熊江波，杜 軍，向 斌，張維波，劉 盛

(重慶市黔江中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 409700)

急性腦出血是最嚴(yán)重的腦血管疾病之一，該病起病急，病情程度嚴(yán)重，具有較高的致殘率及死亡率，嚴(yán)重威脅患者生命安全。據(jù)部分資料報(bào)道[1]，所有腦血管病變中約有15%為腦出血，且目前臨床尚無(wú)有效的治療措施，大多患者預(yù)后情況不理想。關(guān)于腦出血的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多認(rèn)為與血腦屏障功能紊亂有關(guān)[2]。骨橋蛋白(ostepontin，OPN)是一種分泌型糖基化蛋白，參與腦出血的病理過(guò)程；S-100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，可促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)增殖、神經(jīng)元分化及鈣化；MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloprotein；MMP)中的一種蛋白水解酶，可破壞血腦屏障及腦微血管結(jié)構(gòu)，加重組織損傷。既往研究資料表明，急性腦出血患者中OPN、S-100β蛋白及MMP-9蛋白水平表達(dá)異常會(huì)加重腦出血程度，與患者預(yù)后有顯著相關(guān)性[3]。為給臨床診治急性腦出血提供理論指導(dǎo)，提高對(duì)急性腦出血的認(rèn)識(shí)，本文探討OPN、S-100β蛋白及MMP-9水平變化與急性腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2016年3月至2017年3月收治的急性腦出血患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有頭部MRI等影像資料完整，頭部MRI提示局部出現(xiàn)團(tuán)塊狀異常信號(hào)；②預(yù)測(cè)生存期在6個(gè)月以上者；③齡45～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤卒中及合并其他惡性腫瘤、器官衰竭者；②合并外傷性顱腦損傷史、腦血管先天畸形者致血管破裂者；③肝腎功能疾病致腦出血者。本研究最終納入32例急性腦出血患者(經(jīng)CT及MRI檢查確診)為觀察組。同時(shí)選取在本院進(jìn)行健康體檢人員34例為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整無(wú)缺失者；②未合并惡性腫瘤、器官衰竭等嚴(yán)重疾病者；排除近期服用過(guò)影響免疫功能藥物者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均于次日清晨空腹抽取靜脈血6 ml送檢，分離血清，OPN、S-100β蛋白、MMP-9標(biāo)本放置在-8 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定上述三項(xiàng)指標(biāo)。OPN試劑盒由武漢云克隆科技股份有限公司提供；S-100β蛋白試劑盒由上海哈靈生物科技公司提供提供；MMP-9試劑盒由上海信裕生物工程有限公司提供。OPN、S-100β蛋白、MMP-9檢測(cè)步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組血清中OPN、S-100β蛋白及MMP-9水平情況。OPN正常參考值范圍：<30 ng/ml；S-100β蛋白正常參考值范圍：<0.5 ng/ml；MMP-9正常參考值范圍：40.5～55.6 ng/ml。②通過(guò)美國(guó)國(guó)立研究院制定的卒中量表(National institute of health stroke scale；NIHSS)[4]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，0～42分，分值越低神經(jīng)功能受損程度輕。NIHSS評(píng)分<6分則表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好。③對(duì)急性腦出血患者進(jìn)行為期2年的隨訪，截止至2019年3月，整理預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響急性腦出血患者預(yù)后的因素采用Logistic回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組OPN、S-100β蛋白及MMP-9水平比較

觀察組OPN、S-100β蛋白及MMP-9水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組OPN、S-100β蛋白及MMP-9水平比較 (ng/ml)

2.2 不同NIHSS評(píng)分的急性腦出血患者OPN、S-100β蛋白、MMP-9水平比較NIHSS評(píng)分≥6分的急性腦出血患者OPN、S-100β蛋白、MMP-9水平均明顯高于NIHSS評(píng)分<6分患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同NIHSS評(píng)分的急性腦出血患者OPN、S-100β蛋白、MMP-9水平比較 (ng/ml)

2.3 不同臨床特征的急性腦出血患者預(yù)后情況不同OPN、S-100β蛋白及MMP-9水平、NIHSS評(píng)分的急性腦出血患者2年預(yù)后生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同臨床特征的急性腦出血患者2年預(yù)后情況 (n)

2.4 急性腦出血患者預(yù)后的影響因素分析OPN≥30 ng/ml、S-100β蛋白≥0.5ng/ml、MMP-9<40.5ng/ml或>55.6ng/ml、NIHSS評(píng)分≥6分為影響急性腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 急性腦出血患者預(yù)后的影響因素分析

