楊喜平，卿 松，葉鳳明，伍超芳，胡雪蓮，王 琴

(四川省資陽市人民醫(yī)院 a.護(hù)理部，b.行政辦公室，c.康復(fù)疼痛科，d.神經(jīng)疾病科，四川 資陽 641301)

隨著社會(huì)的進(jìn)步及患者對(duì)健康需求的不斷提高，發(fā)展適合各類患者的延續(xù)護(hù)理方案，有助于滿足其多樣化、多層次的健康需求，延續(xù)護(hù)理必將成為醫(yī)院工作的重要組成部分，而隨著社會(huì)大眾對(duì)健康期望值的進(jìn)一步提升，對(duì)延續(xù)護(hù)理的要求也會(huì)隨之提高，2019年2月國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作的通知》[1]，要求借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，為出院患者實(shí)施更完善多樣化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，我院于2019開始探索“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，滿足了出院患者個(gè)性化護(hù)理服務(wù)需求，取得了一定成效，現(xiàn)將方法報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選擇2018年9月1日至2019年8月31日資陽市人民醫(yī)院的失能老年人、康復(fù)期和終末期等行動(dòng)不便的慢病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲的老年患者；②意識(shí)清醒；③資陽市市區(qū)居民；④知情同意并自愿參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病、認(rèn)知障礙、癡呆等患者；②由于各種因素不能完成研究任務(wù)者。按照配對(duì)原則對(duì)干預(yù)組50例患者進(jìn)行配對(duì)，對(duì)照組來自該院同期住院的≥60歲的慢病患者，并與病例組按1∶1配對(duì)，配對(duì)條件為：性別相同、年齡相近(±3歲，但均≥60歲)，合并疾病相似。

1.2 方法給予常規(guī)的出院健康教育和出院后一周內(nèi)電話隨訪干預(yù)內(nèi)容。干預(yù)組實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理等服務(wù)，內(nèi)容如下：①成立院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組確立職責(zé)：成立“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組明確職責(zé)。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委備案后發(fā)函同意此項(xiàng)工作開展，并經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核通過。②加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，構(gòu)建延續(xù)護(hù)理專科隊(duì)伍：近年來我院外派?？谱o(hù)士培訓(xùn)共90名，累計(jì)占比27.99%。專業(yè)涉及靜脈治療，腫瘤護(hù)理、血液凈化、重癥護(hù)理，急診護(hù)理、手術(shù)室?？?、傷口/造口、糖尿病護(hù)理等19個(gè)專業(yè)，為護(hù)理門診及居家護(hù)理延續(xù)業(yè)務(wù)的開展提供了堅(jiān)實(shí)的專業(yè)人才保障。③確立居家護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)：規(guī)范我院“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)提供主體人員標(biāo)準(zhǔn)：初級(jí)(護(hù)師)及以上的專科護(hù)士；臨床主管護(hù)師及以上；符合以上條件之一同時(shí)兼具專業(yè)技能熟練、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力強(qiáng)、有奉獻(xiàn)精神、并主動(dòng)申請(qǐng)進(jìn)入延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的臨床護(hù)理人員。全院共選拔54名符合要求的護(hù)理人員組建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。④健全“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)工作流程：進(jìn)一步完善工作制度和職責(zé)，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)表、服務(wù)告知書、實(shí)施及評(píng)價(jià)表、健康檔案、服務(wù)流程圖、緊急情況下人力資源調(diào)撥制度、?？谱o(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)服務(wù)流程，各級(jí)人員職責(zé)等。⑤確立居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目：根據(jù)資陽地區(qū)特色，確立我院“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)對(duì)象為出院后市區(qū)內(nèi)需繼續(xù)提供居家護(hù)理的高齡、失能老年人、康復(fù)期和終末期等行動(dòng)不便的人群，服務(wù)項(xiàng)目為：傷口/造口(傷口換藥、造口指導(dǎo)、壓瘡治療)；PICC(導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥處理、健康指導(dǎo))；康復(fù)管理(功能訓(xùn)練、康復(fù)治療、健康指導(dǎo))；慢病管理(糖尿病管理、腎病管理等)。⑥建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理護(hù)理平臺(tái)：在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)門診建設(shè)的基礎(chǔ)上，增設(shè)延續(xù)護(hù)理服務(wù)版塊，分設(shè)醫(yī)院端口和患者端口、護(hù)士端口，醫(yī)院的護(hù)理人員上線網(wǎng)絡(luò)門診，開展線上申請(qǐng)，線下延續(xù)護(hù)理服務(wù)，線上解答患者的服務(wù)咨詢，線下開展院外上門居家護(hù)理服務(wù)。⑦規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)行為：我院住院患者出院時(shí)自動(dòng)提出延續(xù)護(hù)理申請(qǐng)，對(duì)其疾病情況、健康服務(wù)需求情況進(jìn)行評(píng)估后派出具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的的護(hù)士提供相關(guān)服務(wù)，并規(guī)范其服務(wù)行為。⑧收集完善資料為爭(zhēng)取醫(yī)保報(bào)銷做準(zhǔn)備：探索“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的價(jià)格和支付機(jī)制。為申報(bào)服務(wù)價(jià)格做好市場(chǎng)調(diào)研，做好人財(cái)物成本核算。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察因相同疾病再住院率、患者滿意度、患者服藥依從性。①再住院率：指患者再次住院的主診斷與第一次相同。②患者滿意度：采用2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委第三方問查問卷(出院患者滿意率調(diào)查表)進(jìn)行調(diào)查。③服藥依從性：采用8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)[2]調(diào)查老年人的用藥依從性。該量表共包括8個(gè)條目，條目1～4和6～7回答“是”計(jì)0分，回答“否”計(jì)1分；條目5為反向計(jì)分，即回答“否”計(jì)0分，回答“是”計(jì)1分；條目8按“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”，分別計(jì)分別計(jì)1、0.75、0.5、0.25和0分。各條目得分之和為總分，總分為0～8分，評(píng)分<6分提示患者依從性低，評(píng)分6～8分為依從性中等，評(píng)分=8分為依從性高?？偡衷礁弑硎净颊叻幰缽男栽礁?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料調(diào)本研究干預(yù)組50例，其中男27例(占 54%)，女 23例(占 46.0%)；年齡 (77.12±9.83)歲；初中及以下文化程度占比91.2%，初中以上文化程度占比8.8%；同期對(duì)照組50例，其中男31例(占62.0%)，女 19例(占38.0%)；年齡(76.66±8.80)歲；小學(xué)文化程度占比90.0%，初中以上文化程度占比10.0%。兩組性別、年齡、文化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者出院后再次入院次數(shù)比較干預(yù)組實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，每年再次入院次數(shù)(0.72±1.20)次，低于對(duì)照組(2.16±2.78)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.239，P<0.05)。

