朱習(xí)影 劉蕾 張如旭

轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病 （ATTR-PN）系TTR基因變異致周圍神經(jīng)和多器官系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳性疾?。?-2］，最早于1952年由Andrade［3］在葡萄牙報(bào)道，隨后陸續(xù)見于日本、瑞典等國(guó)家，目前已有29個(gè)國(guó)家的病例見諸報(bào)道［4-6］。ATTR-PN臨床主要表現(xiàn)為對(duì)稱性自肢體遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展的感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，如麻木、疼痛、肌無(wú)力和肌萎縮等，常伴自主神經(jīng)功能障礙，如直立性低血壓（OH）、腹瀉、便秘、勃起功能障礙、排尿障礙、體重下降等；除周圍神經(jīng)病變外，通常還不同程度累及心臟（如心律失常、心臟肥大）、視網(wǎng)膜、玻璃體（如視物模糊、視力下降）、腎臟（如腎病綜合征）、軟腦膜（如腦卒中、共濟(jì)失調(diào)）［7］。TTR基因定位于第18號(hào)染色體（18q11.2-12.1），編碼的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）亞基系四聚體構(gòu)成的相對(duì)分子質(zhì)量為55×103的蛋白。TTR蛋白主要在肝臟中合成，亦有少量由腦室脈絡(luò)膜細(xì)胞、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、睫狀體色素上皮細(xì)胞和胰島α細(xì)胞產(chǎn)生，是甲狀腺素和視黃醇的載體蛋白［8-10］。TTR基因變異致蛋白核心結(jié)構(gòu)改變，穩(wěn)定性降低，四聚體解聚成二聚體和單體形式，單體易錯(cuò)誤折疊形成可溶性低聚物，低聚物異常聚集形成不溶性淀粉樣蛋白原纖維，沉積至各組織細(xì)胞外間隙而致?。?1-14］（圖1）。ATTR-PN為惡性進(jìn)展性疾病，自然病程為7～10年，心功能障礙、感染和惡病質(zhì)等為此類患者的最常見死因，因其可治性，早期診斷與治療對(duì)延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要［4，15］。本文擬對(duì)近年ATTR-PN臨床診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期早期識(shí)別疾病，患者可以及早選擇適宜治療方案。

圖1 轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性的病理生理學(xué)機(jī)制［12］Figure 1 Pathobiology of transthyretin amyloid［12］.

一、警示癥狀

ATTR-PN具有高度臨床異質(zhì)性，遺傳因素和環(huán)境因素共同影響疾病外顯率、發(fā)病年齡和臨床表型等［16］。同一家系中的患者在發(fā)病年齡和臨床表型分布上可能存在顯著差異［17-18］。由于我國(guó)處于ATTR-PN的非流行地區(qū)，現(xiàn)將非流行地區(qū)ATTR-PN的特征性臨床表型及其相對(duì)應(yīng)的常見誤診疾病歸納為表1［15，19］。在流行地區(qū)（如葡萄牙、瑞典、日本等），ATTR-PN通常為早發(fā)型（發(fā)病年齡＜50歲），首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為雙下肢感覺障礙，尤以小纖維受累為主，突出特征為感覺障礙（如疼痛、麻木感）和自主神經(jīng)功能障礙（例如直立性低血壓、陽(yáng)痿、神經(jīng)源性膀胱和胃腸功能障礙）。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)展性長(zhǎng)度依賴性感覺為主的多發(fā)性神經(jīng)病或自主神經(jīng)功能障礙，并出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)考慮ATTR-PN，即陽(yáng)性家族史、不明原因體重下降、心律失常、玻璃體混濁、腎功能異常［20］。非流行地區(qū)與流行地區(qū)相比，ATTR-PN的臨床表現(xiàn)差異較大，非流行地區(qū)通常＞50歲發(fā)?。ㄍ戆l(fā)型），相當(dāng)一部分患者以雙上肢癥狀首發(fā)，表現(xiàn)為進(jìn)展性多發(fā)性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病，運(yùn)動(dòng)障礙較嚴(yán)重，常伴心臟受累，而自主神經(jīng)癥狀相對(duì)較輕微［19，21］，因此，患者表現(xiàn)為特發(fā)性進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)感覺性軸索型神經(jīng)病或不典型慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP），并伴下列一種或多種情況時(shí)，應(yīng)懷疑ATTR-PN，即陽(yáng)性家族史、雙側(cè)腕管綜合征、自主神經(jīng)功能障礙、步態(tài)異常、心臟異常（例如心臟肥大、心律失常和心肌病等）、不明原因的體重下降、玻璃體混濁和腎功能損害［13，22-24］（圖2）。

