谷小衛(wèi)

（聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院焦作院區(qū)心臟外科，河南 焦作）

0 引言

主動脈夾層屬于一種夾層血腫，指的是血液流經(jīng)主動脈內(nèi)膜，在其中破口進入到動脈壁中層，并沿主動脈壁擴展，形成動脈真、假腔病理改變的嚴(yán)重主動脈疾病，起病急，突發(fā)劇烈疼痛，若診治不及時，48h內(nèi)死亡率高達50%。治療胸降主動脈擴張性疾病的主流方式是腔內(nèi)隔絕術(shù)，其優(yōu)點集中體現(xiàn)在微創(chuàng)性方面[1]。本研究對胸降主動脈夾層合并冠心病患者實施主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，療效確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的研究對象為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的胸降主動脈夾層合并冠心病病例，共計47例。其中有男性患者25例，女性患者22例。將所有患者在隨機的原則下進行分組，對照組行開放性手術(shù)聯(lián)合PCI治療，共計26例，選擇時間2014年1月至2016年12月；觀察組行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合PCI治療，共計21例，選擇時間2017年1月至2019年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)三維重建及CT增強掃描確診，經(jīng)造影確定病變部位、狹窄程度。檢查時確定夾層內(nèi)膜破口位置、數(shù)量、長度、是否累及腎動脈或髂動脈；左鎖骨下動脈起始部外側(cè)端距夾層內(nèi)膜破口上端的間距及此處主動脈直徑。排除有其他重大疾病的患者，以及配合度不高的患者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前血壓、心率等體征指標(biāo)均控制在正常范圍內(nèi)。

1.2.1 觀察組

對患者實施硬膜外麻醉處理，之后以主動脈造影的方式對病變情況及范圍予以確定。根據(jù)左鎖骨下動脈起始部外側(cè)端距夾層內(nèi)膜破口上端的間距及此處主動脈直徑選擇合適的覆膜支架，使支架外徑大于真腔內(nèi)徑的15%-25%。手術(shù)的路徑為切開股動脈前壁，在真腔內(nèi)沿著導(dǎo)絲在降主動脈夾層破口處放入覆膜支架。若左鎖骨下動脈起始部外側(cè)端距夾層內(nèi)膜破口上端的間距≥15mm，將覆膜支架置在左鎖骨下動脈開口；若間距<15mm，對于左鎖骨下動脈開口使用覆膜支架進行完全封堵或是部分封堵。撤去外導(dǎo)鞘，逐步釋放覆膜支架。對破口進行封堵后以主動脈造影的方式對夾層封閉效果進行有效的檢查。在隔絕術(shù)后的3-5d對患者進行局部麻醉處理，實施PCI，路徑為右橈動脈。冠狀動脈支架以標(biāo)準(zhǔn)的方式進行放置，選取靶血管，以直徑狹窄≥70%的缺血血管為宜。

在隔絕術(shù)后的24h后指導(dǎo)患者口服阿司匹林，劑量為1次100ml，1次/d，PCI術(shù)前1d改為300mg/次，1次/d，PCI術(shù)后1個月改為100mg/次，1次/d，長期服用。PCI術(shù)前1d服用氯吡格雷，300mg/次，1次/d，術(shù)后改為75mg/次，1次/d，繼續(xù)服用12個月。

1.2.2 對照組

該組的患者實施的是傳統(tǒng)的開放性手術(shù)聯(lián)合PCI治療，其中PCI的處理方法同于觀察組。

1.3 隨訪

通過電話隨訪叮囑患者遵醫(yī)囑定期復(fù)查，了解患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要包括心肌梗死、心絞痛、有無死亡、截癱、腦血管意外、冠脈有無再狹窄、覆膜支架有無內(nèi)漏等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)用（%）表示，采用χ2檢驗，均以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者之間的年齡、性別、病程、有無吸煙史、心絞痛類型、合并癥等基線資料比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2 治療效果比較

主動脈造影：腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)成功率為100%。20例破口完全封堵（95.24%），1例出現(xiàn)微量內(nèi)漏（4.76%），遠端降主動脈供血明顯改善。對照組18例破口完全封堵（69.23%），8例存在不同程度內(nèi)漏（30.77%）。觀察組完全封堵率明顯高于對照組，術(shù)中失血量顯著減少，未發(fā)生截癱、死亡等并發(fā)癥，對照組1例患者因主動脈血管破裂死亡。觀察組感染率為4.76%（1/21），低于照組的26.92%（7/26）。

兩組PCI成功率均為100%，血栓均未在冠狀動脈支架內(nèi)形成、未出現(xiàn)心肌梗死等并發(fā)癥。觀察組住院時間比對照組更短。

詳細數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.3 隨訪結(jié)果比較

術(shù)后3個月所有患者均進行復(fù)查，其中增強CT結(jié)果顯示：觀察組20例患者術(shù)后支架未移位或變形，真腔內(nèi)徑增大，而假腔的內(nèi)徑變化與真腔相反，降主動脈直徑與之前比較未發(fā)生明顯變化。出現(xiàn)的1例患者微量內(nèi)漏自行封閉。對照組出現(xiàn)的8例內(nèi)漏患者有6例自行封閉。

術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)：對照組另2例內(nèi)漏也自行封閉，但出現(xiàn)1例遲發(fā)性內(nèi)漏。

術(shù)后12個月冠狀動脈造影顯示：觀察組1例患者再次冠狀動脈血運重建（4.76%），對照組則有8例（30.77%），觀察組明顯低于對照組（χ2=5.075，P=0.024）。未出現(xiàn)心功能不全、左上肢臂跛、腦缺血、非致死性心肌梗死等情況。

3 討論

主動脈夾層血腫破裂易堵塞主動脈分支開口，導(dǎo)致肢體或臟器急性缺血，嚴(yán)重者可引起死亡[2]。主動脈夾層發(fā)病的因素既與個人不良習(xí)慣有關(guān)，也與自身其他疾病有關(guān)，包括吸煙、飲酒、常見慢性疾病、動脈粥樣硬化等[3]。外科手術(shù)因創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，逐漸被創(chuàng)傷小、安全有效的主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)替代。置入覆膜支架使真腔擴大，使分支血管的血供情況得到一定程度的改善[4，5]。

本研究本應(yīng)用覆膜支架置入后，20例破口完全封堵（95.24%），1例出現(xiàn)微量內(nèi)漏（4.76%），3個月后自行封閉，無院內(nèi)死亡病例。研究結(jié)果表明該聯(lián)合治療方法安全可行[6]。本研究不足之處是樣本量少，后續(xù)需加大樣本量。

綜上所述，主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合PCI在胸降主動脈夾層合并冠心病患者的治療中近期效果良好；術(shù)后12個月隨訪期內(nèi)主動脈夾層未復(fù)發(fā)，冠狀動脈支架內(nèi)無再狹窄發(fā)生，有較好的遠期效果[7,8]。