宋林科，程 顥，張群青

(1.陜西省第四人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710043；2.西安交通大學(xué)附屬陜西省腫瘤醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710061；3.陜西省康復(fù)醫(yī)院影像科，陜西 西安 710065)

妊娠早期由于胎兒自身異常、子宮內(nèi)微環(huán)境異?；蛘吣赣H自身原因?qū)е曼S體功能缺陷等均可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，臨床表現(xiàn)為陰道流血、陣發(fā)性下腰痛或腹痛[1-3]。而隨著人工流產(chǎn)術(shù)、避孕藥等使用越來越頻繁，先兆流產(chǎn)發(fā)生的概率也呈升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響孕婦的生理及心理健康[4]，因此及早診斷出異常情況并進(jìn)行保胎干預(yù)不僅可以挽救一部分胎兒，還能夠降低先兆流產(chǎn)對(duì)孕婦身體造成的傷害。臨床上一般采用彩色多普勒超聲檢查或患者血清絨毛膜促性腺激素及雌二醇水平來對(duì)先兆流產(chǎn)進(jìn)行診斷，但準(zhǔn)確率較低[5]。激活素A、抑制素A及糖類抗原125(CA125)與妊娠早期卵巢微環(huán)境和卵泡質(zhì)量緊密相關(guān)，而彩色超聲指標(biāo)中黃體血流灌注指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)直接反映孕婦妊娠情況，且與孕酮水平密切相關(guān)[6]。因此，本研究分析彩色多普勒超聲聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)在先兆流產(chǎn)診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2020年4月收治的先兆流產(chǎn)患者110例為研究對(duì)象，將治療后繼續(xù)妊娠的患者納入繼續(xù)妊娠組(62例)，將已確診為先兆流產(chǎn)且后期發(fā)展為難免流產(chǎn)導(dǎo)致停止妊娠的患者納入妊娠失敗組(48例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7]確診為先兆流產(chǎn)；②單胎妊娠，孕周達(dá)到8周；③主要流產(chǎn)癥狀為血性白帶、陰道出血、下腹部酸脹不適等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙或衰竭；②合并宮頸機(jī)能不全、生殖器畸形、子宮肌瘤等婦科疾??；③復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；④接觸過放射性物質(zhì)或服用過激素類藥物。另選同期健康孕婦50例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查：由影像科同一專業(yè)醫(yī)生采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率5.5～7.5 MHz，扇擴(kuò)角度120°。在檢查前孕婦先排空膀胱，并對(duì)檢查部位消毒。將探頭緩慢置入陰道并與后穹隆緊密貼合，對(duì)孕婦子宮及附件進(jìn)行全方位掃描及觀測(cè)，記錄黃體大小、質(zhì)地、血流PI及RI。

1.2.2 血清激活素A、抑制素A、CA125檢測(cè)：抽取所有孕婦清晨肘靜脈血5 ml，離心后取血清部分分裝。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清激活素A和抑制素A。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CA125。

1.2.3 保胎方案：對(duì)確診為先兆流產(chǎn)的患者，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(批號(hào)：H44020674；規(guī)格：2000 IU/支)，1000 IU/次，1次/d；或口服地屈孕酮(批號(hào)：H20150345；規(guī)格：10 mg/片)，起始劑量為4片，隨后每8 h口服1片，直至癥狀消失。

2 結(jié) 果

2.1 三組孕婦一般資料比較 見表1。三組孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 三組孕婦一般資料比較

2.2 三組孕婦血清學(xué)指標(biāo)及彩色多普勒超聲指標(biāo)比較 見表2。繼續(xù)妊娠組和妊娠失敗組孕婦血清中激活素A、抑制素A水平低于對(duì)照組，CA125、黃體血流PI、黃體血流RI水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。繼續(xù)妊娠組孕婦血清中激活素A、抑制素A水平高于妊娠失敗組，CA125、黃體血流PI、黃體血流RI水平低于妊娠失敗組(均P<0.05)。

表2 三組孕婦血清學(xué)指標(biāo)及彩色多普勒超聲指標(biāo)比較

2.3 血清學(xué)及彩色多普勒超聲指標(biāo)單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷價(jià)值 見表3(圖1)。ROC曲線分析顯示，聯(lián)合檢測(cè)診斷先兆流產(chǎn)的AUC高于單項(xiàng)檢測(cè)(均P<0.05)。

表3 血清學(xué)及彩色多普勒超聲指標(biāo)單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷價(jià)值

2.4 血清學(xué)及彩色多普勒超聲指標(biāo)單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值 見表4(圖1)。ROC曲線分析顯示，聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的AUC高于單項(xiàng)檢測(cè)(均P<0.05)。

表4 血清學(xué)及彩色多普勒超聲指標(biāo)單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值

圖1 血清學(xué)及彩色多普勒超聲指標(biāo)單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)診斷先兆流產(chǎn)(左)及評(píng)估預(yù)后(右)ROC曲線

