王艷華，趙巧紅，曾君，黃冬荷

(佛山市第一人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000)

0 引言

飛秒激光技術(shù)（Femtosecond Intralaser,FL-LASIK）是目前眼科激光治療近視領(lǐng)域的尖端技術(shù)[1]，其優(yōu)點(diǎn)在于角膜瓣制作有均一性、規(guī)整性和精準(zhǔn)性等特點(diǎn)，能夠自主選擇角膜瓣厚薄、直徑、形狀、膜瓣蒂的位置以及寬度等參數(shù)，個(gè)體精準(zhǔn)化角膜設(shè)計(jì)，治療近視效果較好，為越來越多的年輕患者所青睞，成為目前最為常見的近視矯正手術(shù)[2]。但FL-LASIK采用表面麻醉，口鼻需采用無菌巾嚴(yán)密蓋住，對患者呼吸產(chǎn)生較為嚴(yán)重影響，導(dǎo)致不同程度的呼吸費(fèi)力、憋悶、恐懼，緊張?jiān)陝樱奶铀俚缺憩F(xiàn)[3]，患者不適感明顯增加，嚴(yán)重影響到眼球的固視，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究采用戴口罩鼻式呼吸訓(xùn)練[4]，增強(qiáng)患者的適應(yīng)能力，國內(nèi)利用口罩鼻式呼吸訓(xùn)練在飛秒激光手術(shù)方面的研究很少，因此，本研究希冀為建立高質(zhì)量的飛秒激光手術(shù)模式提供參考，現(xiàn)將本次研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月1日至2020年12月31日來我院行飛秒聯(lián)合準(zhǔn)分子激光患者作為研究對象，共包含700例，1400眼。將其采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均衡分為對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組340例(680眼)，試驗(yàn)組360例(720眼)。其中對照組包含男性190例，女性150例，年齡范圍17-51歲，平均年齡(25.4±4.34)歲，等效球鏡為-1.25～-12.0D，平均(-4.68±2.38)D，散光度數(shù)0～-4.0D；實(shí)驗(yàn)組包含男性185例，女性175例，年齡范圍18-52歲，平均年齡(26.2±5.47)歲，等效球鏡為-1.50～-11.75D，平均(-4.72±3.27)D，散光度數(shù)0～-4.25.0D。兩組患者在性別、年齡、等效球鏡等指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均衡可比。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對于對照組，我們將進(jìn)行傳統(tǒng)飛秒激光手術(shù)宣教告知方法[5]，主要包括術(shù)前發(fā)放近視眼手術(shù)相關(guān)資料；面對面講課宣教，對于存在理解困難或存在疑問的患者，采用個(gè)體化宣教。

1.2.2 研究組

實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)宣教法的基礎(chǔ)上,增加口罩鼻式呼吸訓(xùn)練法[4]。患者戴外科口罩完全蓋住口鼻，采取仰臥位使胸腹部自然舒展，眼睛固視正上方的光源發(fā)呆，閉上嘴巴、用鼻呼吸，呼吸要求平穩(wěn)，防止胸部起伏太大而引起眼球的位置波動。在練習(xí)時(shí)，一手放在腹部，一手放在胸部感受呼吸引起胸腹起伏的幅度，呼吸時(shí)胸部穩(wěn)定不動，以腹部輕微起伏1-2cm為宜，每分鐘呼吸16-20次，每次堅(jiān)持訓(xùn)練30min，每天3次，早、中、睡前各一次，睡前訓(xùn)練完之后戴著口罩睡覺直到第二天早上，連續(xù)訓(xùn)練3天。通過訓(xùn)練，要求患者能夠做到戴口罩不憋悶無不適、鼻式呼吸順暢能堅(jiān)持5min，沒有霧氣從口罩和眼周圍的縫隙滲出，方可接受手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①角膜形態(tài)指標(biāo)[6-7]角膜曲率、角膜中央厚度(central comeal thickness,CCT)；②視覺質(zhì)量[8]患者術(shù)前、術(shù)后30d屈光度、裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、高階影像差及明暗條件下的對比敏感度(contrast sensitivity,CS)。③并發(fā)癥 分為無結(jié)膜下出血、輕度結(jié)膜下出血(出血范圍<2*2mm）、重度結(jié)膜下出血（出血點(diǎn)≥2*2mm)三種，分別統(tǒng)計(jì)出眼例數(shù)。觀察單個(gè)眼在飛秒激光切削的過程中因眼球轉(zhuǎn)動而脫吸的次數(shù)，統(tǒng)計(jì)為1次、2次、>2次的眼數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，組間對比采用獨(dú)立資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比(n,%）形式表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后角膜形態(tài)對比

