任洋良，張 俊，李 陽，王 艇，蔡禮濤

(1.成都市金堂縣第一人民醫(yī)院·四川大學華西醫(yī)院金堂醫(yī)院骨科，四川 成都 610400；2.河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

肱骨近端骨折是臨床常見的關節(jié)內骨折，多發(fā)于60歲以上的女性[1]。近年來隨著生活習慣的改變及人口老齡化的發(fā)展，我國肱骨近端骨折的發(fā)病率呈上升趨勢。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折約占全身各處骨折的5%，而其中有15%～20%為復雜骨折[2]，特別是老年群體，受骨質疏松癥的困擾，極易發(fā)生粉碎性骨折。對于位移明顯的三、四部分骨折應盡快進行手術治療，以保障患者肩關節(jié)功能恢復。philos鋼板內固定術和半肩關節(jié)置換術是臨床常用的治療肱骨近端粉碎性骨折的有效手段[3，4]。而關于上述兩種術式對老年肱骨近端粉碎性骨折的療效比較，尚需要大量臨床資料支持。為探究更多肱骨近端粉碎性骨折患者的治療可能性，本研究回顧性分析了2016年7月至2020年9月到我院行philos鋼板內固定及半肩關節(jié)置換術患者的臨床資料，比較兩種術式的療效差異，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月至2020年9月到我院就診的老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料。從采用philos鋼板內固定治療的患者中隨機選取73例納入內固定組，從采用半肩關節(jié)置換治療的患者中隨機選取73例納入關節(jié)置換組。納入標準：①經(jīng)過臨床X射線片檢查確診為肱骨近端粉碎性骨折者；②年齡60～90歲；③符合Neer分型三、四部分骨折標準者[5]；④單側肱骨近端骨折者；⑤耐受半肩關節(jié)置換或philos鋼板內固定術，且臨床資料完整者。排除標準：①陳舊性骨折、開放性骨折或病理性骨折；②合并心、肝、腎等嚴重功能不全者；③合并血管神經(jīng)損傷或既往肩關節(jié)活動受限者；④合并嚴重多發(fā)傷者。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法內固定組全身麻醉，常規(guī)消毒，沿三角肌-胸大肌間隙入路，顯露肱骨近端骨折，清除血凝塊及嵌入軟組織，以骨科2-0(W6977)不可吸收縫線對大小結塊進行標記固定，進行骨折復位；復位滿意后選擇合適的philos鋼板，置于肱骨頭下0.8 cm，結節(jié)間溝后0.6 cm左右，C臂透視下，見骨折位置及鋼板位置良好，修補肩袖，固定鋼板，復位滿意后徹底止血，放置引流管，逐層縫合關閉傷口。

關節(jié)置換組全身麻醉，沿三角肌-胸大肌間隙入路，顯露肱骨近端骨折，清除血凝塊及嵌入軟組織，切斷肱二頭肌長頭腱，取出肱骨頭測量大小，以骨科2-0(W6977)縫線標記肱骨大小結節(jié)及肩袖，髓腔銼擴髓后置入假體試模，取出試模并清理干燥髓腔，充填骨水泥，待其凝固后修復重建肱骨大小結節(jié)及肩袖，并于肱骨大小結節(jié)間隙處予以植骨(自體骨或同種異體骨)，并C臂透視下確認假體置入位置滿意后，沖洗并徹底止血，放置引流管，逐層縫合關閉傷口。術后康復訓練：①術后1～2 d，主要以握拳和松拳鍛煉為主；②術后3～4 d，患者在醫(yī)護人員的指導下最大限度的進行上肢肘關節(jié)主動及被動伸屈運動；③術后5～7 d，健側肢體協(xié)助進行肘關節(jié)伸屈運動，并增加仰臥時肩關節(jié)外旋、內收活動；④術后8～14 d，增加上肢擺動訓練；⑤術后3～6周，以患肢的主動活動鍛煉為主，逐漸進行三角肌功能鍛煉；⑥術后12周及以上，以抗阻訓練為主，鼓勵患者盡早使用術肢進行日常活動，但叮囑其防止劇烈活動、提拉重物等。

1.3 評估標準①疼痛評估：采用視覺模擬評分(VAS)[6]評估患者術后疼痛情況。根據(jù)患者的疼痛狀態(tài)，以0～10分進行計分，0分為“無痛”，10分“為”難以忍受的劇痛。疼痛程度評價標準：總分≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②肩關節(jié)活動度評估：于術后3個月或6個月時，分別測量兩組患者體測肩關節(jié)前屈度、肩關節(jié)內旋度及外旋度，以評估肩關節(jié)活動恢復情況。③肩關節(jié)功能評估：采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分[7]評價患者術后肩關節(jié)功能恢復狀況。包括疼痛，日常生活能力(ADL)，關節(jié)活動度(ROM)及肌力(MMT)共4個方面；疼痛分為無痛，輕、中度及重度疼痛，共15分；ADL包括日常生活及手的位置，共20分；ROM包括前屈、外展、外旋及內旋4部分，共40分；MMT包括0～Ⅴ級肌力評價，共25分；Constant-Murley總分100分，分值越高表示患者的肩關節(jié)功能恢復狀態(tài)越好。