2.3 兩組患者干預(yù)前后滿意率比較干預(yù)組患者采取“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理干預(yù)后滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.471，P=0.044)，見表1。

表1 兩組患者滿意率比較 [n(%)]

2.4 兩組患者服藥依從性比較實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，MMAS-8量表得分干預(yù)組患者(6.20±0.95)分，對(duì)照組患者(4.00±1.63)分，干預(yù)組服藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.338，P>0.05)。

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式降低了患者因相同疾病的再住院率，節(jié)約醫(yī)療資源延續(xù)護(hù)理最早的研究開始于1947年賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院一項(xiàng)為提早出院的患者提供出院后到家庭和社區(qū)隨訪[2～5]，近年來，國(guó)外發(fā)展了多種延續(xù)護(hù)理模式，如護(hù)理轉(zhuǎn)移干預(yù)模式、老年人安全轉(zhuǎn)移優(yōu)化效果模式、重新設(shè)計(jì)的出院模式、老年人評(píng)估與護(hù)理資源模式[6～8]等。自2007年起，我國(guó)內(nèi)地護(hù)理學(xué)者也開始將延續(xù)護(hù)理模式運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中。近年來，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院嘗試成立延續(xù)護(hù)理中心，對(duì)高血壓病、糖尿病[9，10]等慢性病患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理并初見成效。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)糖尿病患者“醫(yī)院一社區(qū)-家庭”[11]三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)。國(guó)內(nèi)拓展延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，主要包括用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)等內(nèi)容，患者對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)實(shí)施的期望的方式主要包括入戶服務(wù)、門診服務(wù)、電話指導(dǎo)[12～16]。我院于2019年開展的延續(xù)護(hù)理服務(wù)主要是上門居家護(hù)理服務(wù)，2019年1月截止2020年12月為50例出院患者建立健康檔案，涉及的病種主要有腦梗死、腦出血后遺癥、慢性腎功能衰竭、冠心病等，累計(jì)提供居家護(hù)理107人次，其中上門更換尿管55次，更換胃管36次，壓瘡護(hù)理8次，腹膜透析8次，上門護(hù)理的同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血壓，監(jiān)測(cè)口服藥服用情況，兼做康復(fù)訓(xùn)練等。經(jīng)過一年的干預(yù)，干預(yù)組因相同疾病再住院率明顯下降(P<0.05)，由此可見，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式能減低醫(yī)療成本，減少再住院率，節(jié)約醫(yī)療資源，有效降低醫(yī)療開支，故該項(xiàng)目具有重要的經(jīng)濟(jì)意義和應(yīng)用價(jià)值。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式為患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，提高了滿意率居家服務(wù)是研究對(duì)象首選的延續(xù)服務(wù)方式，患者可以獲得足不出戶方便的專業(yè)護(hù)理服務(wù)和一對(duì)一的護(hù)理指導(dǎo)，護(hù)士也就能及時(shí)提供有針對(duì)性的服務(wù)。對(duì)于高齡、失能老年人、康復(fù)期和終末期等行動(dòng)不便的人群來講，患者家庭將動(dòng)用一個(gè)家庭的人財(cái)物資源來幫助其到醫(yī)院換尿管、胃管或壓瘡護(hù)理、做健康體檢等。而居家護(hù)理則為患者提供了一對(duì)一足不出戶的專業(yè)護(hù)理，更好地服務(wù)了當(dāng)?shù)孛癖姟Ｓ行岣叱鲈夯颊呱钯|(zhì)量，在護(hù)士和患者乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者健康，極大提高了患者及家屬的滿意率，提供的107次上門居家護(hù)理服務(wù)患者及家屬滿意率94.0%，并收到患者和家屬的好評(píng)。無投訴無不良事件發(fā)生。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式提高了出院患者服藥依從性提供的居家護(hù)理人群平均年齡 (77.12±9.83)歲，主要病種為腦梗塞、腦出血后遺癥、腎功能衰竭，75%的照料者為配偶，雙方均為高齡老人，對(duì)口服藥的服用次數(shù)和時(shí)間經(jīng)常遺忘，出現(xiàn)漏服、多服、未按時(shí)間服藥等情況，而降壓藥、降糖藥、抗凝等藥物的服用與疾病的治療效果息息相關(guān)，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式護(hù)理人員定期上門服務(wù)，平均1次/月，用Morisky服藥依從性量表及時(shí)調(diào)查，針對(duì)性干預(yù)，有效提高了患者的服藥依從性。

