王聿加

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

0 引言

子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)是一個非常重要的手術(shù)助產(chǎn)方式。孕婦在分娩時候，由于產(chǎn)婦和或胎兒種種原因而導(dǎo)致無法自然娩出胎兒，在緊急情況下產(chǎn)科醫(yī)生采取的一種經(jīng)腹切開子宮下段取出胎兒及其附屬物的手術(shù)方法[1]。如果產(chǎn)婦選擇合適，手術(shù)時機(jī)把握準(zhǔn)確，不僅可以能夠挽救產(chǎn)婦和胎兒的生命，且能夠使孕婦的生產(chǎn)性能保持正常，從而可以擁有繼續(xù)生育的能力；否則不但近期不能夠達(dá)到手術(shù)治療的預(yù)期效果，而且遠(yuǎn)期可以造成不可估量的不良影響，因此在行剖腹產(chǎn)手術(shù)術(shù)前必須要慎重考慮一切影響因素。現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式為生物醫(yī)學(xué)社會模式，僅僅做到術(shù)中沒有疼痛早就不再是現(xiàn)代麻醉醫(yī)生的追求，在無痛的基礎(chǔ)上，做到安全，舒適，已經(jīng)成為手術(shù)患者更高的要求，因此，患者的麻醉滿意度已成為衡量麻醉醫(yī)療質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。麻醉手術(shù)的目的是為了去除病灶，修復(fù)正常組織和器官，使其重建功能，但是手術(shù)本身也是一種傷害刺激。因此醫(yī)生和患者希望減小麻醉手術(shù)刺激對機(jī)體的影響，以達(dá)到快速康復(fù)[2-4]。近些年來，加速康復(fù)外科逐漸成為熱點(diǎn)，其核心理念就是通過改良手術(shù)和麻醉不良刺激，使得患者快速康復(fù)。本次研究主要是通過研究探討七氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于全身麻醉剖腹產(chǎn)的影響，并為該疾病的臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦麻醉前均需要告知試驗(yàn)的注意事項(xiàng)，并征得產(chǎn)婦及其家屬的同意，簽署知情同意書。選取在2015年至2021年收治的60例需全身麻醉剖腹產(chǎn)患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有長期服用精神類藥物史；②有高血壓病史；③有糖尿病史；④有認(rèn)知功能障礙病史或相關(guān)疾病家族史；⑤有術(shù)前嚴(yán)重焦慮病史。入組產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為為3組，分別為七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組（SR），丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組（PR)，丙泊酚復(fù)合芬太尼組(PF)，每組產(chǎn)婦20名。

1.2 研究方法

產(chǎn)婦入室后，立即吸氧2 L/min，常規(guī)監(jiān)測血壓，心電圖、脈搏氧飽和度，開放外周靜脈。所有麻醉操作均由同一位麻醉醫(yī)生完成。七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組產(chǎn)婦組（SR）采用瑞芬太尼1-2μg/kg,+7%七氟醚+琥珀膽堿1.5-2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),經(jīng)口腔氣管插管后，麻醉維持用七氟醚2%-3%，,持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1-0.15μg·kg-1.min-1，肌松藥泵注順阿曲庫銨0.1mg/kg；丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼產(chǎn)婦組（PR）采用瑞芬太尼1-2μg/kg+丙泊酚TCI4-6μg/mL+琥珀膽堿2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),經(jīng)口腔氣管插管后，維持用丙泊酚TCI 1-1.5 μg/mL +瑞芬太尼0.1-0.15μg·kg-1.min-1，肌松藥泵注順阿曲庫銨0.1mg/kg；丙泊酚復(fù)合芬太尼（PF）組采用組芬太尼2-3μg/kg+丙泊酚 TCI 4-6μg/mL+琥珀膽堿2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),經(jīng)口氣管插管后，維持用丙泊酚TCI 1-1.5 μg/mL +芬太尼2-3μg/kg，肌松藥用順阿曲庫銨0.1mg/kg.術(shù)后常規(guī)接鎮(zhèn)痛泵：曲馬多300mg+地佐辛10mg+右美托嘧啶100μg+托烷司瓊4mg。通過研究觀察：新生兒出生后的apgar評分、術(shù)中出血量、拔管時間、蘇醒時間、躁動發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率等情況的差異。

