韓劍

湖南省常德市第一人民醫(yī)院眼科，湖南常德 415000

眼科臨床實(shí)習(xí)帶教能夠促進(jìn)實(shí)習(xí)生專業(yè)知識(shí)技能水平不斷提升，幫助實(shí)習(xí)生盡快轉(zhuǎn)變成為專業(yè)醫(yī)護(hù)人員角色，是教育的重要組成部分和必經(jīng)階段，是促進(jìn)實(shí)習(xí)生理論知識(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)。 臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量水平對(duì)實(shí)習(xí)生理論知識(shí)的鞏固起到直接影響，同時(shí)對(duì)其操作技能規(guī)范化掌握情況造成影響[1-3]。常規(guī)臨床帶教方法多為灌輸式帶教模式，往往缺乏科學(xué)性、規(guī)范性，忽視了以實(shí)習(xí)生為主體的教學(xué)與實(shí)習(xí)生問(wèn)題分析解決能力的提升，無(wú)法保證優(yōu)質(zhì)的教學(xué)水平。 循證醫(yī)學(xué)主要是在現(xiàn)代教學(xué)理論上建立自我教育與基于問(wèn)題終身學(xué)習(xí)的一種新型教學(xué)模式，能夠幫助實(shí)習(xí)生盡快脫離傳統(tǒng)學(xué)習(xí)態(tài)度與觀念，更益于實(shí)習(xí)生臨床思維能力等綜合素養(yǎng)的提升，對(duì)于提高實(shí)習(xí)生主觀能動(dòng)性與學(xué)習(xí)積極性具有重要意義[4-6]。 該研究選取于該院2019 年10 月—2020年9 月眼科實(shí)習(xí)的66 名實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析， 旨在探討循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于眼科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)帶教中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究66 名分析對(duì)象為于該院眼科實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生，根據(jù)入科時(shí)間不同分為兩組，33 名被納入常規(guī)組，另33 名被納入探析組。 常規(guī)組中13 名女性實(shí)習(xí)生，20 名男性實(shí)習(xí)生；年齡最高24 歲，最低19 歲，平均（21.57±1.75）周歲。 探析組中12 名女性實(shí)習(xí)生，21 名男性實(shí)習(xí)生；年齡最高23 歲，最低18 歲，平均（21.63±1.81）歲。兩組實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)資料（性別、年齡）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示均衡可比。

1.2 方法

將傳統(tǒng)教學(xué)法作為常規(guī)組干預(yù)措施：選派眼科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教，實(shí)習(xí)生入科后開(kāi)展入科教育，為其講解眼科各項(xiàng)規(guī)章制度、環(huán)境等，根據(jù)實(shí)習(xí)大綱與眼科要求為實(shí)習(xí)生開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)帶教，重點(diǎn)介紹常見(jiàn)病基礎(chǔ)知識(shí)，實(shí)習(xí)期滿后進(jìn)行相應(yīng)技能理論考核等。

