祝垚 高磊 黃仲玲 吳佳音 倪艷 王亞娟 吉彤珍 魏金柱張春秀 巴瑞華 歐芬芬 馬斯敏 何明嫄 林榕 彭斌 林新祝

（1.廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院新生兒科/廈門市圍產(chǎn)-新生兒感染重點實驗室，福建廈門 361003；2.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026；3.漳州正興醫(yī)院新生兒科，福建漳州 363000；4.廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院檢驗科，福建廈門 361003；5.廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院產(chǎn)科，福建廈門 361003；6.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，北京 100020；7.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗科，北京 100026；8.福建省漳州正興醫(yī)院產(chǎn)科，福建漳州 363000；9.福建省漳州正興醫(yī)院檢驗科，福建漳州 363000）

B族鏈球菌（group BStreptococcus，GBS）是一種β溶血性革蘭陽性菌，寄生于人類下消化道及泌尿生殖道，健康人群定植率為12%～27%［1］。GBS是歐美國家新生兒敗血癥和腦膜炎的常見病原菌，其感染率達（0.34～0.75）/1 000活產(chǎn)兒，且有病死率和致殘率高的特點［2］。自20世紀70年代以來，西方發(fā)達國家對圍生期GBS感染的預防和處理給予了高度重視，多次修訂了孕婦GBS篩查和處理指南［2-3］，很大程度減少了新生兒早發(fā)型GBS疾?。╡arly-onset GBSdisease，GBS-EOD）的發(fā)生率。近些年的研究顯示，GBS已成為我國孕婦陰道定植及新生兒細菌感染性疾病的主要細菌之一［4-5］。然而我國沒有圍生期GBS防治的相關(guān)指南，篩查時間和培養(yǎng)方法亦不統(tǒng)一，導致國內(nèi)妊娠晚期孕婦GBS定植率及新生兒GBS-EOD的發(fā)病率沒有確切的數(shù)據(jù)，其疾病負擔也不清楚。本研究前瞻性分析了我國南北地區(qū)3所大型醫(yī)院妊娠晚期孕婦GBS定植及新生兒GBS-EOD的發(fā)生現(xiàn)狀，以及GBS定植孕婦的子代發(fā)生GBS-EOD的影響因素，為我國新生兒GBS-EOD的預防策略的建立提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2019年5月1日至2020年4月30日在廈門市婦幼保健院、首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院和漳州正興醫(yī)院建檔的16 384例孕婦及其分娩的16 634例新生兒（包括28例死產(chǎn)）。納入標準：（1）研究期間在以上3所醫(yī)院建檔的孕婦及其分娩的新生兒；（2）簽署知情同意書；（3）35～37孕周或早產(chǎn)孕婦入院時進行了陰道及直腸拭子GBS培養(yǎng)。排除標準：（1）產(chǎn)前診斷已明確胎兒畸形需要引產(chǎn)者；（2）習慣性流產(chǎn)者；（3）1周內(nèi)使用抗生素。本研究已獲廈門市婦幼保健院倫理委員會批準（編號：KY-2019-012）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制

由上述3個研究中心共同制定統(tǒng)一的研究方案與臨床數(shù)據(jù)收集表格，應用EpiData數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)收集研究對象的圍生期病史和臨床特征數(shù)據(jù)，導出標準化表格進行統(tǒng)計學分析。各中心指定1～2名產(chǎn)科/新生兒科專科醫(yī)師經(jīng)過培訓后作為數(shù)據(jù)庫錄入人員，負責數(shù)據(jù)錄入、匯總及導出；各中心設(shè)置1名具有3年以上臨床科研工作經(jīng)驗的產(chǎn)科/新生兒科主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為一級質(zhì)控員，核查本中心收集的每份病例資料。本多中心研究負責單位（廈門市婦幼保健院）設(shè)二級質(zhì)控員，每月核查并匯總各中心的數(shù)據(jù)，并負責及時溝通、商討研究中所遇到的難題。

