張曉麗 劉彥超 夏磊 徐發(fā)林

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1.新生兒科；2.影像科，河南鄭州 450052）

隨著二胎政策的放開，高危孕產(chǎn)婦增多及圍生醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒的出生率和存活率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢［1］，但早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病率卻無明顯下降［2］。江蘇省一項(xiàng)多中心研究顯示早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率約27%［3］。早期識(shí)別早產(chǎn)兒腦發(fā)育和功能，降低早產(chǎn)兒腦損傷程度和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生有重要意義。臨床上廣泛應(yīng)用的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）常規(guī)序列、頭顱超聲等僅能反映腦內(nèi)宏觀結(jié)構(gòu)的病變，無法定量評(píng)價(jià)腦白質(zhì)發(fā)育；而彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）通過定量分析水分子各單位體積內(nèi)擴(kuò)散的程度和方向，可直觀反映腦白質(zhì)纖維束的發(fā)育規(guī)律；新生兒行為神經(jīng)測定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA）可反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育狀況及神經(jīng)發(fā)育預(yù)后［4］。李艷等［5］研究發(fā)現(xiàn)足月兒缺氧缺血性腦病大腦相關(guān)感興趣區(qū)（regions of interest，ROI）表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）與NBNA評(píng)分存在一定的相關(guān)性。而在早產(chǎn)兒中NBNA評(píng)分與ADC值的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道，同時(shí)與各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）值的相關(guān)性報(bào)道也值得進(jìn)一步探討。因此本研究旨在運(yùn)用DTI，分析FA值，探討其與NBNA評(píng)分的相關(guān)性，以期對(duì)早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育進(jìn)行量化評(píng)估，并從影像學(xué)角度為臨床診斷提供更真實(shí)可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選擇2016年10月至2020年1月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室共收治的98例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，依據(jù)NBNA結(jié)果，分為異常組（<37分，51例）和正常組（≥37分，47例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡<33周，且出院前完成頭顱MRI及DTI檢查者；（2）校正胎齡40～44周行NBNA檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生后首次頭顱超聲發(fā)現(xiàn)存在II級(jí)以上的腦室內(nèi)出血者；（2）先天性顱腦發(fā)育畸形者；（3）圍生期有重度窒息者；（4）先天遺傳代謝性疾病者。

本研究獲早產(chǎn)兒家長簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)倫審第28號(hào)）。

1.2 資料收集

收集相關(guān)資料：（1）孕母孕期情況：生育年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用情況、羊水情況；（2）早產(chǎn)兒一般情況：胎齡、出生體重、出生方式、性別、多胎、Apgar評(píng)分；（3）早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況：呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）、住院時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、是否應(yīng)用咖啡因等；RDS、BPD、NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》［6］。

1.3 MRI檢查及DTI圖像處理分析

兩組早產(chǎn)兒于校正胎齡40～44周完成頭顱MRI及DTI檢查。采用德國Siemens 3.0 Tskyra超導(dǎo)MRI掃描儀，行常規(guī)矢狀位T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）掃描和軸位T1WI、T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）、DTI掃描。將所有DTI圖像資料導(dǎo)入Siemens syngo.via后處理站，軟件自動(dòng)生成FA圖。在FA圖上依次手動(dòng)選擇10個(gè)ROI，包括胼胝體壓部、內(nèi)囊后肢、豆?fàn)詈?、丘腦、尾狀核、額葉白質(zhì)、頂葉白質(zhì)、枕葉白質(zhì)、大腦腳、小腦，其大小均控制在（10±2）mm2，所有ROI均放置于解剖位置中央（圖1），并盡量避開白質(zhì)或灰質(zhì)損傷區(qū)域，分別測量每個(gè)ROI的FA值3次，并計(jì)算平均值。

圖1 FA圖ROI的選取 各數(shù)字代表相應(yīng)部位的ROI，1.胼胝體壓部；2.內(nèi)囊后肢；3.豆?fàn)詈耍?.丘腦；5.尾狀核；6.額葉白質(zhì)；7.頂葉白質(zhì)；8.枕葉白質(zhì)；9.大腦腳；10.小腦。