將循證醫(yī)學(xué)作為探析組干預(yù)措施：（1）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)要求、眼科實(shí)習(xí)大綱，由帶教老師精心備課，積極查閱資料，要求教師具備分析、發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力，豐富的臨床知識(shí)、?？浦R(shí)、理論知識(shí)，提倡誘導(dǎo)式、啟發(fā)式教學(xué)方法，通過(guò)多形式教學(xué)方法進(jìn)行病例討論、查房、講課等，充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生積極性、主動(dòng)性，保證實(shí)習(xí)生掌握如何在今后的行醫(yī)生涯中科學(xué)地解決臨床問(wèn)題、主動(dòng)學(xué)習(xí)獲取新技術(shù)、新知識(shí)的方法。（2）實(shí)習(xí)生由帶教老師引導(dǎo)完成個(gè)性化學(xué)習(xí)， 經(jīng)常性開(kāi)展小組實(shí)習(xí)討論課程，隨機(jī)分組，將準(zhǔn)備好的臨床典型病例發(fā)放給實(shí)習(xí)生，要求實(shí)習(xí)生根據(jù)循證醫(yī)學(xué)不同環(huán)節(jié)，有計(jì)劃、有目的地接受系統(tǒng)訓(xùn)練，由易到難，保證實(shí)習(xí)生能夠熟練操作，提升實(shí)習(xí)生應(yīng)對(duì)能力以及獨(dú)立操作能力。 定期開(kāi)展階段性考核，根據(jù)考核結(jié)果隨時(shí)調(diào)整帶教計(jì)劃，持續(xù)改進(jìn)帶教質(zhì)量水平。（3）具體循證醫(yī)學(xué)環(huán)節(jié)：①實(shí)習(xí)生獨(dú)立完成眼科患者病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估分析，發(fā)現(xiàn)并提出相關(guān)疾病病因、治療、診斷、預(yù)后等待解決的問(wèn)題。 ②按需解決問(wèn)題，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、圖書(shū)館收集相關(guān)資料證據(jù)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)、臨床流行病學(xué)原則等，通過(guò)小組形式進(jìn)行文獻(xiàn)信息價(jià)值、真實(shí)性的評(píng)價(jià)，提出具體問(wèn)題解決方案與具體結(jié)論。（4）循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)施流程：①根據(jù)眼科患者實(shí)際情況、教學(xué)問(wèn)題以及臨床資料等，組織實(shí)習(xí)生根據(jù)患者實(shí)際情況開(kāi)展床旁病情詢問(wèn)、查體等，使實(shí)習(xí)生初步對(duì)患者產(chǎn)生印象，將實(shí)習(xí)生分為不同小組，由教師隨機(jī)指定小組負(fù)責(zé)人，布置循證醫(yī)學(xué)任務(wù)。②通過(guò)PPT 形式總結(jié)所選病例的病情特點(diǎn)、臨床癥狀表現(xiàn)等，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資源、知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)循證文獻(xiàn)，由實(shí)習(xí)生根據(jù)病例特點(diǎn)、檢索文獻(xiàn)資料等，進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，每組闡述時(shí)長(zhǎng)約15 min。 由小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)生發(fā)言內(nèi)容，評(píng)估文獻(xiàn)信息的臨床價(jià)值與真實(shí)性，其他小組實(shí)習(xí)生可以對(duì)其發(fā)言進(jìn)行補(bǔ)充總結(jié)。③在討論完案例后，針對(duì)實(shí)習(xí)生存在的問(wèn)題由教師進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)，對(duì)于不足之處及時(shí)進(jìn)行講解和答疑，提出臨床資料方案，幫助實(shí)習(xí)生掌握教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)，同時(shí)對(duì)于循證研究證據(jù)、正確檢索策略等進(jìn)行重點(diǎn)講解，要求實(shí)習(xí)生完成病例報(bào)告，內(nèi)容包括教學(xué)情況、體驗(yàn)感受、學(xué)習(xí)交流經(jīng)驗(yàn)等。④針對(duì)臨床診治難度較大或動(dòng)手機(jī)會(huì)較少的眼科治療病例，設(shè)置情景模擬等階段，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生在模擬情景或模型上開(kāi)展演練，充分突出實(shí)習(xí)生創(chuàng)新能力與循證思維，待訓(xùn)練合格后，由帶教老師指導(dǎo)進(jìn)行實(shí)際操作。（5）教師根據(jù)實(shí)習(xí)生掌握情況進(jìn)行階段性總結(jié)，予以強(qiáng)化和指正等，保證實(shí)習(xí)生將理論知識(shí)與實(shí)際操作緊密結(jié)合。 最后由教師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，內(nèi)容包括研究對(duì)象的選取、治療方案的設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)資料價(jià)值及真實(shí)性等，最后總結(jié)性提出循證資料方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比對(duì)分析兩組考核成績(jī)、臨床思維、實(shí)習(xí)積極性、教學(xué)評(píng)價(jià)。

①考核成績(jī)包括理論筆試、臨床技能、病案分析考核，各項(xiàng)分值范圍均為1～100 分，分值越高表明實(shí)習(xí)生考核成績(jī)?cè)胶肹7]。

②臨床思維通過(guò)帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)病案分析了解學(xué)生臨床思維能力，包括分析能力、邏輯性、病案分析能力、判斷能力、問(wèn)題解決能力等，各項(xiàng)滿分均為100 分，分值越高表明患者能力越強(qiáng)[8]。

③實(shí)習(xí)積極性由科室自制積極性問(wèn)卷評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括個(gè)人條件、專業(yè)思想、人際關(guān)系、工作憂慮，采取百分制評(píng)分，得分＞80 分表明非常積極，得分50～80 分表示比較積極，＜50 分表示不積極，積極性通過(guò)非常積極和比較積極進(jìn)行綜合計(jì)算[9]。

④對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)通過(guò)為實(shí)習(xí)生發(fā)放自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)其對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)可情況，內(nèi)容主要包括教學(xué)模式利于加深記憶點(diǎn)、提高學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)掌握更加牢固、提高處理問(wèn)題和思維能力[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比

探析組實(shí)習(xí)生理論筆試、臨床技能、病案分析評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別理論筆試臨床技能 病案分析探析組（n=33）常規(guī)組（n=33）t 值P 值92.08±3.15 86.97±3.23 6.506＜0.001 94.16±3.17 88.85±3.42 6.541＜0.001 93.38±3.47 87.36±3.54 6.976＜0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生臨床思維對(duì)比

探析組實(shí)習(xí)生分析能力、邏輯性、病案分析能力、判斷能力、問(wèn)題解決能力均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生臨床思維對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生臨床思維對(duì)比[（±s），分]

組別分析能力病案分析能力邏輯性問(wèn)題解決能力 判斷能力探析組（n=33）常規(guī)組（n=33）t 值P 值90.32±2.57 87.21±3.45 4.152＜0.001 90.97±3.08 87.54±4.26 3.748＜0.001 92.34±2.26 89.28±4.34 3.592＜0.001 91.24±2.26 88.12±4.81 3.372 0.001 91.23±3.14 88.25±3.36 3.722＜0.001