圖2 ATTR-PN的警示癥狀 2a 流行地區(qū) 2b 非流行地區(qū)Figure 2 Potential"red-flag"symptom clusters that may warn of a diagnosis of ATTR-PN In endemic regions(Panel 2a).In non-endemic regions(Panel 2b).

表1 非流行地區(qū)ATTR-PN特征性臨床表型及常見誤診疾病［15，19］Table 1.Frequent misdiagnosis in transthyretin amyloid poly-neuropathy patients in non-endemic regions［15，19］

二、診斷方法及流程

1.電生理學(xué)檢查 ATTR-PN以軸索受累為主，少數(shù)患者可有脫髓鞘的電生理學(xué)表現(xiàn)［25-26］。疾病早期主要累及小的有髓纖維和無(wú)髓纖維，神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定 對(duì) 小 纖 維 病 變 不 敏 感［8，27-29］。 定 量 感 覺 檢 測(cè)（QST）通過(guò)定量測(cè)定皮膚溫度覺和振動(dòng)覺以評(píng)估感覺神經(jīng)功能，可發(fā)現(xiàn)早期小纖維受損，對(duì)于診斷ATTR-PN具有較重要的意義［27］。ATTR-PN除累及感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，還常累及自主神經(jīng)。交感皮膚反應(yīng)（SSR）記錄刺激后誘發(fā)的皮膚瞬時(shí)表皮電位變化，反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能，可用于評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能［30］。

2.組織病理學(xué)檢查 組織活檢術(shù)是重要診斷方法。光學(xué)顯微鏡下，TTR淀粉樣蛋白的沉積呈均勻、嗜酸性團(tuán)塊；剛果紅染色后于偏振光顯微鏡下，可見蘋果綠雙折射光；電子顯微鏡下表現(xiàn)為直徑10～12 nm的剛性無(wú)分支原纖維；免疫組化染色有助于TTR淀粉樣蛋白沉積的定性診斷［31-33］。由于TTR淀粉樣蛋白的局灶性沉積，組織活檢術(shù)陽(yáng)性率較低，且不同部位組織活檢術(shù)的敏感性各異，如唇腺組織活檢術(shù)在TTRVal30Met變異的早發(fā)型患者中靈敏度達(dá)91%，腓腸神經(jīng)組織活檢術(shù)為79%～80%，皮膚組織活檢術(shù)約70%［20］。故多部位聯(lián)合活檢有助于提高陽(yáng)性檢出率，通常選擇的活檢部位為皮膚、唇腺、腹壁脂肪組織、胃腸道、腎臟、神經(jīng)、心臟［34-35］。

3.TTR基因測(cè)序TTR基因定位于第18號(hào)染色體，包含4個(gè)外顯子，cDNA全長(zhǎng)441 bp，目前已報(bào)道130余個(gè)相關(guān)變異位點(diǎn)［5，17］。當(dāng)患者有典型臨床表現(xiàn)或有上述警示癥狀時(shí)，應(yīng)考慮行TTR基因檢測(cè)。

