劉正風，曹建建，肖琨

（廣水市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 廣水）

0 引言

腰椎間盤突出癥是疼痛科、推拿科、針灸科、骨傷科的常見病、多發(fā)病，常發(fā)生于青壯年，本病易反復發(fā)作，嚴重影響人們的日常生活質量。腰椎間盤突出癥的保守綜合療法療效確切，適用于大部分腰椎間盤突出癥患者。保守治療作為腰椎間盤突出癥的主要治療方法，也是最基本的治療手段，其中，牽引、推拿、針灸、中藥、骶管注射、神經阻滯治療等是臨床上較常用的治療方法[1-3]。筆者所在科室于2008年始，為外側型腰椎間盤突出癥患者實施倒懸牽引配合推拿手法復位治療，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料選取自2008年至2018年在本科住院的腰椎間盤突出癥患者1200例，均選取腰椎間盤外側型突出患者，年齡最大者61歲，最小者15歲，平均年齡（35±5.2）歲。將其隨機分為兩組：治療組570例（倒懸牽引+手法復位治療組）、對照組630（普通水平電動牽引+常規(guī)推拿治療組）。兩組病例的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

參照文獻[4]，①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②患病人群大多數為青壯年。③腰痛會輻射到臀部和下肢，隨著腹壓的增加（如咳嗽和打噴嚏）會變得更嚴重。④脊柱側凸，腰部生理弧度消失，病變椎體附近有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。⑤下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程較長的患者可能會出現(xiàn)肌肉萎縮、直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側凸，腰椎生理性突起消失，病理性椎間盤狹窄，相鄰邊緣骨贅增生。CT掃描顯示椎間盤突出的位置和范圍。

1.3 排除標準

①中央型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，需經手術治療的患者；②骨質增生明顯，合并嚴重的腰椎管狹窄、腰椎滑脫或椎弓峽部裂者；③嚴重骨質疏松、骨關節(jié)結核、骨髓炎、既往或近期脊柱骨折患者；④患有嚴重心腦血管疾病，不易控制的高血壓患者；⑤近3個月有腦出血病史患者或有出血傾向患者；⑥妊娠期、月經期婦女；⑦精神異常、惡性腫瘤患者。

1.4 方法

1.4.1 對照組治療方法

對照組患者應用水平電動腰椎牽引配合常規(guī)推拿治療[5]，首先進行水平電動牽引，患者平臥于牽引床上，牽引帶分別固定腰部及骨盆，牽引力為體重的1/3-1/2，牽引時間為30min。牽引完畢后行常規(guī)推拿治療，患者俯臥位，用滾、按、揉手法在患者空脊柱兩側膀胱經及臀部及下肢后外側施術，以腰部為重點[6]。接下來，醫(yī)生將雙手手掌重疊，沿著脊柱從上到下按壓腰骶部，重復2-3次。在腰陽關、腎俞、居髎、環(huán)跳、承扶、委中及阿是穴處使用拇指或肘尖點壓的方式，并在助手配合拔伸牽引時，使用拇指項推或肘尖按壓患處。當患者側臥時，醫(yī)生采用斜扳法，左右各1次，轉仰臥位，用強制直腿抬高以對其坐骨神經起到牽拉作用。最后，取俯臥位，醫(yī)生采用滾、拿、揉、彈撥等手法，沿腰部及患側坐骨神經分布區(qū)施術，然后擦熱患處。

1.4.2 治療組治療方法

采用倒懸牽引配合手法復位治療[7]，具體操作步驟如下:

第一步：準備手法

①循經點穴法：使用點、按的手法按照由腰至腿、從腎俞至委中的順序，每個穴位0.5-1min。②分椎擠壓法：使用長手推法及分推法在腰部至臀部這一區(qū)間內由脊旁向兩邊推，并擠壓痛點。③滾揉松腰法：對于腰臀部軟組織，可使用滾法和推法以幫助其達到放松的目的。

第二步：治療手法

①前后抖動法：醫(yī)生用手握住患者的肩膀，然后進行前后抖動，力度從輕到重，幅度從大到小，然后再逐漸減弱，慢慢還原。②左右搖擺法：醫(yī)生用雙手握住患者的腰，助手站在患者左（右）側，一只手握住患者的手，另一只手推腰部，配合醫(yī)生左右推動，力度從輕到重，幅度從大到小，然后再逐漸減弱，慢慢還原，兩側均分別進行1次。③旋轉扳腰手法復位法：在倒懸牽引90°的狀態(tài)下，助手固定好患者骨盆（如L4-L5椎間盤突出，則固定至L5-S1節(jié)段腰椎），患者雙手交叉抱緊后頭部，醫(yī)者用雙手分別穿過患者雙側腋下交叉抱緊患者的肩背部,先后分左右兩側進行腰椎旋扳法,聽有腰部響聲即停。