1.3 標本采集、培養(yǎng)及質(zhì)量控制

本研究的負責單位廈門市婦幼保健院制定統(tǒng)一的標本采集和培養(yǎng)方法，對其他2個研究中心指定的臨床醫(yī)師和檢驗科醫(yī)師進行培訓，并審核檢測過程；廈門市婦幼保健院統(tǒng)一購置研究中GBS標本培養(yǎng)所需的實驗試劑，并提供給其他2個研究中心。

（1）取材：所有納入研究孕婦在35～37孕周時或早產(chǎn)孕婦（無論孕周）在入院分娩時用GBS采樣拭子先采集陰道下段1/3處分泌物（不用內(nèi)窺鏡），用同一根拭子再采集直腸分泌物（通過肛門括約肌），統(tǒng)一方法進行GBS培養(yǎng)。

（2）孕婦GBS培養(yǎng)：①將采集的陰道、直腸拭子插入含有運送增菌顯色培養(yǎng)基的GBSTranSwab裝置（中國臺灣啟新生物科技有限公司）塑膠試管內(nèi)，置于35℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h，呈現(xiàn)胡蘿卜色為GBS陽性。②未顯現(xiàn)胡蘿卜色或者顯色不清楚的GBS運送增菌顯色培養(yǎng)基轉(zhuǎn)種至產(chǎn)胡蘿卜素/β-γ乙型鏈球菌二分格營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基（中國臺灣啟新生物科技有限公司）繼續(xù)培養(yǎng)，呈現(xiàn)胡蘿卜色且菌落β溶血為GBS陽性。若二分格平板僅出現(xiàn)β溶血，采用CAMP試驗（協(xié)同菌ATCC25923金黃色葡萄球菌，國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心提供）對疑似菌落進行鑒定，若CAMP試驗陽性，則鑒定為GBS。

（3）新生兒GBS培養(yǎng)：對所有孕婦采集胎盤拭子；對在35～37孕周時GBS培養(yǎng)陽性孕婦分娩的新生兒出生時即采集胃液；對GBS陽性孕婦分娩并收入新生兒科病房的患兒采集氣管內(nèi)痰液、血液、腦脊液（新生兒出現(xiàn)氣促、呻吟、發(fā)紺或膚色蒼白等癥狀，轉(zhuǎn)入新生兒病房后30 min內(nèi)且使用抗生素前，行氣管內(nèi)分泌物和血液培養(yǎng)；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征者或血培養(yǎng)GBS陽性者，行腦脊液培養(yǎng)）。用哥倫比亞血瓊脂平板進行培養(yǎng)（鄭州貝瑞特生物有限公司），用美國Phoenix100細菌鑒定系統(tǒng)進行菌株鑒定。

1.4 變量定義

（1）新生兒早發(fā)型GBS疾病［6］：生后1～6 d內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)氣促、呻吟、發(fā)紺、膚色蒼白或激惹等癥狀，且無菌體腔內(nèi)（氣管內(nèi)痰液、血液或腦脊液等）培養(yǎng)出GBS可診斷。常見疾病包括肺炎、敗血癥、腦膜炎。

（2）產(chǎn)時抗生素預防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）［2，7］：對在35～37孕周時GBS篩查陽性的孕婦，在分娩發(fā)動或胎膜破裂時給予IAP；在臨產(chǎn)或胎膜破裂前選擇剖宮產(chǎn)者不需要使用抗生素。早產(chǎn)發(fā)動時給予能夠覆蓋GBS的抗生素，并同時采集標本進行GBS培養(yǎng)。靜脈注射青霉素G或氨芐青霉素或頭孢唑啉距離分娩時間間隔≥4 h定義為充分IAP；靜脈注射<4 h或者使用其他抗生素，定義為不充分IAP。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）或千分率（‰）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素logistic回歸分析探討GBS定植孕婦的子代發(fā)生GBS-EOD的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦GBS定植率

3個研究中心共納入孕婦16 384例，其陰道/直腸GBS檢出率為11.29%（1 850例）。其中首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院、廈門市婦幼保健院和漳州正興醫(yī)院孕婦GBS檢出率分別為5.92%（112/1 891）、12.39%（1 448/11 685）和10.33%（290/2 808）。3個研究中心所納入孕婦的年齡、居住地、文化程度及民族等一般情況的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 3個研究中心孕婦一般情況的比較

2.2 新生兒GBS定植和感染情況

16 384例孕婦共分娩16 634例新生兒，包括雙胞胎248例、三胞胎1例（均活產(chǎn)）；死產(chǎn)28例，均為單胎。16例新生兒發(fā)生了GBS-EOD，發(fā)生率為0.96‰，其中廈門市婦幼保健院和漳州正興醫(yī)院新生兒GBS-EOD發(fā)生率分別為1.01‰（12/11 908）和1.42‰（4/2 823），首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院無新生兒GBS-EOD病例。

GBS定植陽性孕婦分娩的1 881例活產(chǎn)兒中，741例胃液培養(yǎng)GBS陽性（39.39%）；375例因氣促、反應欠佳或少吃少動等癥狀收住新生兒病房（19.94%）；12例（6.38‰）發(fā)生新生兒GBS-EOD，包括9例肺炎，2例敗血癥，1例敗血癥合并腦膜炎（最終死亡，發(fā)生在廈門市婦幼保健院）。GBS定植陰性孕婦分娩的14 725例活產(chǎn)兒中，827例（5.62%）收住新生兒病房；4例（0.27‰）發(fā)生新生兒GBS-EOD，均為肺炎。見圖1。

圖1 新生兒早發(fā)型GBS疾病發(fā)生情況

2.3 孕婦GBS定植對妊娠結(jié)局的影響

16 384例孕婦完成了產(chǎn)前GBS篩查，按GBS培養(yǎng)結(jié)果分為GBS陽性組（1 850例）和GBS陰性組（14 534例）。GBS陽性組孕婦出現(xiàn)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎（包括臨床型絨毛膜羊膜炎和組織學絨毛膜羊膜炎）、產(chǎn)時體溫≥37.5℃及產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率均高于GBS陰性組（均P<0.05）。GBS陽性組孕婦胎盤拭子GBS檢出率高于GBS陰性組（P<0.05）。GBS陽性組孕婦分娩活產(chǎn)兒收住院率高于GBS陰性組（P<0.05）。GBS陽性組孕婦分娩活產(chǎn)兒的GBSEOD發(fā)生率高于GBS陰性組（P<0.05）。兩組其余指標的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 孕婦GBS陽性組與陰性組妊娠結(jié)局的比較［例（%）］

2.4 GBS定植孕婦子代發(fā)生GBS-EOD的影響因素

GBS定植并分娩活產(chǎn)兒的1 844例孕婦中，按其子代是否發(fā)生GBS-EOD分為GBS-EOD組（11例）和無GBS-EOD組（1 833例）。兩組比較發(fā)現(xiàn)，前一胎有GBS感染史、產(chǎn)時體溫≥37.5℃、絨毛膜羊膜炎、胎盤拭子培養(yǎng)GBS陽性、新生兒出生時胃液培養(yǎng)GBS陽性及充分IAP等變量的比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。多因素logistic回歸分析顯示，胎盤拭子培養(yǎng)GBS陽性和新生兒出生時胃液培養(yǎng)GBS陽性是GBS定植孕婦子代發(fā)生GBS-EOD的獨立預測因素（均P<0.05），而充分IAP為保護因素（P<0.05），見表4。