1.4 NBNA評(píng)分

由專業(yè)NBNA評(píng)分人員進(jìn)行評(píng)定，要求在光線半暗、安靜的環(huán)境中進(jìn)行，在兩次喂奶中間、睡眠狀態(tài)開始，室溫要求24～28℃，全部檢查在10 min內(nèi)完成。評(píng)分內(nèi)容共5個(gè)方面：行為能力6項(xiàng)（反映對(duì)外界刺激和環(huán)境的適應(yīng)能力）、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)（覺醒狀態(tài)下進(jìn)行）、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)和一般反應(yīng)3項(xiàng)，共20項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分為3個(gè)分度，即0、1、2分，總分40分；NBNA評(píng)分≥37分為正常，<37分為異常［7］。

1.5 臍動(dòng)脈血?dú)夥治?/h3>

胎兒娩出后斷臍，采用2把止血鉗在靠近胎兒側(cè)夾住長約15 cm的一段臍帶，在止血鉗外側(cè)剪斷臍帶，使用肝素化注射器采集動(dòng)脈血，應(yīng)用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測。

1.6 MRI常規(guī)序列腦白質(zhì)損傷判讀標(biāo)準(zhǔn)

腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricularintraventricular hemorrhage，PV-IVH）定義為腦室周圍/腦室內(nèi)區(qū)域的T1WI信號(hào)強(qiáng)度增加，而T2WI信號(hào)強(qiáng)度降低，并根據(jù)Papile等［8］文獻(xiàn)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。點(diǎn)狀腦白質(zhì)損傷（punctate white matter lesions，PWML）定義為半卵圓中心、側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)出現(xiàn)點(diǎn)、線或簇狀T1WI高信號(hào)、T2WI低或等信號(hào)病灶［9］。腦 室 周 圍 白 質(zhì) 軟 化（periventricular leukomalacia，PVL）定義為存在腦白質(zhì)減少、腦室寬而壁不規(guī)則，T2WI信號(hào)異常增高，T1WI信號(hào)降低［10］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性研究采用Spearman秩相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕母一般情況比較

兩組孕母生育年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、羊水量異常、羊水污染情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組孕母一般情況比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒情況比較

兩組早產(chǎn)兒胎齡、出生體重、出生方式、性別、是否為雙胎之一、生后1 min及5 min Apgar評(píng)分，RDS、BPD、NEC、SGA發(fā)生率，住院時(shí)間、輔助通氣時(shí)間、咖啡因應(yīng)用比例、DTI檢查日齡、皮質(zhì)脊髓束稍稀疏比例、乳酸及剩余堿水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；異常組NBNA評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH值低于正常組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒MRI常規(guī)序列腦損傷比較

兩組早產(chǎn)兒PV-IVH、PWML、PVL發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒腦損傷情況比較 ［例（%）］

2.4 兩組早產(chǎn)兒頭顱MRI及DTI中不同ROIFA值比較

異常組內(nèi)囊后肢FA值低于正常組（P<0.05）；兩組胼胝體壓部、豆?fàn)詈恕⑶鹉X、尾狀核、額葉白質(zhì)、頂葉白質(zhì)、枕葉白質(zhì)、大腦腳及小腦部位的FA值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒不同ROIFA值比較 ［M（P25，P75）或（±s）］

表4 兩組早產(chǎn)兒不同ROIFA值比較 ［M（P25，P75）或（±s）］

注：［ROI］感興趣區(qū)；［FA］各向異性分?jǐn)?shù)。

P值0.466 0.011 0.113 0.673 0.233 0.688 0.760 0.562 0.099 0.760 ROI胼胝體壓部內(nèi)囊后肢豆?fàn)詈饲鹉X尾狀核額葉白質(zhì)頂葉白質(zhì)枕葉白質(zhì)大腦腳小腦正常組(n=47)0.581(0.500,0.650)0.541(0.520,0.565)0.140±0.039 0.169±0.025 0.056(0.049,0.062)0.072(0.065,0.087)0.113(0.092,0.152)0.120(0.103,0.150)0.140(0.127,0.169)0.100(0.093,0.121)異常組(n=51)0.556±0.084 0.525(0.491,0.546)0.131±0.032 0.168±0.023 0.059(0.051,0.072)0.076(0.063,0.089)0.115±0.034 0.129±0.029 0.158±0.043 0.109(0.093,0.122)Z/t值-0.730-2.531-1.600-0.423-1.192-0.402-0.306-0.580-1.648-0.306

2.5 異常組中各因素相關(guān)性分析

內(nèi)囊后肢FA值、臍動(dòng)脈血pH值與NBNA評(píng)分呈正相關(guān)（分別rs=0.584、0.604，P<0.05），臍動(dòng)脈血pH值與內(nèi)囊后肢FA值呈正相關(guān)（rs=0.426，P<0.05），見表5。