4.其他早期診斷方法 表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度（IENFD）檢測(cè)是通過(guò)測(cè)定單位表皮長(zhǎng)度或單位表皮面積中神經(jīng)纖維數(shù)目以判斷有無(wú)小纖維神經(jīng)?。⊿FN）的方法，IENFD下降提示小纖維受損。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的研究顯示，已確診的ATTR-PN患者皮神經(jīng)TTR淀粉樣蛋白負(fù)荷與IENFD呈負(fù)相關(guān)［8］。皮膚組織活檢術(shù)易于操作且創(chuàng)傷較小，可用于輔助早期診斷和疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)［8］。角膜共聚焦顯微鏡（CCM）是一種快速、無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)小纖維神經(jīng)病的技術(shù)。通過(guò)測(cè)量角膜中央?yún)^(qū)域角膜神經(jīng)纖維長(zhǎng)度（CNFL）、角膜神經(jīng)纖維密度（CNFD）和角膜神經(jīng)分支密度（CNBD）以判斷有無(wú)小纖維受損。近期研究顯示，相比傳統(tǒng)檢查方法，中心旋渦長(zhǎng)度（IWL）、中心旋渦纖維密度（IWFD）、中心旋渦分支密度（IWBD）等項(xiàng)指標(biāo)與ATTR-PN嚴(yán)重程度的相關(guān)性更強(qiáng)［29，36-37］。ATTR-PN是長(zhǎng)度依賴性周圍神經(jīng)病，首先累及最遠(yuǎn)端神經(jīng)，中心旋渦纖維處于更遠(yuǎn)端位置，因此定量分析中心旋渦纖維指標(biāo)可以更敏感地發(fā)現(xiàn)小纖維病變［37］。

根據(jù)上述診斷方法，結(jié)合患者臨床癥狀，將ATTR-PN的診斷流程歸納如圖3。

圖3 ATTR-PN的診斷流程Figure 3 Diagnostic process of ATTR-PN.

三、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估

在診斷與治療、隨訪或臨床試驗(yàn)中，通常需采用一系列量表［38-39］評(píng)估ATTR-PN嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度，常用量表參見表2。

表2 常用ATTR-PN嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度評(píng)估量表及相應(yīng)內(nèi)容Table 2.Common scales of ATTR-PN and corresponding evaluation contents

四、治療方法

1.肝移植 約95%以上的TTR在肝臟產(chǎn)生，肝移植可減少TTR的生成，從而起到延緩或阻止疾病進(jìn)展的作用。對(duì)于早發(fā)型TTRVal30Met變異、營(yíng)養(yǎng)狀況良好、病程較短尚處于疾病早期的患者，肝移植效果最佳。肝移植可以減少絕大部分突變型TTR蛋白的生成，改善自主神經(jīng)癥狀，提高生存率［40-41］。但仍有部分患者肝移植后心臟、眼部及周圍神經(jīng)癥狀加重，可能與肝移植后野生型TTR蛋白持續(xù)沉積以及除肝臟外還有小部分組織可產(chǎn)生突變型TTR蛋白有關(guān)［23，42-45］。肝源缺乏、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、僅對(duì)部分患者有較好療效等，是肝移植的缺點(diǎn)。目前已有數(shù)種研發(fā)上市的靶向藥物可供患者和臨床醫(yī)師選擇（表3）。

表3 治療ATTR-PN的臨床和臨床前期藥物Table 3.Clinical and preclinical medications used in the treatment of ATTR-PN