3 討 論

先兆流產(chǎn)是常見的早期妊娠并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)顯示其比例占已確認(rèn)妊娠人數(shù)的20%[8]。約一半病例是由染色體異常造成的，而另一半病例發(fā)病原因仍然未知[9]。其具體表現(xiàn)為婦女在妊娠早期出現(xiàn)陰道出血及腹痛，臨床檢查見宮頸閉合，隨后超聲掃描顯示胎兒心臟活動(dòng)。若在早期就能及時(shí)檢測(cè)到該疾病，大概有60%左右的患者可以繼續(xù)妊娠[10]。臨床上常用陰道彩色多普勒超聲來篩查患者，但由于先兆流產(chǎn)的患者會(huì)出現(xiàn)陰道出血，檢查時(shí)很難鑒別，且有可能加重患者癥狀，所以后期更多患者通過檢測(cè)與先兆流產(chǎn)相關(guān)的母體血清學(xué)指標(biāo)來進(jìn)行[11]。

抑制素A、激活素A在整個(gè)妊娠期間的主要來源是胎兒胎盤[12]。抑制素A對(duì)胎盤激素的產(chǎn)生有自分泌和旁分泌作用，且可以減少胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌人絨毛膜促性腺激素和孕酮[13]。激活素A在胎兒體外可促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲，有助于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠失敗組和繼續(xù)妊娠組的激活素A和抑制素A水平明顯低于對(duì)照組，與Pillai等[14]的研究結(jié)果相似。在正常妊娠的母體血清中，這兩項(xiàng)指標(biāo)濃度均較高，說明它們對(duì)先兆流產(chǎn)有較高的診斷價(jià)值。衍生腫瘤抗原分布在人類的體腔上皮細(xì)胞、生殖道黏膜細(xì)胞以及卵巢上皮細(xì)胞表面，CA125就是該抗原的一種重要標(biāo)志物，其含量在胎兒的絨毛膜、羊水和母體蛻膜中很高。本研究表明，孕早期存在先兆流產(chǎn)癥狀的孕婦的血清中的CA125會(huì)明顯高于對(duì)照組，與Xu等[15]研究結(jié)果相似。究其原因，由于蛻膜細(xì)胞破裂，滋養(yǎng)層細(xì)胞與蛻膜細(xì)胞剝離，引起CA125外漏，并且隨之進(jìn)入母體內(nèi)循環(huán)，最終導(dǎo)致母體血清CA125水平明顯升高[16]，可見CA125水平可以反映胎盤的健康狀態(tài)。因此，先兆流產(chǎn)患者血清中CA125的水平越高，其流產(chǎn)的概率就越大[17]。

妊娠黃體在孕婦的早期妊娠中占據(jù)著重要的位置，可以分泌孕酮等激素，而這些激素都是整個(gè)孕程必不可少的，對(duì)胚胎的健康發(fā)育十分重要。研究[18]發(fā)現(xiàn)，若懷孕早期經(jīng)過超聲檢查發(fā)現(xiàn)該患者卵黃囊平均直徑≥5 mm，其早期流產(chǎn)的概率則上升3倍。妊娠后孕婦的新陳代謝加快，全身各器官的血流速度也加快，這時(shí)血管阻力下降，可以通過觀察不同組織血管的血流特征來判斷胚胎的健康狀況。如果妊娠黃體功能有缺陷，則會(huì)引起黃體血流PI、RI水平異常，極大可能會(huì)引起先兆流產(chǎn)甚至胚胎死亡，因此可以通過彩色多普勒超聲檢測(cè)黃體血流PI、RI來判斷黃體功能情況，并評(píng)估有先兆流產(chǎn)癥狀的孕婦的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，妊娠失敗組孕婦黃體血流PI、RI明顯高于繼續(xù)妊娠組，與既往研究[19-20]結(jié)果相似，說明彩色多普勒超聲指標(biāo)黃體血流PI、RI水平在一定程度上可以反映先兆流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，激活素A、抑制素A、CA125、黃體血流PI、黃體血流RI單項(xiàng)診斷先兆流產(chǎn)的AUC均高于0.7，表明上述指標(biāo)均有一定的診斷價(jià)值，而5項(xiàng)聯(lián)合診斷先兆流產(chǎn)的AUC高于各單項(xiàng)指標(biāo)，提示先兆流產(chǎn)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)的診斷效能更高，可以有效降低漏診率和誤診率。此外，激活素A、抑制素A、CA125、黃體血流PI、黃體血流RI單項(xiàng)評(píng)估先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的AUC均高于0.7，表明上述指標(biāo)對(duì)先兆流產(chǎn)預(yù)后均有一定的評(píng)估價(jià)值，而5項(xiàng)聯(lián)合評(píng)估先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的AUC高于各單項(xiàng)指標(biāo)，提示采用多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后更準(zhǔn)確。

綜上所述，孕早期孕婦血清中激活素A、抑制素A降低，CA125、黃體血流PI、黃體血流RI升高，可為先兆流產(chǎn)的診斷及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)，且聯(lián)合檢測(cè)具有更高的效能。