李承 孫瑞迪 馮麗 江軍

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院神經電生理室，湖北武漢 430016）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS）是一種自身免疫性多發(fā)性神經根神經病，典型臨床表現(xiàn)為逐漸進展的運動無力，伴腱反射減弱或消失，是兒童急性弛緩性麻痹的常見病因之一［1］。呼吸肌受累為GBS最危險并發(fā)癥。兒童GBS中，高達40%患兒會發(fā)生呼吸肌無力，需進入重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）進行治療，嚴重者可導致死亡［2］。準確預測和判斷病情可讓臨床醫(yī)生早期進行針對性治療，從而改善預后。既往研究顯示起病速度快、顱神經受累、軸突亞型、自主神經受累等是兒童GBS需要輔助呼吸的危險因素［3-5］。迄今為止，國外兒童GBS前瞻性研究和橫向研究主要集中在臨床癥狀、電生理分型和神經傳導數(shù)據方面［3-4］。2020年，國內兒童GBS回顧性研究顯示腦脊液蛋白濃度與輔助呼吸無相關性［5］，但 缺 乏C-反 應 蛋 白（C-reactive protein，CRP）與GBS輔助呼吸相關性的報道。CRP在固有免疫中發(fā)揮重要作用，微生物感染或無微生物的炎癥反應中均可見CRP水平增高［6］，目前國內尚缺乏相應實驗室指標與疾病嚴重程度的報道。本研究通過回顧性總結武漢兒童醫(yī)院兒童GBS的臨床資料，了解其GBS需要輔助呼吸的發(fā)生率，探討兒童GBS需要輔助呼吸的相關危險因素，為早期識別需要輔助呼吸的高危GBS患兒和提高兒童GBS的預后提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取我院2010年12月至2020年12月107例GBS患兒為研究對象，入組標準為：（1）診斷年齡3～16歲；（2）經典型GBS［7］。排除標準：復發(fā)和變異型GBS，慢性脫髓鞘性多發(fā)性神經病。根據是否需要輔助呼吸，分為需要輔助呼吸組（n=16）和不需要輔助呼吸組（n=91）。

本研究獲華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院人類研究倫理委員會批準（2019010）。

1.2 臨床資料收集

收集所有研究對象的臨床資料，包括診斷年齡，前驅感染病史、顱神經和自主神經受累、肢體疼痛，腦脊液結果（細胞數(shù)和蛋白水平）和治療情況。根據休斯功能分級量表（Hughes Functional Grading Scale，HFGS）判斷疾病嚴重程度［8］。如果患兒在住院期間進行2次或多次腰椎穿刺檢查，記錄第1次檢查結果。

1.3 神經電生理檢測和分型

應用丹麥Dantec公司Keypoint 4肌電圖儀。操作按標準化流程完成?；純悍潘膳P位于安靜、屏蔽的室內，室溫25～28℃，肢體溫度32～34℃。表面電極用于神經傳導檢查：所有患兒均行至少2條運動神經、2條感覺神經傳導檢查，范圍包括單側上下肢運動和感覺神經傳導測定。GBS分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經?。╝cute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）、軸索型、不能分類型［9］。如果患兒在住院期間進行2次電生理檢查，根據第2次檢查結果判定電生理亞型。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS17.0軟件進行數(shù)據分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。多因素分析采用二分類logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床一般資料

共納入107例GBS患兒，其中男63例（58.9%），女44例（41.1%），中位診斷年齡6.9（4.7，9.9）歲。前驅感染病史見于78例（72.9%）患兒，其中腹瀉21例，上呼吸道感染56例，水痘1例。整個病程中，顱神經受累26例（24.2%），其中面肌和/或延髓肌無力21例。肢體疼痛34例（31.8%），自主神經受累16例（15.0%），需要輔助呼吸16例（15.0%）。脫髓鞘型73例（68.2%），軸突型21例（19.6%），不能分類型13例（12.1%）。中位腦脊液蛋白濃度為1.01（0.66，1.57）g/L，中位腦脊液細胞數(shù)為4（2，5）×106/L。

107例GBS患兒均予靜脈注射用免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin therapy，IVIG）治療，95例（88.8%）療效良好，12例（11.2%）療效不佳，其中9例給予第2次IVIG治療，間隔時間在6.0（5.5，7.0）d，3例在第1輪IVIG治療后給予血漿置換，無死亡病例。

2.2 GBS患兒需要輔助呼吸的單因素分析

需要輔助呼吸組起病到病情高峰期天數(shù)短于不需要輔助呼吸組，首次就診HFGS得分高于不需要輔助呼吸組，延髓和/或面肌無力比例高于不需要輔助呼吸組（P<0.05）。兩組間前驅感染病史、肢體疼痛、CRP異常、自主神經受累、軸突亞型比例，以及診斷年齡、腦脊液蛋白含量差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 GBS患兒需要輔助呼吸的單因素分析

2.3 GBS患兒需要輔助呼吸的多因素分析

單因素統(tǒng)計分析中P<0.05的因素，即面肌和/或延髓肌無力比例、首次就診HFGS得分、起病到病程高峰期天數(shù)納入多因素logistic回歸分析。結果顯示，面肌和/或延髓肌無力（OR=5.053，95%CI：1.412～18.083，P<0.05）和起病到病情高峰期天數(shù)短（OR=1.239，95%CI：1.026～1.496，P<0.05）是需要輔助呼吸的危險因素，見表2。