2.TTR四聚體穩(wěn)定劑 TTR淀粉樣蛋白形成過(guò)程中的限速步驟為TTR四聚體解離，TTR同型四聚體包含2個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，T4位點(diǎn)的結(jié)合有助于提高其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性［11-12］。TTR四聚體穩(wěn)定劑主要包括氯苯唑酸（tafamidis）和二氟尼柳（diflunisal）。（1）氯苯唑酸：結(jié)合在TTR蛋白的T4位點(diǎn)，穩(wěn)定兩個(gè)相鄰二聚體連接處，從而提高四聚體的穩(wěn)定性［46］。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)納入128例早期TTRVal30Met變異的ATTR-PN患者，隨機(jī)分為氯苯唑酸（20mg/d）組和安慰劑組，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為治療前基線至治療后18個(gè)月下肢神經(jīng)損傷評(píng)分（NIS-LL）增加＜2比例和諾?？颂悄虿∩钯|(zhì)量問(wèn)卷（QoL-DN）總評(píng)分最小二乘均值變化，結(jié)果顯示，氯苯唑酸組NIS-LL評(píng)分增加＜2比例為45.3%，安慰劑組為29.5%；與基線相比，安慰劑組QoL-DN最小二乘均值變化較氯苯唑酸組增加5.2，而兩組不良事件發(fā)生率無(wú)明顯差異［47］。后續(xù)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均證實(shí)氯苯唑酸可以延緩周圍神經(jīng)病進(jìn)展且安全性良好［48-50］。氯苯唑酸現(xiàn)已被40余個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于治療Ⅰ期ATTR-PN，并于2020年2月獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)用于中國(guó)ATTR-PNⅠ期患者的治療。（2）二氟尼柳：系一種非甾體抗炎藥（NSAID），同樣可結(jié)合T4位點(diǎn)，穩(wěn)定TTR四聚體。來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入130例ATTR-PN患者，隨機(jī)分為二氟尼柳（250 mg/次、2次/d）組和安慰劑組，隨訪2年，采用NIS+7評(píng)分評(píng)估療效，結(jié)果顯示，二氟尼柳組自基線至試驗(yàn)終點(diǎn)的NIS+7評(píng)分最小二乘均值變化較安慰劑組低16.30，提示二氟尼柳可以延緩周圍神經(jīng)病進(jìn)展［51］。主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，但發(fā)生率較低；此外，非甾體抗炎藥有心臟和腎臟毒性，因此在嚴(yán)重的充血性心力衰竭和腎功能障礙患者中慎用［52-54］。目前暫無(wú)國(guó)家批準(zhǔn)該藥用于治療ATTR-PN。除上述兩種藥物外，托卡朋（tolcapone）也可以結(jié)合T4位點(diǎn)，穩(wěn)定TTR四聚體，且可透過(guò)血-腦屏障，有可能成為首個(gè)治療軟腦膜淀粉樣變性的藥物［55］。苯溴馬隆（benzbromarone）亦可穩(wěn)定TTR四聚體，但能否用于治療ATTR-PN仍在進(jìn)一步研究中［56］。目前，還有一種新研發(fā)的四聚體穩(wěn)定劑AG10具有良好的耐受性和安全性，正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT04882735）［57］。

3.基因沉默藥物 肝移植及TTR四聚體穩(wěn)定劑均無(wú)法完全阻止疾病進(jìn)展，目前已研發(fā)出基因水平治療藥物，包括帕西蘭（patisiran）和伊諾特森（inoterson）。（1）帕西蘭：系一種雙鏈小干擾RNA（siRNA），以脂質(zhì)復(fù)合物形式輸送至肝細(xì)胞，其作用機(jī)制是特異性結(jié)合突變型和野生型TTR基因3’非翻譯區(qū)（3'UTR）的遺傳保守序列，并激活RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合物（RISC），后者具有核酸酶活性，使靶基因位點(diǎn)特異性降解，從而減少TTR蛋白的生成。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)納入225例不同嚴(yán)重程度的ATTR-PN患者，以2∶1比例隨機(jī)分為帕西蘭組（0.30 mg/kg、1次/3周，靜脈注射）和安慰劑組，治療后18個(gè)月采用改良NIS+7Alnylam評(píng)分（mNIS+7Alnylam）和QoL-DN評(píng)分評(píng)估療效。其結(jié)果顯示，帕西蘭組自治療前基線水平至治療后18個(gè)月mNIS+7Alnylam和QoL-DN評(píng)分最小二乘均值變化分別較安慰劑組低34和21.1，改良體重指數(shù)最小二乘均值變化較安慰劑組高115.7 g/dl，表明帕西蘭不僅可以改善周圍神經(jīng)病癥狀，還可改善患者生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況［58］。此外，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明帕西蘭可以顯著降低血液循環(huán)TTR蛋白水平，終止甚至逆轉(zhuǎn)周圍神經(jīng)病，對(duì)轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌?。ˋTTR-CM）患者也有益處。最常見的藥物不良反應(yīng)是輸液相關(guān)反應(yīng)，慢速靜脈給藥及預(yù)防性用藥可以減少輸液相關(guān)反應(yīng)［59-62］。（2）伊諾特森：系一種反義寡核苷酸（ASO），可與前體mRNA結(jié)合，激活RNaseH核糖核酸內(nèi)切酶特異性水解mRNA-ASO復(fù)合體，減少突變型和野生型TTR蛋白的生成。一項(xiàng)為期15個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)納入172例Ⅰ期和Ⅱ期ATTR-PN患者，以2∶1比例隨機(jī)分為伊諾特森組（300 mg/次、1次/周，皮下注射）和安慰劑組，以改良NIS+7Ionis評(píng)分（mNIS+7Ionis）和Qol-DN評(píng)分為評(píng)估指標(biāo)，結(jié)果顯示，伊諾特森組自治療前基線水平至治療后15個(gè)月mNIS+7Ionis和QoL-DN評(píng)分最小二乘均值變化分別較安慰劑組低19.7和11.7，表明伊諾特森可延緩神經(jīng)病變進(jìn)程且可以改善生活質(zhì)量［63-64］。其主要不良反應(yīng)是血小板計(jì)數(shù)減少和腎小球腎炎，因此臨床應(yīng)用伊諾特森時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血小板功能和腎功能［63，65］。上述兩種基因沉默藥物均對(duì)ATTR-PN有較好療效，目前已獲得美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)用于治療ATTR-PN，但有可能影響甲狀腺素和視黃醇的轉(zhuǎn)運(yùn)，因此臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能并及時(shí)補(bǔ)充維生素A［66］。除以上兩種藥物外，第二代基因沉默藥物Vutrisiran、AKCEA-TTR-LRx也已研發(fā)出來(lái)，目前仍處于臨床試驗(yàn)階段［67-68］。

