劉小飛，張大偉，羅宏宇，李國權(quán)，張靜宜

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是一組臨床常見的肝膽外科疾病，患者多表現(xiàn)為右上腹疼痛、持續(xù)脹痛等癥狀，嚴(yán)重時會引起急性膽管梗阻和化膿性膽管炎等，威脅患者生命[1]。針對膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除、膽總管探查取石和T形管引流術(shù)，但因存在創(chuàng)傷大、膽汁損失多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點，近年來已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)是目前常用的治療膽結(jié)石的方法，具有手術(shù)切口小和術(shù)中出血量少等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，但微創(chuàng)手術(shù)往往存在術(shù)后結(jié)石殘留的問題[3]。本研究采用LC聯(lián)合EST治療了膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，觀察了臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月～2020年10月我院診治的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者88例，男性49例，女性39例；年齡為39～69歲，平均年齡為(50.5±8.0)歲。符合《實用肝膽外科學(xué)》[4]中關(guān)于膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)B超和MRI等影像學(xué)檢查確診，結(jié)石直徑為2～14 mm，平均為(8.1±1.3)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合所選術(shù)式手術(shù)指征；(2)伴有不同程度的上腹部疼痛；(3)膽總管直徑<2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能障礙者；(2)急性重癥膽管炎或急性化膿性膽管炎或重度萎縮性膽囊炎者；(3)存在相關(guān)手術(shù)禁忌證者；(4)凝血功能異常者；(5)存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；(6)既往有肝臟或胃切除術(shù)史者；(7)惡性腫瘤患者；(8)腹腔嚴(yán)重粘連患者。將患者分為兩組，分別采取LC聯(lián)合ERCP和EST治療(觀察組)或開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石和T形管引流術(shù)(對照組)。兩組臨床資料比較，無顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 使用Olympus電子膽道鏡CHF-V(直徑4.9 mm)、高彈力螺旋網(wǎng)籃、U100PLUS激光碎石機(jī)、球囊擴(kuò)張器、一次性使用沖洗器、Olympus JF-260型十二指腸鏡、造影導(dǎo)管、鼻膽管引流管、斑馬導(dǎo)絲、弓形切開刀、針形刀、碎石器、取石氣囊和PSD-20高頻電發(fā)生器。在觀察組，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備和局部麻醉，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡，到達(dá)十二指腸大乳頭后，選擇性地在膽管內(nèi)插入造影導(dǎo)管，吸出膽汁，注入30%泛影葡胺(湖南漢森制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43022106)，明確膽管、胰管結(jié)構(gòu)、膽管內(nèi)結(jié)石部位、數(shù)量等。根據(jù)十二指腸乳頭局部情況和結(jié)石大小，選擇EST切開長度，用碎石器碎石和網(wǎng)籃取石。對于無法一次取凈結(jié)石者，行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)引流膽汁，定時沖洗膽道，預(yù)防膽道感染。待血淀粉酶恢復(fù)正常后，行LC術(shù)。取仰臥位，全身麻醉，于臍下緣行1 cm切口，插入Trocar，將氣腹維持腹腔內(nèi)壓力為13 mmHg，確定腹腔內(nèi)無黏連腸管后，將與膽囊黏連的網(wǎng)膜組織分離，并離斷膽囊管，剝離膽囊床，確定無膽汁滲漏和創(chuàng)面無出血后，取出膽囊；在對照組，給予全身麻醉，取右上腹肋緣下切口進(jìn)腹，探查膽囊和膽管，分離膽囊三角、膽總管和膽囊動脈，常規(guī)切除膽囊。切開膽總管，在膽道鏡下取凈結(jié)石，確定膽總管、肝管無結(jié)石殘留后，常規(guī)放置T管引流，間斷縫合膽總管，確定無出血后逐層縫合切口。兩組均在術(shù)后常規(guī)禁食，并給予抗感染、止血等對癥處理。

1.3 血生化檢測 使用全自動生化分析儀檢測(北京艾威德醫(yī)療科技有限公司提供的檢測試劑盒)。

1.4 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評價術(shù)后疼痛程度。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 在觀察組，一次性結(jié)石清除率為93.6%(44/47)，對照組為95.1%(39/41)，兩組無顯著性差異(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間和住院時間顯著短于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較 術(shù)后24 h兩組VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，在術(shù)后48 h和72 h，觀察組VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較

2.3 兩組血生化指標(biāo)比較 在術(shù)后7 d，觀察組血清ALT和AST水平顯著低于，而脂肪酶水平顯著高于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血生化指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

以往治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石多采用開腹手術(shù)，雖結(jié)石清除效果較好，但具有術(shù)中創(chuàng)口大、出血量多等缺點，影響患者術(shù)后恢復(fù)，且開腹手術(shù)術(shù)后T管留置時間較長，可能會導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，LC、ERCP、和EST等已逐漸成為我院治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的首選方法，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后出血量少等優(yōu)點，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[8-10]。本研究分析了采用LC、ERCP和EST治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的手術(shù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)有效率高達(dá)93.6%，說明聯(lián)合手術(shù)具有結(jié)石清除率高的優(yōu)點。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間及住院時間短于對照組，說明對患者給予LC、ERCP、EST聯(lián)合治療，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。通過ERCP可了解肝內(nèi)膽管結(jié)石分布及膽管狹窄部位，明確手術(shù)范圍，無需在術(shù)中切開膽總管，可縮短手術(shù)時間，并能減少對腹腔的干擾，并且在術(shù)中可通過鼻膽管注水檢查有無膽漏，鼻膽管引流可預(yù)防術(shù)中膽漏的發(fā)生，且無需放置“T”管，有利于患者消化道功能的恢復(fù)，進(jìn)而可縮短術(shù)后禁食時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[11-13]。另外，本研究結(jié)果顯示，采用LC、ERCP和EST聯(lián)合治療可減輕術(shù)后疼痛，這主要與該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，且微創(chuàng)手術(shù)對胃腸道蠕動節(jié)律的影響較小，可避免術(shù)后腸內(nèi)容物淤積，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

血清淀粉酶活性測定主要用于急性胰腺炎等疾病的診斷。膽結(jié)石患者因胰液瘀滯可能會導(dǎo)致血淀粉酶和脂肪酶水平升高。另外，當(dāng)肝臟功能受到損傷時，會導(dǎo)致其水平出現(xiàn)異常[14，15]。有研究指出，相比較開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)可減輕手術(shù)操作對肝功能造成的損傷[16，17]。微創(chuàng)手術(shù)可減輕因膽汁外引流造成的生理功能及水電解質(zhì)紊亂，且對腹腔內(nèi)臟器的損傷較小，可減輕肝臟損傷[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后血血脂肪酶水平高于對照組，而ALT和AST水平低于對照組，說明聯(lián)合手術(shù)治療可改善患者肝功能。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，采用LC、ERCP、EST聯(lián)合治療可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這主要是因為該術(shù)式術(shù)后無需長期留置T管，且放置鼻膽引流管可減輕膽胰管內(nèi)壓，進(jìn)而可減少并發(fā)癥的發(fā)生[19-21]。

綜上所述，采用LC、ERCP和EST聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善患者肝功能，且術(shù)后并發(fā)癥少。本研究不足之處在于納入病例數(shù)相對較少，可能會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，故后期需增加樣本量以進(jìn)一步探究采用LC、ERCP和EST聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的長期療效。