1.4 觀察指標比較兩組患者圍術期指標(手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間)；對兩組患者進行隨訪，比較其術后3個月及6個月時的疼痛情況(VAS評分)、肩關節(jié)活動度及肩功能恢復狀況(Constant-Murley肩關節(jié)功能評分)；術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間同一時間比較行獨立樣本t檢驗，組內術后3個月及術后6個月時比較行配對t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較關節(jié)置換組的手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均明顯少于內固定組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組疼痛狀態(tài)比較術后6個月時，兩組患者的疼痛情況較術后3個月時明顯改善，且關節(jié)置換組術后3個月及6個月時的VAS評分均明顯低于內固定組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛狀態(tài)比較

2.3 兩組肩關節(jié)活動度比較術后6個月時，兩組患者的肩關節(jié)前屈度、外旋度及內旋度較術后3個月時明顯提高，且關節(jié)置換組術后3個月及6個月時的上述指標均顯著高于內固定組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肩關節(jié)活動度比較 (°)

2.4 兩組肩關節(jié)功能評分比較術后6個月時，兩組患者的肩關節(jié)Constant-Murley評分較術后3個月時明顯提高，關節(jié)置換組患者術后3個月Constant-Murley總分高于內固定組(P<0.05)，術后6個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表5。

表5 兩組肩關節(jié)功能評分比較 (分)

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.6 典型病例患者，女，78歲，右側肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨頭脫位，重度骨質疏松癥。治療前及治療后的相關情況，見圖1。

圖1 右側肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨頭脫位患者治療前后狀況 a：右肱骨近端粉碎性骨折伴脫位(Neer四部分骨折)；b：術中取出脫位的肱骨頭；c：術中測試假體高度；d：半肩關節(jié)置換術后檢查；e：術后3個月后復檢。

3 討論

肱骨近端骨折與股骨頸骨折、橈骨遠端骨折并稱為老年性三大常見骨折[8]。多數(shù)肱骨近端骨折可通過閉合復位取得理想療效，但對于具有明顯的粉碎性、移位性骨折患者，保守治療效果不佳，應及時采取手術干預。切開復位內固定術及人工半肩關節(jié)置換術是臨床治療老年肱骨近端粉碎性骨折的有效手段，但關于術式的選擇，暫無明確的“金標準”。有學者指出，鋼板內固定治療會增加老年患者，特別是合并骨質疏松癥患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，半肩關節(jié)置換術是此類群體的最佳選擇[9]。半肩關節(jié)置換術在肩功能恢復方面并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，反而具有較高的再手術率[10]。故為探究上述兩種術式對老年肱骨近端粉碎性骨折患者的應用效果，本研究回顧性分析了于我院接受治療的肱骨近端三、四部分骨折患者的臨床資料。

本研究顯示，關節(jié)置換組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及術后3個月及6個月時的VAS評分明顯低于內固定組。說明與philos鋼板內固定治療相比半肩關節(jié)置換術具有創(chuàng)傷小，疼痛少，術后恢復快的優(yōu)勢，這與單記春等[11]研究結論相符。philos鋼板內固定治療在術中不僅需對患者肱骨頭近端血供及腋神經(jīng)進行分離和保護，還要對骨折斷端進行復位固定，修復肩袖，而老年患者骨質較為疏松，粉碎性程度較重，從而增加了內固定的難度；術中置入螺釘時，還需不斷利用C臂進行位置確認，以防螺釘過長而穿出關節(jié)面，故內固定組手術時間較長。而半肩關節(jié)置術術中軟組織剝離較少，對患者的肩袖及周圍組織的損傷較小，疼痛較小且肩關節(jié)恢復較快[12]。同時，半肩關節(jié)置換術利用假體及骨水泥對骨髓腔進行快速封閉填充，可降低髓腔內出血。

本研究發(fā)現(xiàn)關節(jié)置換組患者術后3個月及6個月時的肩關節(jié)活動度明顯高于內固定組，其術后3個月時的Constant-Murley評分明顯高于內固定組。這可能與兩組患者的術后疼痛狀態(tài)相關。philos鋼板內固定雖具有抗拔出性高，肩峰撞擊率低等優(yōu)勢，但其對肩關節(jié)周圍軟組織損傷大，影響關節(jié)活動度的改善[13]?；颊叩膫€體差異、骨折類型、術者的操作水平等均可影響肩關節(jié)功能恢復[14]。內固定組患者因術后早期肩關節(jié)的疼痛無法進行有效鍛煉，導致關節(jié)功能恢復效果欠佳。值得注意的是，內固定組的三部分骨折在術后3個月時的肩關節(jié)功能恢復情況明顯優(yōu)于關節(jié)置換組，而兩組四部分骨折患者在此方面差異并不明顯。

philos鋼板內固定治療雖可最大程度保留患者肩部骨量，但其術后螺釘穿出、肱骨頭壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[15]。本研究顯示，內固定組的并發(fā)癥發(fā)生率雖高于關節(jié)置換組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種術式雖各有利弊但總體安全性良好。朱廣偉等[16]指出，老年人，尤其是伴有骨質疏松者，切開復位的治療方式不僅易增加肩關節(jié)周圍軟組織損傷，還會影響肱骨頭供血，半關節(jié)置換術可有效降低后期肱骨頭壞死的并發(fā)率。

綜上所述，philos鋼板內固定術及半關節(jié)置換術在治療老年肱骨近端粉碎性骨折方面各有優(yōu)劣。半關節(jié)置換術的手術時間、術中出血量、術后引流量及患者住院時間明顯優(yōu)于philos鋼板內固定術。