4.淀粉樣纖維干擾劑 多西環(huán)素是一種可破壞TTR淀粉樣原纖維的抗生素，但無(wú)法去除TTR非原纖維，而?；切苊撗跄懰幔═UDCA）可抑制TTR淀粉樣原纖維形成，但僅對(duì)TTR非原纖維有效［69］。多西環(huán)素與TUDCA聯(lián)合應(yīng)用可以阻止TTR淀粉樣原纖維形成的同時(shí)促進(jìn)其分解，一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)通過(guò)NIS-LL評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以使周圍神經(jīng)病癥狀在1年內(nèi)保持穩(wěn)定，改良體重指數(shù)無(wú)明顯惡化，心臟方面無(wú)明顯進(jìn)展［70］。一項(xiàng)兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中（試驗(yàn)編號(hào)：NCT03481972）［70］。此外還發(fā)現(xiàn)，綠茶中富含的表沒食子兒茶素沒食子酸酯（EGCG）在體內(nèi)外均有抑制TTR淀粉樣原纖維形成和破壞已沉積的TTR淀粉樣原纖維的作用。EGCG較易提取且有抗氧化作用，有可能成為ATTR-PN的治療藥物［71-72］。

5.單克隆抗體 TTR淀粉樣原纖維在形成過(guò)程中可暴露隱性表位，這些位點(diǎn)在正常TTR四聚體中被隱藏在蛋白質(zhì)表面下，當(dāng)其解聚變成單體形式和錯(cuò)誤折疊形成TTR淀粉樣原纖維時(shí)，則暴露在分子表面［73］。多個(gè)針對(duì)隱性位點(diǎn)的單克隆抗體被研發(fā)出來(lái)，如TTR第115～124區(qū)域單克隆抗體、TTR第89～97位殘基單克隆抗體等。這些單克隆抗體在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證明可以與沉積在組織中的淀粉樣原纖維特異性結(jié)合并促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬，且不與血清中正常TTR四聚體結(jié)合，從而有望成為治療ATTR-PN的新手段［74-76］。

綜上所述，ATTR-PN是一種可治的、惡性進(jìn)展的常染色體顯性遺傳性疾病，其高度臨床異質(zhì)性導(dǎo)致極易誤診或延遲診斷，識(shí)別警示癥狀、優(yōu)化診斷流程可以提高診斷率或縮短診斷時(shí)間，早期治療有助于提高生存率和生活質(zhì)量。隨著越來(lái)越多的靶向藥物逐步走向臨床，不同突變類型、不同疾病階段，以及不同地域的ATTR-PN患者如何選擇最適宜的治療方案尚待在今后的臨床合作研究中進(jìn)一步評(píng)估。

利益沖突無(wú)