對患者角膜形態(tài)以角膜曲率及角膜中央厚度作為評價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組及對照組在分別采取治療干預(yù)措施后角膜曲率及角膜中央厚度數(shù)據(jù)顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組干預(yù)后指標(biāo)對比，兩項(xiàng)指標(biāo)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，數(shù)據(jù)如下表2所示。

表2 兩組患者干預(yù)前后角膜形態(tài)對比

2.2 兩組患者干預(yù)前后視覺質(zhì)量對比

實(shí)驗(yàn)組與對照組患者手術(shù)干預(yù)前后屈光度、UCVA分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，BCVA無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)前后，各組高階影像差HOAs、SA、CA等三項(xiàng)指標(biāo)對比，數(shù)據(jù)差異均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)如下表3所示。

表3 兩組患者干預(yù)前后視覺質(zhì)量對比

2.3 兩組患者干預(yù)前后CS指標(biāo)對比

在明視條件下，各時(shí)間點(diǎn)術(shù)后CS值對比，數(shù)據(jù)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但術(shù)后3月空間頻率在3.0、6.0c/d時(shí)顯著高于術(shù)前(P<0.05)，數(shù)據(jù)如下表4所示。在暗視條件下，實(shí)驗(yàn)組CS值術(shù)后1周與術(shù)前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3月，實(shí)驗(yàn)組CS值高于術(shù)前，數(shù)據(jù)對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尤其在空間頻率為3.0、12.0及18.0c/d時(shí)，數(shù)據(jù)如下表5所示。

表4 兩組患者手術(shù)前后明視下CS對比

表5 兩組患者手術(shù)前后暗視下CS對比

2.4 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況對比

對兩組患者術(shù)中出現(xiàn)多種并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察，主要類型包括結(jié)膜下出血及術(shù)中負(fù)壓脫吸等情況。其中實(shí)驗(yàn)組無結(jié)膜下出血比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.700,P<0.001)；脫吸次數(shù)情況對比，≤1次比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.195,P<0.001)，具體數(shù)據(jù)指標(biāo)如下表6所示。

表6 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

FS-LASIK手術(shù)是在表面麻醉下進(jìn)行，患者神志清醒，術(shù)中口鼻又都被無菌巾包裹，導(dǎo)致患者特別緊張憋悶，術(shù)中不易做到有效配合，較易張口呼吸產(chǎn)生霧氣及術(shù)中眨眼等，導(dǎo)致脫吸及切削不全，偏中心切削甚至需要二次切削，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)[9]。采用口罩鼻式呼吸訓(xùn)練法對患者進(jìn)行干預(yù)，即訓(xùn)練患者在口鼻被口罩覆蓋，處于憋悶的環(huán)境中，鍛煉患者閉口呼吸的適應(yīng)能力，因此術(shù)前患者進(jìn)行口罩鼻式呼吸訓(xùn)練對提高患者手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后效果具有重要的意義。

實(shí)驗(yàn)組角膜形態(tài)指標(biāo)選擇角膜曲率及中央角膜厚度作為參考指標(biāo)，結(jié)果顯示Fs-LASIK聯(lián)合口罩呼吸法患者角膜中央厚度術(shù)后出現(xiàn)變化，術(shù)前術(shù)后對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而對照組同樣術(shù)前術(shù)后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組結(jié)果顯示術(shù)后中央角膜厚度高于對照組，存在這種差異可能是因?yàn)楸敬窝芯繉?shí)驗(yàn)組在采用口罩呼吸法后，患者呼吸更加平穩(wěn)，情緒放松，配合好，對角膜的創(chuàng)傷程度較少，角膜切削精確度高，誤差少，剩下的角膜厚度多，也不會引起術(shù)后角膜上皮過度增生[10]。本次研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者角膜曲率較術(shù)前顯著降低，但降低幅度相對于對照組較低，數(shù)據(jù)對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。表明采用口罩呼吸法以后，患者角膜形態(tài)相對穩(wěn)定，這種呼吸方式安全、有效。