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。期中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；定性資料采用率表示，組間比較采用χ2、Fisher’s精確概率法檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦的年齡、BMI、嬰兒取出時間、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)（表1）。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料及手術(shù)情況的比較（）

表1 三組產(chǎn)婦一般資料及手術(shù)情況的比較（）

在新生兒出生后的apgar評分方面,七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組高于其他兩組，（P<0.05）；在術(shù)中出血量方面，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組少于于其他兩組，（P<0.05）、在拔管時間、蘇醒時間，三組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見（表2）。

表2 三組產(chǎn)婦的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對比（）

表2 三組產(chǎn)婦的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對比（）

注：a SR與PR比較,b SR與PF比較（P<0.05）；c PR與PF比較(P>0.05)。

在躁動發(fā)生率和寒戰(zhàn)發(fā)生率方面，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組小于于其他兩組，（P<0.05），見（表3）。

表3 三組患者的術(shù)后并發(fā)癥對比（%）

3 討論

在傳統(tǒng)的子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中，麻醉方式通常選擇椎管內(nèi)麻醉，但是在一些特別情況下，尤其是產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)麻醉的禁忌證，如孕期腰背部疼痛不適、穿刺點(diǎn)受傷或感染、相關(guān)凝血功能障礙(再生障礙性貧血、血小板數(shù)目減少和功能降低，陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿、血友病等)，在椎管區(qū)域阻滯失敗、嚴(yán)重的臍帶脫垂、存在胎兒嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫等需要急診手術(shù)時，通常需要選擇全身麻醉，由于為產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉有其特殊性，既要考慮麻醉過淺或者過深導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒的不利影響，還需要考慮到麻醉藥物本身對胎兒和產(chǎn)婦作用，盡可能降低其不良反應(yīng)。因此麻醉醫(yī)生在實(shí)施麻醉的整個過程中，不僅要考慮麻醉藥物的選擇和劑量對麻醉手術(shù)的影響，為產(chǎn)科醫(yī)生創(chuàng)造手術(shù)條件，而且要考慮對產(chǎn)婦、新生兒的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[5-8]。

七氟烷是一種能誘導(dǎo)迅速、刺激性相對比較小的吸人性麻醉藥物[8]。其具有溶解度相對較低，麻醉起效快，并且具有較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性的特點(diǎn)。吸收較少和體內(nèi)清除速度快，在體內(nèi)代謝較少，不產(chǎn)生對人體有害的物質(zhì)，在患者體內(nèi)沒有基本積蓄用。七氟醚在血液中的溶解度和血/氣分配系數(shù)比較小，因此比較容易從血液中轉(zhuǎn)移到肺泡，并且在患者進(jìn)行氣體交換時會排除到體外，在本研究中七氟醚復(fù)合瑞芬太尼有較好的麻醉效果，患者蘇醒時間較短，蘇醒完全。麻醉誘導(dǎo)時常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物之一是芬太尼是麻醉誘導(dǎo)時常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物之一芬太尼,其在誘導(dǎo)時會有嗆咳反應(yīng)，會導(dǎo)致血流動力學(xué)的劇烈波動。瑞芬太尼屬于一種新型合成的純阿片受體激動劑，其具有起效快、持續(xù)時間短、可控性好以及蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，長時間輸注半衰期無明顯變化，目前已被廣泛運(yùn)用于臨床麻醉手術(shù)中[9]。瑞芬太尼，可以運(yùn)用在新生兒麻醉中，由于其麻醉時間短，基本對呼吸沒有影響。在使用瑞芬太尼前應(yīng)提前注射阿托品類抗膽堿藥物，可有效減少呼吸道及口腔分泌物，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此在臨床上將七氟醚復(fù)合瑞芬太尼能夠取得較好的麻醉效果[12-15]。

本次研究中果發(fā)現(xiàn)，使用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組于其他兩組患者,新生兒出生后的apgar評分高，術(shù)中出血量少，躁動發(fā)生率，寒戰(zhàn)發(fā)生率低，具有可比性。拔管時間、蘇醒時間無明顯差異明顯，可能與樣本量少有關(guān)，也是本研究不足之處，以后可以通過增加樣本量，作進(jìn)一步研究。由此可見，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于剖腹產(chǎn)麻醉好，值得臨床推廣使用。