第三步：平整手法

①推搓平整法：雙手拇指由腰骶部至腰背部,進行分推手法,再分別在兩側進行揉搓法。②揉捏順筋法:施以揉捏的手法,由大腿,臀部,腰骶部至腰背部進行順筋施松的手法。③拍打固定法:用空掌拍擊腰骶部及病變節(jié)段腰部,反復多次,輕而深透,手法勿重。

第四步：結束手法

①抖腰墊枕法：在倒懸牽引60°的狀態(tài)下，患者取仰臥位，醫(yī)者雙手托住患者腰部行抖法放松腰部，后在腰部墊偏硬枕頭支撐腰部5min再將倒懸牽引床放為水平狀態(tài)。②筋骨松動法：患者仰臥位，醫(yī)者對患者進行屈髖屈膝、搖髖搖膝、患腿直腿抬高、牽抖患肢等手法。③點穴叩擊法：醫(yī)者用拇指點穴手法對患者下肢陽陵泉、足三里、下巨虛等穴位進行點穴，每穴點按1min，最后用雙手空掌由上而下叩擊雙側下肢結束治療。

1.5 療程

對照組和治療組均設10d為 1療程，總共治療2個療程。3個月后隨訪并記錄療效結果，嚴格按照制定的隨訪記錄進行評價。

1.6 療效標準

（1）疼痛程度：使用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價，總分0-10分，其中輕、中、重度分別記為0-2分、3-6分、8-10分。VAS評分下降>6分為顯效，>4分為有效，<2分為無效。

（2）采用中華骨科學會腰腿痛手術評價標準進行功能評估，其中患者術前癥狀緩解，腰椎活動度、神經功能等相關體征及試驗均恢復至正常水平，不影響其工作和生活為優(yōu)；患者術前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗等相關體征及試驗均較治療前部分改善，對生活和工作的影響程度較小為良；治療前后癥狀無明顯變化或癥狀加重，相關陽性體征無明顯改善為差。

1.7 統(tǒng)計學方法

數據資料采用百分率（%）表示，t及 Ridit 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療20d后，治療組VAS評分與對照組有統(tǒng)計學差異；治療組總有效率為97%，明顯高于對照組（P<0.05）。兩組在治療2個療程后的療效比較見表1。

表1 兩組治療20d療效評估

3 討論

腰椎間盤突出癥病因主要是人體長期在直立狀態(tài)下腰部負重造成椎間盤的退變和損傷，導致脊柱內外力學平衡失調，包繞椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核自破裂口突出后壓迫腰脊神經根而引起腰腿疼痛、麻木的一種病癥。

倒懸牽引療法最早記載于元代名醫(yī)危亦林的《世醫(yī)得效方》中，他開創(chuàng)了通過自重牽引達到腰髖部復位的方法，具體是通過患者上身的重力對其較為緊張或痙攣的骨骼肌進行拉伸，使得椎間隙增加，椎間孔擴大，從而有效解除或減少對脊神經、血管和硬腦膜囊的壓迫，從而達到牽引治療的目的[8]。研究發(fā)現(xiàn)，對于腰椎間盤突出癥患者而言，對其實施倒懸旋扳法治療后，其椎間隙明顯增加，椎間盤內壓力明顯減輕，并在椎間盤內產生負壓，而且，在旋轉扳時，可增加瞬時壓力，使椎間盤變形，從而導致突出髓核改變原來的位置，使突出物與神經根之間產生一定程度的位移，從而有效緩解神經根受壓和粘連的情況[7]。人體在倒懸狀態(tài)下，脊柱關節(jié)突關節(jié)變得松弛，對患者實施手法治療后可幫助其椎旁肌肉進行放松，使得機體的小關節(jié)和椎體內外達到一定程度的力學平衡，加之外力的旋扳手法，小關節(jié)容易恢復到對稱狀態(tài)，最大限度地減輕了椎間盤的側向剪力和神經根的粘連,有效增大了神經根管的容積，患者腰腿痛的癥狀從而得以減輕或解除[9]。