2.5 不同OPN、S-100β蛋白、MMP-9水平的急性腦出血患者生存函數(shù)分析OPN<30 ng/ml、≥30 ng/ml的中位生存期分別為33.38月、22.06月；S-100β<0.5 ng/ml、≥0.5 ng/ml中位生存期分別32.33月、22.06月，MMP-9 40.5～55.6 ng/ml、<40.5 ng/ml或>55.6 ng/ml的中位生存期分別為31.24月、21.87月。生存分析顯示OPN<30 ng/ml、S-100β<0.5 ng/ml、MMP-9為40.5～55.6 ng/ml的患者生存期較長(zhǎng)，Keplan-meier生存曲線明顯不同(P<0.05)。見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

圖1 S-100β蛋白水平<0.5ng/ml與≥0.5ng/ml生存期比較

圖2 OPN水平<30 ng/ml與≥30 ng/ml生存期比較

圖3 MMP-9水平40.5～55.6 ng/ml、<40.5 ng/ml或>55.6 ng/ml生存期比較

3 討論

急性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的腦血管意外類型，死亡率極高。由于該病常合并小動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)靜脈血栓等疾病，易導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦組織損傷，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂[5～7]。臨床尚缺乏高效的評(píng)估急性腦出血患者預(yù)后的標(biāo)志性生化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：觀察組OPN、S-100β蛋白及MMP-9水平均顯著高于對(duì)照組，這一研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]?？梢?jiàn)急性腦出血患者上述蛋白水平均高于未發(fā)生腦出血者，有效證明了急性腦出血的發(fā)生與大量蛋白的釋放有關(guān)。

目前關(guān)于血清蛋白與腦血管疾病神經(jīng)功能損傷的機(jī)制研究尚未明確，但有不少研究指出，血清蛋白的升高會(huì)加重腦血管疾病患者的神經(jīng)損傷[9～13]。本研究中，NIHSS評(píng)分≥6分的急性腦出血患者OPN、S-100β蛋白、MMP-9水平均明顯高于NIHSS評(píng)分<6分的急性腦出血患者，表明上述指標(biāo)與急性腦出血患者神經(jīng)功能有著密切聯(lián)系，可在一定程度上反應(yīng)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度。生存分析顯示OPN水平<30 ng/ml、S-100β蛋白<0.5 ng/ml、MMP-9水平為40.5～55.6 ng/ml的患者中位生存期較長(zhǎng)，提示OPN、S-100β、MMP-9水平與急性腦出血患者預(yù)后有著密切聯(lián)系，上述指標(biāo)水平較低者預(yù)后更佳。

研究顯示OPN≥30ng/ml、S-100β蛋白≥0.56 ng/ml、MMP-9<40.5 ng/ml或>55.6 ng/ml、NIHSS評(píng)分≥6分為影響患者預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Royer等[14]學(xué)者報(bào)道結(jié)果相似?？梢?jiàn)OPN、S-100β蛋白、MMP-9水平與急性腦出血患者神經(jīng)功能、預(yù)后相關(guān)，臨床可通過(guò)控制患者血清內(nèi)OPN、S-100β蛋白、MMP-9水平，以改善神經(jīng)功能，促進(jìn)其預(yù)后。分析其原因：OPN蛋白是一種在人體內(nèi)分布廣泛的多功能蛋白，有研究表明，該蛋白參與了組織修復(fù)及發(fā)生炎癥的過(guò)程，出現(xiàn)腦損傷后，其在炎癥與重構(gòu)組織中水平會(huì)增高[15，16]。S-100β蛋白為酸性小分子鈣結(jié)合蛋白質(zhì)，主要分布于中樞神經(jīng)肌周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞中。若大腦血管破裂，細(xì)胞機(jī)械性懷死會(huì)破壞血腦屏障，導(dǎo)致S-100β蛋白大量釋放至血液中，S-100β蛋白水平的變化可敏感的表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，其可作為腦損傷的生化標(biāo)志物[17]。MMP-9是一種參與降解全身組織細(xì)胞外機(jī)制的蛋白質(zhì)，參與腦出血后血腦屏障破壞、炎癥及繼發(fā)腦損傷等病理過(guò)程，可分解內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接，導(dǎo)致毛細(xì)血管基膜破裂而加速血腦屏障的滲透性，加速水分?jǐn)U散釋放炎性因子，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死[18，19]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[20]，腦血管疾病會(huì)引起MMP-9水平的顯著升高，可見(jiàn)OPN、S-100β蛋白、MMP-9水平的增高會(huì)加重患者神經(jīng)功能損傷，上述指標(biāo)水平的升高均可反映腦組織損傷及受損程度。

綜上所述，OPN≥30 ng/ml、S-100β≥0.5 ng/ml、MMP-9<40.5 ng/ml或>55.6 ng/ml會(huì)影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度，不利于患者預(yù)后。上述指標(biāo)與患者神經(jīng)功能與預(yù)后有著密切聯(lián)系，臨床可加強(qiáng)三者聯(lián)合檢測(cè)以評(píng)估患者預(yù)后。