在對兩組患者進(jìn)行視覺質(zhì)量評估中，高階影像差是其中較為重要的評價(jià)指標(biāo)，其中公認(rèn)HOAs的增加能夠?qū)е禄颊咭曈X質(zhì)量降低、視物模糊[11]。因此，對近年來近視手術(shù)的臨床目標(biāo)多為改善患者視力，同時(shí)保證減少術(shù)后HOA增加，尤其是在飛秒激光的臨床應(yīng)用中，改進(jìn)了角膜瓣制作技術(shù)，使其角膜瓣預(yù)測性較好同時(shí)創(chuàng)面能夠保持光滑，因此對患者術(shù)后HOAs變化的評價(jià)日益受到關(guān)注。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后HOAs、SA、CA等三項(xiàng)指標(biāo)對比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后HOAs顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SA、CA兩項(xiàng)指標(biāo)高于術(shù)前，且與對照組相比，研究組較高，數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能是與飛秒激光制瓣聯(lián)合口罩呼吸法，患者呼吸及情緒穩(wěn)定性、配合度可能會在對角膜基質(zhì)幾何力學(xué)的影響存在差異，因此可能會導(dǎo)致患者HOAs變化不同[12]。在教會患者進(jìn)行口罩呼吸法后，再進(jìn)行飛秒激光，使得操作醫(yī)生能夠?qū)w秒制瓣，及準(zhǔn)分子激光等操作更加均勻，其尺寸、位置更精確，使得患者在因呼吸不穩(wěn)定，配合不佳導(dǎo)致的SA、CA變化的因素減少。因此，采用FS-LASIK聯(lián)合口罩呼吸法能夠保證患者在進(jìn)行激光切削時(shí)精確，減少HOAs變化及各種誤差出現(xiàn)。

對近視手術(shù)后視覺質(zhì)量的評估指標(biāo)中，CS是其中一種形覺檢查指標(biāo)，在不同亮度環(huán)境下表達(dá)視覺系統(tǒng)對不同空間頻率的識別能力，從而間接反映物體在視網(wǎng)膜上的光學(xué)成像質(zhì)量，因此這一指標(biāo)能夠用于衡量患者術(shù)后眼視覺質(zhì)量[13-14]。本次研究結(jié)果表明，在明視或暗視條件下，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行CS檢查，數(shù)據(jù)結(jié)果表明，其CS指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，明視條件下，術(shù)后3月在空間頻率為3.0、6.0c/d時(shí)，均優(yōu)于術(shù)前。在暗視條件下，實(shí)驗(yàn)組CS值術(shù)后1周與術(shù)前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3月，CS值高于術(shù)前，數(shù)據(jù)對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尤其在空間頻率為3.0、12.0及18.0c/d時(shí)，以上結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者在采用Fs-LASIK聯(lián)合口罩呼吸法，能夠在術(shù)后獲得更高視覺質(zhì)量，同樣能夠證實(shí)其在手術(shù)護(hù)理中應(yīng)用的價(jià)值，患者可獲得更好的CS結(jié)果。

觀察兩組患者并發(fā)癥情況，本次研究記錄兩種常見的主要并發(fā)癥類型，結(jié)膜下出血及術(shù)中負(fù)壓脫吸等情況，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組無結(jié)膜下出血比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；脫吸次數(shù)≤1次顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可知，在實(shí)驗(yàn)組采用口罩呼吸法后，使患者能更好地保持眼球固視，避免眨眼及眼球轉(zhuǎn)動而導(dǎo)致角膜瓣偏中心或角膜接觸鏡脫吸，減少因多次切削或吸引導(dǎo)致球結(jié)膜下出血，水腫[15]。

綜上所述，F(xiàn)s-LASIK聯(lián)合口罩呼吸法進(jìn)行手術(shù)后，患者角膜形態(tài)良好，患者視覺質(zhì)量維持良好，且患者術(shù)中球結(jié)膜下出血、脫吸等意外情況發(fā)生較少，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。