周 玉，李天民，樊 燦，景紅萍，魏 天

(河南省南陽(yáng)市南石醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000)

血管性癡呆(VD)通常指由腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆[1]，由于腦血管病的病灶涉及顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，因而容易造成患者注意、記憶、語(yǔ)言以及執(zhí)行功能等高級(jí)認(rèn)知功能出現(xiàn)嚴(yán)重受損，該病在我國(guó)發(fā)生率僅次于阿爾茨海默氏病[2]。由于VD病情通常呈階梯型發(fā)展，因此及早發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療，對(duì)于其病情的延緩以及轉(zhuǎn)歸均有一定積極意義。目前根據(jù)相關(guān)研究[3]報(bào)道顯示，發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥鹽酸多奈哌齊和鈣離子拮抗藥尼莫地平對(duì) VD均有較好的治療作用，且安全性均高，目前大多研究均只證明該藥物對(duì)VD具有較好療效，并無(wú)相關(guān)報(bào)道提示該藥物對(duì)患者血清水平的影響作用。因此本研究除了對(duì)鹽酸多奈哌齊與尼莫地平在VD疾病中的治療效果進(jìn)行比較外，同時(shí)探討其對(duì)血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)及血管緊張素1-7(Ang1-7)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年6月至2020年6月收治的老年腦梗死后血管性癡呆患者225例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2002年制定《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案》[4]中關(guān)于VD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在腦卒中史，且腦卒中前無(wú)認(rèn)知功能障礙；③臨床資料相對(duì)完整；④家屬及患者本人均對(duì)本研究具有知情權(quán)且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受過(guò)其他藥物治療者；②存在神經(jīng)功能損害史或精神疾病史者；③顱腦部位合并患有其他器質(zhì)性疾病者；④由其他原因造成的認(rèn)知功能障礙者。將所選患者依據(jù)治療方法不同分為鹽酸多奈哌齊組115例和尼莫地平組110例。鹽酸多奈哌齊組男64例，女51例，年齡60～78歲 [(69.51±7.59)歲]；尼莫地平組男61例，女49例，年齡61～79歲 [(69.12±7.36)歲]。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法①藥物治療：兩組患者均給予抗血小板藥物、控制血壓和血糖藥物及其他汀類藥物等基礎(chǔ)藥物治療，鹽酸多奈哌齊組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸多奈哌齊片(陜西方舟制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20030582，規(guī)格5 mg/片)口服，5 mg/次，每天1次。尼莫地平組口服尼莫地平(山西亞寶藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20103791，規(guī)格20 mg/片)，1片/次，每日3次。兩組均連續(xù)服藥12周，并在治療過(guò)程中對(duì)患者血尿常規(guī)進(jìn)行檢查以適當(dāng)調(diào)整藥量。②檢測(cè)血清Lp-PLA2、BDNF和Ang1-7水平：分別于治療前及治療12周后，收集各組患者5 ml清晨靜脈空腹血，并加入枸櫞酸鈉抗凝，再將其放置于離心機(jī)，3000 r/min，10 min離心，最后取上清放于-70 ℃超低溫冰箱中保存待測(cè)，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，其中Lp-PLA2和Ang1-7 檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所公司，BDNF試劑盒購(gòu)自美國(guó)RD公司，具體操作均參考試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療前后認(rèn)知功能、癡呆程度和日常生活能力：其中認(rèn)知功能參考簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)[5]，該量表主要包括：語(yǔ)言能力、記憶力、視空間及運(yùn)用能力和定向例；癡呆程度參考臨床癡呆量表(CDR)[6]；日常生活能力參考日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[7]。②比較兩組患者臨床療效：根據(jù)中醫(yī)證候積分[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，若中醫(yī)證候積分較治療前下降大于50%為顯效；若評(píng)分下降在33%～50%為有效；若評(píng)分下降大于33%為無(wú)效，其中臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MMSE、CDR和ADL評(píng)分比較

治療前，兩組MMSE、CDR和ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MMSE評(píng)分高于治療前，CDR和ADL評(píng)分低于治療前，且鹽酸多奈哌齊組評(píng)分優(yōu)于尼莫地平組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后MMSE、CDR和ADL評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組臨床療效比較鹽酸多奈哌齊組臨床總有效率高于尼莫地平組(χ2=16.781，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.3 兩組治療前后血清Lp-PLA2、BDNF和Ang1-7水平比較治療前，兩組Lp-PLA2、BDNF和Ang1-7水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Lp-PLA2水平均下降，BDNF和Ang1-7水平均上升，且鹽酸多奈哌齊組改善情況均優(yōu)于尼莫地平組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清Lp-PLA2、BDNF和Ang1-7水平比較