表3 GBS定植孕婦子代發(fā)生GBS-EOD的單因素分析 ［例（%）］

表4 GBS定植孕婦子代發(fā)生GBS-EOD的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，在統(tǒng)一GBS篩查時間和培養(yǎng)方法的基礎(chǔ)上，與南方地區(qū)的廈門市婦幼保健院（12.39%）和漳州正興醫(yī)院（10.33%）相比，北方地區(qū)的首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院孕婦GBS定植率（5.92%）明顯偏低。既往文獻報道，北京地區(qū)妊娠晚期孕婦GBS定植率波動在7.1%～7.6%［8-9］，呼和浩特地區(qū)孕婦GBS陽性率為4.79%［10］；南方地區(qū)的深圳孕婦GBS定植率為14.08%［11］，廈門地區(qū)一項大樣本研究得出孕婦定植率為13.89%［4］。以上研究結(jié)果表明我國南北地區(qū)妊娠晚期孕婦GBS定植率存在較大差異。南北跨越緯度較大，氣候迥異，飲食、生活習慣明顯不同，這可能是導致GBS定植率差異的主要原因。然而，本研究及以上北方地區(qū)研究［8-10］樣本量均較小，有必要進一步擴大研究人群數(shù)量、行多中心調(diào)查及延長研究時間以提高陽性檢出率。在后續(xù)研究中，可采取統(tǒng)一檢驗方法，聯(lián)合GBS增菌培養(yǎng)篩查與核酸擴增試驗減少假陰性率。

本研究顯示首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院未出現(xiàn)新生兒GBS-EOD病例，其他兩個研究中心，即廈門市婦幼保健院和漳州正興醫(yī)院新生兒GBSEOD的發(fā)生率分別為1.01‰和1.42‰。這與北京地區(qū)孕婦GBS定植率低密切相關(guān)，因為新生兒GBSEOD的首要危險因素是母體GBS的定植，尤其是重度定植［2，12］。既往文獻報道北京地區(qū)新生兒GBS-EOD發(fā)生率為0.07‰［5］，明顯低于南方地區(qū)的深圳（0.17‰）［13］和廣州（0.18‰）［5］。GBS定植導致的胎兒感染和新生兒早發(fā)感染的危害不容忽視，故應獲得該地區(qū)準確的流行病學數(shù)據(jù)，根據(jù)妊娠晚期孕婦GBS定植率的高低制訂合適的預防新生兒GBS感染的措施。對于定植率偏低的北方地區(qū)，考慮經(jīng)濟社會效益，可不必進行孕婦GBS普遍篩查，宜采取高危因素評估方案，如具有以下一項或一項以上危險因素的孕婦應給予IAP：（1）分娩時胎齡<37周；（2）胎膜破裂≥18 h；（3）產(chǎn)婦體溫≥38°C；（4）前一胎有GBS感染史；（5）孕期有GBS菌尿癥［3］。在孕婦GBS定植率較高的南方地區(qū)推薦行妊娠晚期GBS普遍篩查，對減少新生兒GBS-EOD的發(fā)生意義重大。

GBS作為圍生期的一個重要病原菌，危害性涉及孕婦及新生兒。在孕婦方面，常表現(xiàn)為無癥狀性菌尿、尿道感染、菌血癥、絨毛膜羊膜炎和子宮內(nèi)膜炎［14］。本研究中，GBS定植孕婦胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)時發(fā)熱及產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率較無GBS定植孕婦增加，這與GBS的多種黏附和侵襲因子、β溶血毒素對胎膜及絨毛膜具有很強的吸附和穿透能力有關(guān)［14］。新生兒GBS-EOD以肺炎和敗血癥為主要表現(xiàn)，腦膜炎的發(fā)生率低于10%［7］。本研究顯示新生兒GBS-EOD的發(fā)生率為0.96/1 000例活產(chǎn)兒，以肺炎為主（13/16，81%）。其中廈門市婦幼保健院新生兒GBS-EOD的發(fā)生率為1.01/1 000例活產(chǎn)兒，這一數(shù)值較5年前尚未實施孕婦GBS篩查及IAP措施的廈門地區(qū)GBS-EOD的發(fā)生率（1.48/1 000例活產(chǎn)兒）有下降［4］，但仍明顯高于2015年美國的0.23/1 000例活產(chǎn)兒［15］，日本的0.09/1 000例活產(chǎn)兒［16］。這可能與本研究中實施充分IAP者比例較低有關(guān)，本研究中分娩GBS-EOD的母親得到充分IAP比例僅為18.18%。本研究多因素logistic回歸顯示，給予充分IAP是GBS定植孕婦子代發(fā)生GBS-EOD的保護因素。故在今后工作中，應及時獲得產(chǎn)前高危因素病史，盡可能明確母親分娩前GBS定植狀態(tài)，判斷青霉素過敏風險程度，使定植孕婦得到充分IAP，預防新生兒GBS-EOD的發(fā)生。

