNP)和肌鈣蛋白Ⅰ(Cardiac troponin Ⅰ,cTnI)水平的影響。
1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年8月于我院肺病科就診的73例COPD合并HF患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組36例和中藥組37例。中藥組:男21例,女16例;平均年齡(71.29±6.74)歲;平均肺動脈壓(5.03±1.36)kPa;心功能分級中Ⅱ級12例、Ⅲ級20例、Ⅳ級5例。對照組:男22例,女14例;平均年齡(71.78±6.35)歲;平均肺動脈壓(5.11±1.45)kPa;心功能分級中Ⅱ級11例、Ⅲ級19例、Ⅳ級6例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》制定COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];參照2016年歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南[9]制定HF診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)癥狀術(shù)語規(guī)范化研究》[10]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制定肺脹診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):同時符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),明確診斷為COPD合并HF;病情處于穩(wěn)定期;心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級;年齡18~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腦、肝、腎、消化、內(nèi)分泌等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;合并有肺結(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張等其他肺部疾病者;合并精神類疾病難以配合治療者;妊娠或哺乳期婦女;合并心源性休克、梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、進(jìn)行性心肌梗死等嚴(yán)重心血管疾病者;過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克婕八幬镞^敏者。患者自愿簽署知情同意書,且本研究內(nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,包括止咳化痰、低流量吸氧、擴(kuò)血管解痙、利尿抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡等。
1.2.1 對照組:給予依那普利(國藥準(zhǔn)字H32026567,規(guī)格10 mg)口服,起始劑量為2.5 mg,1次/d,若無不良反應(yīng)如癥狀性低血壓,逐漸增加劑量至10 mg維持治療,共治療12周。
1.2.2 中藥組:在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合炙甘草湯加減進(jìn)行治療。藥物組成:炙甘草30 g,麥冬、人參、熟地、桂枝、北沙參各15 g,阿膠(烊化)、火麻仁、大棗、干姜各9 g。隨癥加減:瘀滯、痰濁重者加水蛭、膽南星各12 g;胸痛明顯、舌質(zhì)紫暗或瘀斑者加丹參15 g、紅花10 g;有心煩失眠、記憶力減退、出汗等癥狀者加用夜交藤、五味子、浮小麥各15 g;惡寒怕冷、脈遲緩者加用麻黃9 g、制附子10 g;心悸不寧、善驚易恐加用珍珠母10 g;納呆、腹脹、便溏者加用薏苡仁15 g。冷水煎煮,收汁300 ml,分早晚2次溫服,1劑/d,4周為1個療程,共服用3個療程。
1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制定COPD合并HF癥狀分級評分標(biāo)準(zhǔn),采用4級評分法,分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。心功能相關(guān)指標(biāo):檢測兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fractions,LVEF)、每搏輸出量(Stroke volume,SV)。肺功能相關(guān)指標(biāo):檢測兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo),包括第1 秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)、最大峰值呼氣流速(Peak expiratory flow,PEF)、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。血清生化指標(biāo):檢測肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzymes,CK-MB)、乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase,LDH)和肌鈣蛋白Ⅰ(Cardiac troponin Ⅰ,cTnI)水平;采用酶聯(lián)免疫法檢測腦鈉肽(Brain natriuretic peptide,BNP)水平。安全性評價:治療過程中監(jiān)測患者基本體征,并于治療前后檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中醫(yī)證候積分減分率制定療效標(biāo)準(zhǔn)。證候積分減分率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。顯效:治療后患者臨床癥狀體征消失或基本消失,心功能改善2級及以上,且證候積分減分率≥70%。有效:治療后患者臨床癥狀體征好轉(zhuǎn),心功能改善1級但不及2級,且30%≤證候積分減分率<70%。無效:治療后患者臨床癥狀體征無改善甚至加重,心功能改善不足1級或HF加重,且證候積分減分率<30%??傆行?顯效率+有效率。
2.1 兩組患者臨床療效比較 中藥組患者總有效率為86.49%,對照組為63.89%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]
2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后,兩組患者各項(xiàng)證候積分及總分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,中藥組證候積分各項(xiàng)評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。