2.3 兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)積極性對(duì)比

常規(guī)組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)積極性明顯低于探析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)積極性對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)對(duì)比

探析組認(rèn)為教學(xué)模式利于加深記憶點(diǎn)、提高學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)掌握更加牢固、提高處理問(wèn)題和思維能力的實(shí)習(xí)生人數(shù)均高于常規(guī)組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)對(duì)比[n（%）]

3 討論

3.1 循證醫(yī)學(xué)注重自我教育能力的培養(yǎng)

該次研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，探析組實(shí)習(xí)生理論筆試、臨床技能、病案分析評(píng)分均高于常規(guī)組（P＜0.05）。 現(xiàn)階段，伴隨眼科診療技術(shù)飛速發(fā)展，現(xiàn)有的實(shí)踐技能和理論知識(shí)在逐漸過(guò)時(shí)，臨床醫(yī)師若不能及時(shí)更新知識(shí)、不注重獲取新的臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，將無(wú)法適應(yīng)臨床現(xiàn)代決策，對(duì)臨床診療效果及安全性造成影響[11]。 而開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)更加注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生循證思維能力，在臨床實(shí)踐中促使其持續(xù)獲取新的、有價(jià)值的信息，保持知識(shí)始終更新，獲得終身性自我教育，更好地適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展[12-13]。

3.2 循證醫(yī)學(xué)注重培養(yǎng)臨床思維能力

探析組實(shí)習(xí)生分析能力、邏輯性、病案分析能力、判斷能力、問(wèn)題解決能力均高于常規(guī)組（P＜0.05）。 臨床思維能力強(qiáng)弱往往決定著臨床醫(yī)師診治疾病的能力高低。實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后開(kāi)啟了行醫(yī)生涯的第一步[14]。 開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)更加注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力，堅(jiān)持循證思維原則，徹底貫徹以問(wèn)題為中心的啟發(fā)式、引導(dǎo)式教學(xué)，使實(shí)習(xí)生意識(shí)被激發(fā)，思維得以開(kāi)闊，且階段性開(kāi)展教師總結(jié)，能夠正確引導(dǎo)、指導(dǎo)實(shí)習(xí)生臨床操作，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法與教學(xué)內(nèi)容，促進(jìn)帶教質(zhì)量水平的不斷提升[15-16]。

3.3 循證醫(yī)學(xué)注重培養(yǎng)醫(yī)德

常規(guī)組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)積極性明顯低于探析組（P＜0.05）。醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)目的在于培養(yǎng)德尚業(yè)精的醫(yī)務(wù)人員，要求其不僅要具備精湛的操作技術(shù)，更要具備高尚的醫(yī)德[17]。 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，一切為患者，尊重患者的愿望與價(jià)值，體現(xiàn)了良好的基本醫(yī)德要求。 且開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)能夠促進(jìn)實(shí)習(xí)生主動(dòng)積極發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，拓展實(shí)習(xí)生知識(shí)面，在臨床實(shí)踐中積極尋找、發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題，顯著提升實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性與主觀能動(dòng)性，充分體現(xiàn)了實(shí)習(xí)生的主體作用，有效提高實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)積極性。將傳統(tǒng)被動(dòng)學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極開(kāi)展各項(xiàng)實(shí)習(xí)準(zhǔn)備工作，帶著問(wèn)題找到所需的臨床資料，通過(guò)循證標(biāo)準(zhǔn)客觀評(píng)價(jià)其實(shí)用性、正確性，能夠?yàn)榕R床提供有效的決策服務(wù)[18-20]。

3.4 循證醫(yī)學(xué)能提高教學(xué)質(zhì)量

該次研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，探析組認(rèn)為教學(xué)模式利于加深記憶點(diǎn)、提高學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)掌握更加牢固、提高處理問(wèn)題和思維能力的實(shí)習(xí)生人數(shù)均高于常規(guī)組（P＜0.05）。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法要求教師具備高超的技能、豐富的知識(shí)以及先進(jìn)的帶教方法，能夠組織引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行討論，啟發(fā)實(shí)習(xí)生問(wèn)題分析能力與臨床思維，能夠提高并加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的分析、解決問(wèn)題能力[21-22]。通過(guò)多樣的教學(xué)方式，提高實(shí)習(xí)生參與度，理解能力不斷提高，對(duì)于案例課堂的興趣濃厚，能夠促進(jìn)實(shí)習(xí)生不斷提升理論水平與業(yè)務(wù)能力，對(duì)于實(shí)習(xí)生掌握神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)與專科技能較為有利，同時(shí)能夠有效加深實(shí)習(xí)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度，使實(shí)習(xí)生實(shí)踐能力得到質(zhì)的提升，教學(xué)質(zhì)量水平相對(duì)較高，實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)也相對(duì)較高。

綜上所述，在眼科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)能夠取得較為理想的帶教效果，有效提高實(shí)習(xí)生考核成績(jī)，提高其分析能力、邏輯性、病案分析能力、判斷能力、問(wèn)題解決能力，促進(jìn)實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)模式滿意度的提升，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。