趙國泉，王利洪，曾國利，周 莉

(四川省瀘州市人民醫(yī)院 a.骨關(guān)節(jié)外科；b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；c.神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

骨科手術(shù)是外科手術(shù)的重要部分，患者機(jī)體受到損傷后常伴隨著異常代謝狀態(tài)[1]。代謝水平的適度提高有利于傷口的恢復(fù)，是人體重要的自我保護(hù)機(jī)制之一。但高代謝狀態(tài)也會引發(fā)機(jī)體的負(fù)氮平衡現(xiàn)象，蛋白質(zhì)分解及丟失量上升，患者體重下降，機(jī)體出現(xiàn)病理性營養(yǎng)不良，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。白蛋白(Alb)是由肝臟合成的小分子球狀蛋白，是血漿中占比最多的蛋白質(zhì)。Alb是臨床監(jiān)測的常見指標(biāo)，不僅能反應(yīng)機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，還對肝臟功能有一定的指示作用。C反應(yīng)蛋白(CRP)是在臨床中廣泛應(yīng)用的炎癥及感染指標(biāo)。國內(nèi)外研究均顯示，CRP增加的幅度與早期感染嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[3～5]。目前多位學(xué)者對CRP、Alb比值的預(yù)測價值展開豐富研究，但對于骨科術(shù)后并發(fā)癥的研究尚未見報道。本研究旨在通過探討骨科患者術(shù)后并發(fā)癥與CRP、Alb比值的關(guān)系，為CRP/Alb對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1～12月我院收治的骨科手術(shù)患者555例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②符合相應(yīng)手術(shù)指征；③自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨囊腫或轉(zhuǎn)移性腫瘤；②保守治療患者；③圍術(shù)期死亡者。男315例，女240例，年齡18～65歲[(51.37±13.11)歲]。

1.2 方法術(shù)前收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級等一般資料。統(tǒng)計患者血常規(guī)、電解質(zhì)、CRP、凝血等檢驗資料。術(shù)后記錄患者是否存在感染性并發(fā)癥，包括細(xì)菌感染、真菌感染等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析；預(yù)測價值分析采用ROC曲線，曲線下面積(AUC)比較采用De-long檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組性別、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；并發(fā)癥組年齡、ASA分級及有基礎(chǔ)疾病者比例高于無并發(fā)癥組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期Alb、CRP水平及比值比較并發(fā)癥組Alb、Alb/CRP低于無并發(fā)癥組，CRP高于無并發(fā)癥組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Alb、CRP水平及比值比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析Alb/CRP是骨科患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析

2.4 Alb、CRP、Alb/CRP對骨科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值A(chǔ)lb/CRP對骨科術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測的AUC最大(P=0.042)，截斷值為564.13，見表4和圖1。

表4 Alb、CRP、Alb/CRP對骨科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值

圖1 Alb、CRP、Alb/CRP預(yù)測骨科術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

骨科患者創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，負(fù)氮平衡引起營養(yǎng)不良的同時進(jìn)一步導(dǎo)致免疫力下降，造成并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)和生活質(zhì)量。Alb是臨床監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，對血漿膠體滲透壓的維持具有重要作用，還與機(jī)體炎癥與感染狀態(tài)具有相關(guān)性。研究[6]顯示，血清Alb對脂肪酸、藥物代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸有不可替代的作用。正常狀態(tài)下Alb的半衰期為17天，當(dāng)患者病情惡化時，Alb分解代謝加強(qiáng)，因炎癥反應(yīng)受損的毛細(xì)血管通透性上升，血清Alb進(jìn)入組織間隙內(nèi)部，Alb半衰期縮短至8天左右。Patel等[7]對4190例重癥患者的Meta分析結(jié)果顯示，低Alb水平與患者的全因死亡率具有一定相關(guān)性。崔文佳等[8]對151例心力衰竭患者的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，血清Alb對射血分?jǐn)?shù)保留型和中間型患者具有保護(hù)作用，血清Alb濃度越低，預(yù)后越差。張長坤等[9]在2010～2014年對北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的226例肝癌患者進(jìn)行術(shù)前白蛋白、膽紅素分析，結(jié)果顯示白蛋白-膽紅素評分是影響患者術(shù)后肝衰竭的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥組術(shù)前Alb水平顯著低于無并發(fā)癥組，與既往研究相符。

CRP是由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，可強(qiáng)化部分表達(dá)CRP受體巨噬細(xì)胞的吞噬作用。相關(guān)研究[10]顯示，CRP與術(shù)后感染、并發(fā)癥發(fā)生具有顯著關(guān)聯(lián)。康林娜等[11]在原發(fā)性全膝關(guān)節(jié)置換患者的回顧研究中發(fā)現(xiàn)，CRP水平在35 mg/L對假體周圍感染的診斷效果最好，可作為術(shù)后感染的診斷依據(jù)。李毅等[12]對克羅恩病患者術(shù)后并發(fā)癥的研究顯示，血清CRP水平對術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥的發(fā)生具有預(yù)測價值。本研究中，骨科患者術(shù)后并發(fā)癥組血清CRP顯著高于無并發(fā)癥組，提示血清CRP水平可能與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示，年齡、ASA分級、基礎(chǔ)疾病等均可影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但并不是預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素?；颊唠S著年齡增加，機(jī)體免疫及代謝功能逐步下降，營養(yǎng)不良及基礎(chǔ)疾病的發(fā)生比例更高，而進(jìn)一步推動術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。也有部分學(xué)者指出，術(shù)后營養(yǎng)不良與精神狀態(tài)有直接關(guān)系。因此骨科患者術(shù)后護(hù)理除改善負(fù)氮平衡狀態(tài)外還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心理輔導(dǎo)建設(shè)，改善患者焦慮、抑郁等不良狀況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Alb、CRP分別從營養(yǎng)狀態(tài)、免疫系統(tǒng)兩個維度對患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行預(yù)測，臨床使用價值較為局限。Alb/CRP綜合患者自身營養(yǎng)狀況及炎癥水平兩個維度，對術(shù)后并發(fā)癥、重癥患者預(yù)后評價更為全面。吳海洋等[13]利用CRP、Alb對老年髖部骨折患者的短期預(yù)后進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)Alb/CRP是患者術(shù)后一年死亡的獨(dú)立危險因素，可作為預(yù)后不良的臨床預(yù)測指標(biāo)。曾文新等[14]研究結(jié)果顯示，Alb/CRP可作為主動脈夾層患者住院期間死亡的預(yù)測指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥組Alb、Alb/CRP低于無并發(fā)癥組，CRP高于無并發(fā)癥組。多因素回歸分析結(jié)果也證實，Alb/CRP是影響骨科患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，而血清Alb、CRP水平與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無顯著相關(guān)，說明Alb/CRP作為骨科患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效果優(yōu)于單項指標(biāo)檢測。ROC曲線分析結(jié)果顯示，Alb/CRP的曲線下面積為0.874，敏感度和特異度均優(yōu)于Alb、CRP，對骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測具有一定的價值。

綜上所述，Alb/CRP是骨科患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的獨(dú)立危險因素，可作為預(yù)測不良臨床的有效指標(biāo)。