表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)
2.3 兩組患者治療前后心肺功能指標(biāo)比較 見表3。治療后,兩組患者LVEF、SV、FEV1、PEF及FEV1/FVC均較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,中藥組各項(xiàng)指標(biāo)均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 兩組患者治療前后心肺功能指標(biāo)比較
2.4 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較 見表4。治療后,兩組患者CK-MB、LDH、BNP和cTnI水平均較治療前降低(P<0.05)。組間比較,中藥組各項(xiàng)生化指標(biāo)均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表4 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較
2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者治療過程中均未發(fā)生過敏、心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)。
COPD和HF二者病因復(fù)雜,臨床癥狀和體征有相似之處又各具特點(diǎn),COPD與HF互為影響,若針對單一疾病進(jìn)行治療則效果較差,需聯(lián)合治療以延緩COPD進(jìn)展[12-13]。研究表明,ACEI可改善HF患者臨床癥狀,降低住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究在依那普利基礎(chǔ)上聯(lián)合炙甘草湯加減治療COPD合并HF,提示中藥組臨床療效、心肺功能改善程度、血清生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組?;颊卟【皿w虛,為微寒所傷引發(fā)咳嗽,嗽則氣還于肺間則肺脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,使壅痞宣暢無能,是以咳逆短氣也;肺主氣司呼吸,若肺氣有余喘咳上氣,而邪乘于肺令肺脹,則肺管不利、氣道澀,是以氣上喘逆、鳴息不通也[15]。痰飲是肺脹的主要致病因素之一,痰瘀互阻、氣機(jī)失調(diào)是為肺脹發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)[16]?!夺t(yī)述》言:“心主脈,爪甲不華……則心力衰竭矣”,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為HF病位在心,與肺、脾、腎亦密切相關(guān),氣虛不足,則推動血行不利,血行瘀滯,日久發(fā)展為陽虛水停,如此反復(fù)使HF病情復(fù)雜纏綿[17]。故治療二者需以利水行氣、活血化瘀為基本原則。炙甘草湯由炙甘草、麥冬、人參、熟地、桂枝、北沙參、阿膠(烊化)、火麻仁、大棗、干姜組成,方中炙甘草可氣血雙補(bǔ),為復(fù)脈、調(diào)節(jié)心率之要藥;人參則大補(bǔ)元?dú)?,具有補(bǔ)益脾肺、生津安神之效,二者剛?cè)嵯酀?jì)、陰陽兩調(diào)共為君藥,可達(dá)補(bǔ)血養(yǎng)陰、通陽行血以治氣虛。麥冬有養(yǎng)陰生津、潤肺清心之效,與人參配伍可補(bǔ)益心氣,乃氣血雙補(bǔ)之品;熟地甘溫質(zhì)潤,具有補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓之效,為養(yǎng)血補(bǔ)虛要藥,對心血虛所致心悸、眩暈、怔忡等均有治療作用;北沙參味甘甜,為常用滋陰藥物,有養(yǎng)陰清肺、祛痰止咳之效,可治一切陰虛火炎、逆氣不降、清氣不升等癥;上述三組藥物共為臣藥,可達(dá)滋心陰養(yǎng)心血、清肺止咳之效。阿膠滋陰補(bǔ)血效果較佳,亦可潤肺止血;火麻仁具有補(bǔ)中益氣、潤腸通便之效,能治水腫、利小便、疏通血脈;大棗有養(yǎng)血安神、補(bǔ)中益氣之效,為治心失充養(yǎng)、心神無主之要藥,配炙甘草可益脾助化源、滋養(yǎng)營血;上述三組藥物共為佐藥達(dá)滋陰潤肺、益氣安神之效。桂枝味辛性溫,可溫通經(jīng)脈、助陽化氣,可治痰飲證、水腫、小便不利等癥;干姜可解表散寒、溫肺止咳,配大棗可補(bǔ)益脾胃,與桂枝同用為使藥滋而不膩,可解表散寒、通血脈,使心悸得寧。瘀滯、痰濁重者加用水蛭、膽南星可破瘀血、清熱化痰;胸痛明顯、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑者加用丹參、紅花可活血散瘀、鎮(zhèn)靜止痛;有心煩失眠、記憶力減退、出汗等癥狀者加用夜交藤、五味子、浮小麥可養(yǎng)心安神、益氣除熱止汗;惡寒怕冷、脈遲緩者加用麻黃、附子可發(fā)汗解表、增強(qiáng)心肌收縮力;心悸不寧、善驚易恐者加用珍珠母、朱砂可鎮(zhèn)驚安神、清心鎮(zhèn)驚;納呆腹脹、便溏者加用薏苡仁可健脾滲濕,除痹止瀉。以上諸藥配伍,共奏益氣滋陰、清肺止咳、消瘀理氣之效,兼具補(bǔ)而不滯、行氣導(dǎo)滯、理氣鎮(zhèn)痛等特點(diǎn),使氣陰并補(bǔ)、脈道通利,氣血得以濡養(yǎng)心肺。
CK-MB、LDH和cTnI是心肌損傷的重要標(biāo)志物,可有效反映心肌損傷程度[18]。BNP具有擴(kuò)張血管、抗醛固酮、利鈉、利尿等作用,當(dāng)心肌受損時,其合成和分泌增加,常用于心血管疾病的臨床檢測,可反映病情進(jìn)展和治療效果[19]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,炙甘草的有效成分黃酮對缺血心肌有保護(hù)作用[20];麥冬主要成分中的皂苷可減少血管緊張素Ⅱ的生成,阻止心肌進(jìn)一步肥厚或緊張;人參的主要成分人參皂苷不僅可增強(qiáng)抗氧化酶的活性,還可促進(jìn)微血管的形成和再生,從而達(dá)到保護(hù)心肌、促使心功能恢復(fù)的作用;熟地黃的化學(xué)成分梓醇可降低過氧亞硝酸鹽的形成,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)對心臟造成的損害,同時對早期血管內(nèi)皮損傷有保護(hù)作用[21]。本文中藥組患者CK-MB、LDH、BNP和cTnI水平均較對照組改善,說明聯(lián)合用藥可減輕COPD合并HF患者心肌損傷程度,有助于改善心功能。
綜上所述,炙甘草湯加減聯(lián)合依那普利治療COPD合并HF患者,臨床療效較好,可改善患者中醫(yī)證候和血清CK-MB、APN和cTnI水平,以及心肌損傷和肺功能。