表2 GBS患兒需要輔助呼吸的多因素分析

3 討論

GBS是兒童急性弛緩性麻痹最常見的原因，18歲以下兒童發(fā)生率為（0.66～1.8）/100 000［3］。呼吸功能不全是GBS的最嚴重并發(fā)癥，兒童GBS發(fā)生率為9.6%～40%［2-5］。預防和識別呼吸功能不全是GBS治療的重點目標，需探討兒童GBS呼吸功能不全的相關危險因素，以早期識別，及時干預。本研究顯示，面肌和/或延髓肌無力和起病到病情高峰期天數(shù)短為GBS需要輔助呼吸的危險因素。

國外文獻顯示，面肌和/或延髓肌無力與GBS輔助呼吸有關，口咽部反射受損影響呼吸功能為可能原因［10-11］。兒童GBS前瞻性研究、預測輔助呼吸模型和Meta分析均顯示顱神經受累或延髓肌無力是輔助呼吸危險因素［3，12-13］。GBS電生理亞型與輔助呼吸的相關性存在爭議［4，11］，脫髓鞘型為歐洲和北美GBS主要亞型，但軸突型為亞洲GBS的主要亞型，不同區(qū)域亞型構成存在差異性［14］。可逆性傳導阻滯影響亞型分類為不同亞型與輔助呼吸間關系存在爭議的可能原因［14-15］。2020年國內兒童GBS輔助呼吸危險因素研究中，軸突亞型為GBS需要輔助呼吸的危險因素［5］。本研究數(shù)據顯示軸突亞型不是GBS需要輔助呼吸的危險因素，分析可能與兩個研究中軸突亞型構成不同有關。電生理亞型是否為GBS輔助呼吸危險因素仍需大樣本、多中心的研究進行驗證。起病到病情高峰期天數(shù)為評估疾病進展速度指標之一，2018年Meta分析證實疾病進展速度快為GBS需要輔助呼吸風險因素［13］。本研究多因素logistic回歸分析顯示，起病到病情高峰期時間短為GBS需要輔助呼吸的危險因素，而Hu等［16］研究顯示兒童GBS起病到病情高峰期時間不是GBS輔助呼吸的危險因素。兩研究結果的不同，可能與病情高峰時間點的確定受主觀判斷影響有關。

Erasmus GBS呼吸功能不全評分（Erasmus GBSRespiratory Insufficiency Score，EGRIS）用 于評估成人GBS需要輔助呼吸的風險。EGRIS預測入院第1周內輔助呼吸發(fā)生率，指標包括從開始無力到入院的天數(shù)、入院時面肌和/或延髓肌無力，以及入院時醫(yī)學研究理事會評分（Medical Research Council Score，MRC），在成人GBS中方便適用［17］。MRC評估肌力需要患者良好配合程度，與MRC量表相比較，HFGS需要的配合程度較低，更適合兒童運動功能評估。本研究顯示入院首次HFGS得分與是否需要輔助呼吸有關，但不是GBS需要輔助呼吸的危險因素，分析可能與HFGS評估運動狀態(tài)而MRC評估四肢肌力有關。兒童GBS自主神經受累發(fā)生率為14%～77%［4-5，12，18-19］。GBS自主神經受累是周圍神經系統(tǒng)受累嚴重的臨床特征，伴有自主神經功能受累的GBS病死率和運動功能預后更差［20］。在國外一項GBS與自主神經受累研究中，50%的輕癥GBS伴有自主神經功能異常且與疾病嚴重程度無相關性［19］。自主神經受累與GBS需要輔助呼吸關系存在爭議［4，18-20］，本研究顯示自主神經受累與需要輔助呼吸無相關性。分析可能原因：首先，需要輔助呼吸的GBS患兒長時間臥床、呼吸肌和鎮(zhèn)靜藥物的使用均可增加自主神經受累發(fā)生率［20］；其次，各醫(yī)療機構樣本量不同和心電檢查持續(xù)時間長短影響心臟功能異常率判斷［20］。腦脊液中蛋白濃度的升高為GBS重要實驗室檢查指標，國外回顧性研究顯示發(fā)病1周內50%GBS患者腦脊液蛋白濃度增加，發(fā)病第2周內80%GBS患者腦脊液蛋白濃度增加［21］，起病到腰椎穿刺的天數(shù)影響腦脊液蛋白濃度。GBS腦脊液中蛋白含量增加是血腦屏障水平毛細血管擴張能力增強和鞘內免疫球蛋白增加的綜合效應。腦脊液蛋白增高與神經根炎癥、抗體和補體沉積及神經功能障礙相關聯(lián)，且與疾病嚴重程度和是否需要輔助呼吸相關聯(lián)［22］。本研究顯示腦脊液蛋白與是否需要輔助呼吸無相關性。分析可能與入組GBS起病到進行腦脊液檢查的時間存在差異性有關。CRP是一種由肝臟合成的正性急性期因子，炎癥和感染發(fā)生后數(shù)小時內升高，CRP可用于預測GBS輔助呼吸和預后判斷［6］。因CRP為定性數(shù)據，限制其在預測GBS輔助呼吸中的作用。

綜上，面肌和/或延髓肌無力、起病到病情高峰期天數(shù)短為GBS需要輔助呼吸的危險因素。對危險因素的識別可盡早預防并發(fā)癥發(fā)生和改善GBS患兒的預后。