劉 紅，王 耀，胡于鳳，樊建群，田 園

肝囊腫是肝膽外科和消化內(nèi)科常見的良性肝臟囊性疾病，以先天性肝囊腫最常見，可分為單純性肝囊腫和多囊性肝病[1]。普遍認(rèn)為單純性肝囊腫的病因是肝內(nèi)迷走膽管和淋巴管在胚胎期發(fā)育障礙、局部淋巴管上皮增生阻塞，引起管腔內(nèi)分泌物滯留[2]。單純性肝囊腫發(fā)病早期無明顯癥狀。當(dāng)囊腫逐漸增大時(shí)，會(huì)壓迫肝臟和鄰近組織器官，可出現(xiàn)黃疽、腹痛、腹脹、自發(fā)性出血或門脈高壓等癥狀[3，4]。針對(duì)無臨床癥狀且肝囊腫較小的單純性肝囊腫患者，一般不采取治療；當(dāng)肝囊腫較大且伴有臨床癥狀時(shí)，需要治療[5]。過去，常采用外科手術(shù)治療單純性肝囊腫，包括開腹囊腫開窗引流術(shù)或腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)?，F(xiàn)在，多采用在超聲引導(dǎo)下穿刺引流和硬化劑注入治療。每種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究比較了三種方法治療單純性肝囊腫患者的臨床療效，旨在為治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月～2019年11月我院收治的單純性肝囊腫患者117例，男性41例，女性76例；年齡為36～69歲，平均年齡為(52.7±7.8)歲。均經(jīng)超聲和CT等影像學(xué)檢查確診為單純性肝囊腫[6]，其中單發(fā)性囊腫54例，多發(fā)性囊腫63例；囊腫直徑為2.8～17.0 cm，平均為(9.8±3.3)cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多囊性肝病或肝包蟲病；②合并惡性腫瘤或入院治療前伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙；③不耐受手術(shù)；④不配合治療者。將患者分成三組，接受在超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺置管引流和硬化劑注入治療45例，接受腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)治療42例和開腹囊腫開窗引流術(shù)治療30例。所有患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺置管引流和硬化劑注入術(shù) 術(shù)前禁食8 h，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，用利多卡因局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下用PTC針穿刺進(jìn)入囊腔內(nèi)，快速拔出針芯并連接帶有連接管的一次性注射器，采集囊液并觀察囊液情況、留液送檢。對(duì)于無色透明或淡黃色囊液，抽盡囊液，用生理鹽水沖洗，再向囊腫腔內(nèi)注入無水乙醇，其量為抽取囊液體積的1/4～1/5，保留30 min，再抽盡液體，置入引流管，負(fù)壓引流，預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后2～3 d，間斷性抽吸囊液和硬化劑注射治療，1次/d。在末次治療結(jié)束后，再次進(jìn)行超聲復(fù)查，確定拔出引流管時(shí)間。出院后，每2個(gè)月行超聲檢查。

1.3 腹腔鏡下囊腫開窗術(shù) 術(shù)前禁食8 h，行氣管插管和全身麻醉。取仰臥位，采用三孔法置入腹腔鏡。選擇囊腫薄弱處進(jìn)行穿刺，用吸引器吸出囊液，觀察囊液性質(zhì)。輕壓肝臟，使囊腫充分顯露，于囊腫處開窗，用超聲刀切除多余的囊壁，以電凝灼燒殘余的囊壁，用甲硝唑沖洗創(chuàng)面。對(duì)于多發(fā)肝囊腫，采取逐個(gè)開窗處理。于膈下放置引流管，負(fù)壓引流。術(shù)后，給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.4 剖腹囊腫開窗術(shù) 取右肋緣下或劍突下切口進(jìn)腹，選擇囊腫薄弱出切開囊壁并吸取囊液，用電刀切除與肝組織連接的囊壁，用3%碘酊灼燒囊壁，于肝右葉膈下或肝左葉下放置引流管，負(fù)壓引流。術(shù)后，常規(guī)給予預(yù)防感染治療。

1.5 療效評(píng)定[7]使用彩色多普勒超聲檢查。當(dāng)囊腫完全消失或囊腫直徑<0.5 cm者，視為痊愈；治療后囊腫較治療前縮減1/3～2/3者，視為顯效；治療后囊腫較治療前縮減<1/3者，視為有效；治療后囊腫較治療前無明顯變化者視為無效。

2 結(jié)果

2.1 各組基線臨床資料比較 各組基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 各組患者臨床資料比較

2.2 各組療效比較 在術(shù)后1個(gè)月，各組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 各組療效[n(%)]比較

2.3 各組肝功能變化的比較 治療前后，各組肝功能指標(biāo)變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 各組肝功能指標(biāo)比較

2.4 各組不良反應(yīng)比較 術(shù)后，各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生率(%)比較