本研究多因素logistic回歸分析顯示，胎盤拭子培養(yǎng)GBS陽性和新生兒出生時胃液培養(yǎng)GBS陽性為GBS定植孕婦子代發(fā)生GBS-EOD的獨立預測因素。然而母親及新生兒的細菌培養(yǎng)結(jié)果較滯后，需歷時24～48 h，并不能很好地指導臨床及時診治，故進行孕婦產(chǎn)前GBS篩查，結(jié)合圍生期高危因素，密切觀察新生兒臨床表現(xiàn)及必要的血常規(guī)檢測顯得更為重要，這與歐美國家圍生期GBS防治指南理念相符［2-3，7，17］。核酸擴增試驗方法可快速、靈敏地協(xié)助進行孕婦GBS篩查及新生兒GBS-EOD診斷，美國指南同樣推薦［2］。值得一提的是，本研究中發(fā)現(xiàn)有3例收住院并診斷“新生兒肺炎”患兒的母親胎盤拭子培養(yǎng)為GBS陽性，但因患兒無菌腔培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)GBS故不診斷GBS-EOD，原因可能與細菌培養(yǎng)陽性率低及母親產(chǎn)前得到充分IAP有關(guān)，這提示新生兒GBS-EOD的實際發(fā)生率可能被低估。He等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，在疑似GBS的早發(fā)型敗血癥中血培養(yǎng)陽性率僅4%左右。因此，對孕婦進行產(chǎn)前GBS定植高危因素識別或孕晚期GBS普遍篩查，依據(jù)IAP適應證進行IAP干預，是當前預防圍生期GBS感染的最有效措施。

本研究存在一些局限性，如研究經(jīng)費有限導致研究時間僅1年，新生兒GBS-EOD病例數(shù)偏少，對各中心的醫(yī)療制度、文化背景等社會經(jīng)濟因素未進行調(diào)查分析，未對GBS定植孕婦行菌株的藥敏試驗等。我國地域廣大，氣候多樣，各民族所處自然環(huán)境、生活習慣和經(jīng)濟發(fā)展水平各異，不同人群中GBS定植和新生兒GBS-EOD發(fā)病狀況有待深入研究，需進行更多中心參與、大樣本、統(tǒng)一篩查方法的GBS臨床研究。

綜上所述，本研究對3所醫(yī)院的調(diào)查分析顯示，孕婦GBS定植率為11.29%，新生兒GBS-EOD發(fā)生率為0.96‰。本研究結(jié)合既往文獻表明，南方地區(qū)的廈門和漳州孕婦定植率及新生兒GBS-EOD發(fā)生率較北方的北京地區(qū)高。孕婦GBS定植可造成不良妊娠結(jié)局及新生兒侵襲感染，在安全有效可臨床推廣的疫苗獲得之前，給予充分IAP仍是最有效的保護措施［19］。故有必要獲得本地區(qū)可靠的圍生期GBS流行病學資料，根據(jù)GBS定植率高低并結(jié)合經(jīng)濟社會效益，選擇適合該地區(qū)的新生兒GBS-EOD預防措施。