3.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式使居家護(hù)理工作更加高效便捷按照國(guó)家進(jìn)一步推薦““互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的要求，我院于2019年開始與信息公司合作，開發(fā)《“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)》護(hù)理平臺(tái)，設(shè)計(jì)有醫(yī)院管理端、患者端、護(hù)理人員端口，醫(yī)院管理端包含護(hù)理管理、簽約管理、監(jiān)控中心、隨訪管理、質(zhì)量管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能。護(hù)理人員端口包含任務(wù)分配、護(hù)理評(píng)估、檔案列表、護(hù)理計(jì)劃、隨訪記錄、服務(wù)評(píng)價(jià)、服務(wù)投訴、統(tǒng)計(jì)分析與設(shè)置等功能，患者端口包含護(hù)理申請(qǐng)、護(hù)理評(píng)估、檔案列表、護(hù)理計(jì)劃、服務(wù)評(píng)價(jià)、服務(wù)投訴、設(shè)置等功能。信息系統(tǒng)[17～21]能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供系統(tǒng)的專業(yè)評(píng)估量表和知識(shí)庫(kù)，并能夠智能地進(jìn)行分析各類評(píng)估數(shù)據(jù)，并實(shí)時(shí)對(duì)高危病人進(jìn)行預(yù)警，降低患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。出院需延續(xù)護(hù)理的市區(qū)內(nèi)患者在手機(jī)終端APP上提出申請(qǐng)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估后提供服務(wù)。護(hù)理平臺(tái)的建設(shè)和推進(jìn)，使延續(xù)護(hù)理服務(wù)更加高效便捷。

3.5 不足之處因我院是一所三級(jí)綜合醫(yī)院，住院患者的治療護(hù)理任務(wù)重，護(hù)理人力資源緊張，所有上門居家護(hù)理服務(wù)均利用其休息時(shí)間，且交通為自行解決，上門1次平均服務(wù)時(shí)限為1小時(shí)，醫(yī)院給予一定補(bǔ)助，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保并無居家護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目，所以僅收取患者的材料費(fèi)，故未體現(xiàn)護(hù)理人員的專業(yè)價(jià)值。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)加入較少，希望未來醫(yī)護(hù)一體化為特殊患者提供高質(zhì)量服務(wù)。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)護(hù)士介入居家護(hù)理較少，希望未來能醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體聯(lián)合推進(jìn)延續(xù)護(hù)理工作。畢東軍等研究的臺(tái)州模式即構(gòu)建的區(qū)域網(wǎng)格化三級(jí)聯(lián)動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)模式[22]值得推廣，但需政府的支持和投入。

綜上，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式將延續(xù)護(hù)理干預(yù)與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)有效結(jié)合，可創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理模式，節(jié)約醫(yī)療資源，提升患者滿意率，提高服藥依從性，服務(wù)更高效便捷。實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，符合國(guó)家衛(wèi)生部“以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的要求，使患者得到個(gè)性化的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理的職能得到外延和擴(kuò)展，是未來的發(fā)展趨勢(shì)，因此在臨床上必然會(huì)被廣泛地關(guān)注和推廣使用。