3 討論

單純性肝囊腫是先天性發(fā)育異常的引起的臨床常見的肝臟良性病變，患病率約為5%，女性患病率稍高于男性，以肝右葉分布居多[8]。單純性肝囊腫的發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病是與胚胎時(shí)期膽管發(fā)育異常有關(guān)，直接表現(xiàn)為管腔阻塞和腔內(nèi)分泌物潴留。一方面是因?yàn)榱馨凸馨l(fā)育障礙、炎癥上皮發(fā)生增生；另一方面是因局部膽管炎癥上皮增生或迷走膽管發(fā)育障礙[9]。還有學(xué)者[10]認(rèn)為在胚胎發(fā)育時(shí)期肝內(nèi)膽管增生不能進(jìn)行自我退化和未完全吸收，不能與遠(yuǎn)端膽管連接，從而逐漸形成樹枝狀、囊柱狀的管腔，促進(jìn)肝囊腫的形成。一般情況下，單純性肝囊腫的生長速度緩慢、肝囊腫大小不一，大部分患者是在進(jìn)行超聲檢查或CT檢查時(shí)才被確診。囊腫內(nèi)表面單層膽管上皮細(xì)胞可分泌產(chǎn)生肝囊腫囊液，囊液體積一般超過0.5 L，病情嚴(yán)重者可達(dá)到2 L。約1/5單純性肝囊腫患者無明顯的臨床癥狀。隨著囊腫的生長，囊腫體積增大，對(duì)肝臟鄰近組織器官可產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)上腹隱痛、嘔吐和黃疸等癥狀，影響患者日常生活。若不及時(shí)采取治療措施，當(dāng)肝囊腫直徑超過5 cm時(shí)，可能會(huì)伴有囊腫破裂、出血或合并感染等情況，病情嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全[11,12]。因此，伴有臨床癥狀的單純性肝囊腫患者需要積極采取治療措施。

目前，治療有明顯癥狀的單純性肝囊腫主要推薦外科手術(shù)治療，其中包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、腹腔鏡開窗引流術(shù)、超聲引導(dǎo)下穿刺引流硬化劑注入術(shù)等。不同術(shù)式治療單純性肝囊腫各具優(yōu)勢[13]。本研究通過比較超聲引導(dǎo)穿刺引流后硬化劑注入術(shù)、腹腔鏡開窗引流術(shù)和開腹開窗引流術(shù)治療單純性肝囊腫患者術(shù)后1個(gè)月的近期療效，發(fā)現(xiàn)三種術(shù)式治療單純性肝囊腫的近期療效無顯著性差異，表明三種術(shù)式治療單純性肝囊腫的近期療效相當(dāng)。此外，還發(fā)現(xiàn)三種術(shù)式治療患者術(shù)后1個(gè)月肝功能指標(biāo)比較也呈無顯著性差異，表明三種術(shù)式治療對(duì)單純性肝囊腫患者術(shù)后肝功能影響較小。Meta分析[14,15]顯示在影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺硬化治療和腹腔鏡開窗引流術(shù)治療非寄生蟲性肝囊腫患者的安全性相當(dāng)，但是在影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺硬化治療手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。開腹開窗引流術(shù)通過開放視野對(duì)肝囊腫可進(jìn)行直接觀察，可將肝囊腫病灶進(jìn)行完整的切除，手術(shù)操作簡單，不需要高精尖的醫(yī)療器械的輔助，還能降低術(shù)后復(fù)發(fā)情況，適合在基層醫(yī)院采用。但是，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，臨床已經(jīng)不再采用這種方法治療單純性肝囊腫患者。

腹腔鏡開窗囊腫引流術(shù)治療單純性肝囊腫患者屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，因其手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者肝臟組織內(nèi)部損傷程度小，通過腹腔鏡準(zhǔn)確定位病灶部位，并獲取清晰的手術(shù)視野，具有較好的安全性[16]。相較于開腹囊腫開窗引流術(shù)而言，腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量。但是，所處部分較深的囊腫病灶存在視野暴露缺陷，對(duì)患者的適用范圍有限，并且對(duì)儀器設(shè)備的要求較高，限制了其臨床推廣的運(yùn)用。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行囊腫穿刺引流和硬化劑注入術(shù)通過在超聲引導(dǎo)下穿刺囊腫，抽吸囊液后注入無水乙醇可破壞囊壁上皮結(jié)構(gòu)細(xì)胞，使其分泌功能被破壞，還可使囊壁產(chǎn)生無菌性炎癥，促進(jìn)囊腔的粘連和閉合[17]，具有適用范圍廣、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短和治療費(fèi)用低等特點(diǎn)[18-20]，而廣受臨床的歡迎。

綜上所述，本研究采用的三種術(shù)式治療單純性肝囊腫患者的臨床療效相當(dāng)，但相較于開腹開窗囊腫引流術(shù)和腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)而言，在超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺引流和硬化劑注入術(shù)具有簡便、快速和操作技術(shù)容易掌握等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。在操作前，應(yīng)該檢測凝血功能和肝功能，了解心肺等重要器官的功能狀況，做好告知和安撫工作，讓患者在輕松的環(huán)境下接受治療。術(shù)后，注意肝穿刺后護(hù)理常規(guī)。