表5 異常組自變量與因變量相關(guān)性分析 （n=51）

3 討論

NBNA評(píng)分已廣泛用于足月兒神經(jīng)行為能力的評(píng)價(jià)，在對(duì)腦性癱瘓患兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育篩查方面與全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估方法有良好的一致性［11］。邢珊等［12］發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分與大腦發(fā)育成熟度呈正相關(guān)，在早產(chǎn)兒腦發(fā)育及預(yù)后評(píng)估方面具有一定的臨床價(jià)值。有研究表明早產(chǎn)兒內(nèi)囊后肢FA值與以后的異常步態(tài)有關(guān)［13］，內(nèi)囊后肢的FA值減低對(duì)校正胎齡18～24個(gè)月早產(chǎn)兒的腦性癱瘓具有一定的預(yù)測作用［14］。本研究通過頭顱MRI DTI成像中各ROI FA值與NBNA評(píng)分做相關(guān)性分析，進(jìn)一步探討NBNA在早產(chǎn)兒腦發(fā)育評(píng)估中的作用。

DTI是目前唯一能夠觀察活體組織結(jié)構(gòu)、髓鞘發(fā)育情況的無創(chuàng)性檢查方法；其常用參數(shù)包括FA和ADC。在腦白質(zhì)發(fā)育評(píng)價(jià)中，F(xiàn)A值比ADC值更準(zhǔn)確［15］，因ADC值會(huì)在生后7 d左右出現(xiàn)假正?；?6］。FA值與髓鞘的完整性、平行性及纖維致密性呈正相關(guān)，隨著胎齡的增大而逐漸升高，可反映腦白質(zhì)髓鞘化程度［17］，在腦損傷時(shí)會(huì)降低。且它對(duì)傳統(tǒng)MRI圖像上隱蔽的微觀結(jié)構(gòu)異常非常敏感，部分同期的常規(guī)MRI圖像未見明顯異常信號(hào)，后期隨訪發(fā)現(xiàn)患兒有明顯的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知異常［18］。所以DTI可以相對(duì)客觀地評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)的發(fā)育［19］。本研究將FA測量放置于與不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局有關(guān)的ROI：認(rèn)知功能與胼胝體、內(nèi)囊后肢等部位的FA有關(guān)［20］，而運(yùn)動(dòng)功能與內(nèi)囊后肢、丘腦、胼胝體等部位相關(guān)［20-21］。本研究中兩組早產(chǎn)兒頭顱MRI皮質(zhì)脊髓束稍稀疏、PV-IVH、PWML及PVL比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而異常組內(nèi)囊后肢FA值低于正常組；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的內(nèi)囊后肢FA值和NBNA評(píng)分呈正相關(guān)，這表明異常組腦白質(zhì)髓鞘化發(fā)育程度低，腦發(fā)育相對(duì)落后；提示患兒可能存在認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)方面發(fā)育落后，這與NBNA評(píng)分結(jié)果一致。故NBNA評(píng)分聯(lián)合DTI可早期發(fā)現(xiàn)異常，并對(duì)遠(yuǎn)期腦性癱瘓的發(fā)生具有一定的預(yù)測價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈血pH與內(nèi)囊后肢及NBNA評(píng)分均具有相關(guān)性，這與Sabol等［22］研究結(jié)果一致，其提出臍動(dòng)脈血pH≤7.20與新生兒不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有關(guān)。2021年新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用專家共識(shí)［23］也指出臍動(dòng)脈血pH和剩余堿特異度高，而靈敏度較低，與Apgar評(píng)分結(jié)合可增加新生兒窒息診斷的準(zhǔn)確性；通過本研究表明與NBNA評(píng)分及DTI聯(lián)合可更進(jìn)一步預(yù)測早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。本研究局限性為樣本量不足，隨訪時(shí)間短，并且未測量DTI的徑向或軸向擴(kuò)散系數(shù)等。

綜上所述，早產(chǎn)兒內(nèi)囊后肢FA值與NBNA評(píng)分存在一定的相關(guān)性，DTI中FA值側(cè)重從腦微觀結(jié)構(gòu)變化來反映腦白質(zhì)發(fā)育情況，而NBNA評(píng)分側(cè)重評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整體功能，因此，兩者結(jié)合能更準(zhǔn)確、客觀地預(yù)測早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)臨床早期實(shí)施干預(yù)治療起著積極的作用。