3 討論

VD在臨床上多發(fā)生于老年群體中[9]，通常是指由腦血管相關(guān)病變引起的病變。一般認(rèn)為VD的發(fā)生可能與腦動(dòng)脈硬化有關(guān)[10]，由于患者腦動(dòng)脈發(fā)生硬化，造成腦部血流量下降，而腦部血流又會(huì)影響乙酰膽堿的表達(dá)，又因人的學(xué)習(xí)記憶功能與乙酰膽堿有關(guān)，因此當(dāng)患者發(fā)生VD時(shí)通常會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能發(fā)生障礙。故在臨床上將穩(wěn)定和提高腦組織的乙酰膽堿水平作為改善VD患者認(rèn)知功能的主要手段。

相關(guān)研究[11]報(bào)道顯示，認(rèn)為VD的發(fā)生，除了影響其神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的傳導(dǎo)外，同時(shí)還可能面臨血管內(nèi)皮功能異常和腦灌注缺損等異?，F(xiàn)象。Lp-PLA2主要由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等合成和分泌，其本質(zhì)為一種絲氨酸酯酶，其活性成分為組氨酸、天冬氨酸和絲氨酸等。Lp-PLA2在血漿中主要以與脂蛋白結(jié)合的形式存在，其能夠在機(jī)體腦組織發(fā)生缺血缺氧等情況時(shí)，水解低密度氧化型脂蛋白產(chǎn)生的溶血卵磷脂、游離脂肪酸等促炎物質(zhì)，并促使巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞變?yōu)榕菽?xì)胞聚集，造成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊及血栓形成[12]。BDNF作為腦卒中后大腦可塑性調(diào)控的重要信號(hào)分子，當(dāng)其水平升高時(shí)可促進(jìn)相關(guān)功能恢復(fù)，另外在一些研究中[13]，還以BDNF水平作為預(yù)測(cè)癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與認(rèn)知功能具有一定相關(guān)性，而Ang1-7又為RAS的重要效應(yīng)因子，可直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)NO釋放，使血管發(fā)生舒張，從而改善腦血流供應(yīng)[14]。

本研究納入225例老年腦梗死后血管性癡呆患者，對(duì)比鹽酸多奈哌齊比尼莫地平對(duì)其治療的效果，以及對(duì)血清Lp-PLA2、BDNF和Ang1-7水平的影響。其研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于治療前，CDR和ADL評(píng)分顯著低于治療前(P<0.05)，且它們?cè)邴}酸多奈哌齊組中的改善情況均優(yōu)于尼莫地平組(P<0.05)，說(shuō)明鹽酸多奈哌齊和尼莫地平均能改善VD患者認(rèn)知功能、癡呆程度以及日常生活能力，不過(guò)鹽酸多奈哌齊效果更優(yōu)。鹽酸多奈哌齊作為一種可逆性的乙酰膽堿抑制劑，能特異性的選擇并抑制乙酰膽堿的分解，有效增加乙酰膽堿在神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙的濃度[15]，并進(jìn)一步改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能。尼莫地平作為一種鈣拮抗劑，與脂質(zhì)具有高親和性，在血腦屏障內(nèi)較易通過(guò)，待其進(jìn)入腦組織后，不僅能有效解除腦血管痙攣、擴(kuò)張腦血管，同時(shí)還有利于改善患者腦灌注，并增加受損腦組織的血流量，對(duì)腦細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用。另外比較兩組療效，結(jié)果顯示，鹽酸多奈哌齊組臨床總有效顯著高于尼莫地平組(P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明鹽酸多奈哌齊比尼莫地平效果更好。另外對(duì)兩組治療前后血清相關(guān)因子水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療后，兩組患者Lp-PLA2水平均顯著低于治療前，而B(niǎo)DNF和Ang1-7水平均顯著高于治療前，且它們?cè)邴}酸多奈哌齊組中的改善情況均優(yōu)于尼莫地平組(P<0.05)，該結(jié)果說(shuō)明VD患者與血清Lp-PLA2、BDNF及Ang1-7水平具有一定的相關(guān)性，對(duì)VD患者采取鹽酸多奈哌齊組和尼莫地平治療，能夠改善它們?cè)诨颊唧w內(nèi)的水平。

綜上所述，對(duì)VD患者采取鹽酸多奈哌齊和尼莫地平治療，均能改善其認(rèn)知功能、癡呆程度以及日常生活能力，同時(shí)還能調(diào)節(jié)血清Lp-PLA2、BDNF及Ang1-7在患者體內(nèi)水平，不過(guò)兩者作用效果相比，鹽酸多奈哌齊效果更優(yōu)，在臨床上可推廣應(yīng)用。