彭永健，湯麗平

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400000）

0 引言

冠心病是我國常見疾病，對于穩(wěn)定性冠心病患者，若無法調(diào)整藥物治療方案情況下仍有胸痛胸悶等心肌缺血癥狀，有PCI指征[1]，而對于發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者需PCI[2]，安置支架后提供抗栓治療有助于控制病情，但同時(shí)增加了患者重要臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)，例如消化道出血，而嚴(yán)重的消化道出血可能導(dǎo)致心肌缺血癥狀加重，增加了患者的再住院率及死亡率，依據(jù)患者個(gè)體差異，在抗血小板治療與減少患者出血風(fēng)險(xiǎn)兩者之間取得平衡在臨床上尤為重要，現(xiàn)有多種評分系統(tǒng)對ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)做出評估，國內(nèi)指南認(rèn)為以PRECISEDAPT評分及DAPT評分評估患者栓塞及出血的風(fēng)險(xiǎn)是可取的[2]，PRECISE-DAPT評分搜集患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，年齡，內(nèi)生酐清除率，既往出血史這些指標(biāo)，以此量化患者出血風(fēng)險(xiǎn)，評估DAPT治療時(shí)間，近年來研究顯示，感染Hp的ACS患者在支架植入后的3～ 5年有更高的MGIB發(fā)生率，根除Hp可降低MGIB發(fā)生率[3]，由于我國傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，國內(nèi)人群存在較高Hp感染率，對于亞洲人群乃至我國西南地區(qū)人群是否存在其他靈敏的預(yù)測因素，需要進(jìn)一步探索。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均行冠狀動(dòng)脈支架植入并使用雙聯(lián)抗血小板治療，出現(xiàn)嘔血、黑便、血便或大便隱血陽性之一者診斷消化道出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病，肝硬化食管胃底靜脈曲張，長期服用抗凝藥物，不能提供完整病例資料。

1.2 資料來源

本次研究選取的數(shù)據(jù)來源于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記載的病歷資料，從病例庫中共調(diào)取所研究時(shí)間段我院住院治療25932例消化道出血患者，篩選出合并冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)等診斷患者716例，查閱患者病歷，再次篩選出明確冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療出現(xiàn)消化道出血患者共91例。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定45例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生消化道出血患者，選擇與每例消化道出血患者住院時(shí)間相近的未發(fā)生消化道出血患者65例。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡，性別，吸煙史，飲酒史，是否合并高血壓、糖尿病，血肌酐，血紅蛋白，血小板，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞百分比，左室射血分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對以上指標(biāo)進(jìn)行分析。對搜集的計(jì)量資料，例如年齡，血肌酐等，采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，對搜集到的計(jì)數(shù)資料，例如性別，吸煙史等，采用卡方檢驗(yàn)。對以上得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)，采用logistics回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料單因素分析

運(yùn)用單因素分析兩組個(gè)人史，合并疾病，以及搜集的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血肌酐，血紅蛋白，血小板，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞百分比，左室射血分?jǐn)?shù)。兩組患者年齡，高血壓，糖尿病，吸煙史，血肌酐，血紅蛋白上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P值<0.05），在性別，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比，血小板計(jì)數(shù)，左室射血分?jǐn)?shù)，飲酒史上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組個(gè)人史及基礎(chǔ)疾病

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

2.2統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡，合并疾?。ǜ哐獕海悄虿。?，吸煙史，血肌酐，血紅蛋白含量等有意義指標(biāo)，將其納入logistics回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史，低血紅蛋白是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后抗血小板治療患者消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 抗血小板治療期間患者消化道出血logistics回歸分析

3 討論

消化道出血是聯(lián)合使用倆種抗血小板藥物常見不良反應(yīng)，國內(nèi)對于此類患者消化道出血出現(xiàn)概率研究存在差異，其中一篇對90例冠心病雙聯(lián)抗血小板治療患者回顧性分析統(tǒng)計(jì)其消化道出血率在22%，其中嚴(yán)重出血有2%[4]，另一篇對華南地區(qū)9118例冠心病支架植入術(shù)后消化道出血患者的回顧性分析顯示其上消化道出血發(fā)生率在0.61%[5]，依據(jù)出血嚴(yán)重程度不同其預(yù)后存在巨大差異，冠心病與消化道出血相互促進(jìn)，共同影響患者的預(yù)后，一項(xiàng)對20621例PCI術(shù)后患者回顧性研究中，147例患者出現(xiàn)院內(nèi)消化道出血（GIB），其中GIB患者的30天死亡率為20.5%，而非GIB患者為2.4%[6]?；顒?dòng)性出血發(fā)生后需要停用抗血小板治療，在與心內(nèi)科醫(yī)師共同評估患者血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)后決定加用抗栓治療時(shí)機(jī)。由于胃內(nèi)特殊環(huán)境不利于血凝塊形成止血，需要口服或靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑提高胃內(nèi)PH值以利于止血，但質(zhì)子泵抑制劑對CYP2C19的代謝均有不同程度的抑制作用，并對氯吡格雷具有藥代動(dòng)力學(xué)作用[7]。增加患者再發(fā)梗死的風(fēng)險(xiǎn)。探討此類導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道等部位出血的危險(xiǎn)因素，能夠幫助臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)消化道出血，降低患者出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血及再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過分析近7年來因嚴(yán)重消化道出血與我院住院治療患者45例，與同期隨機(jī)選擇65例未出血患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及一般臨床資料，可以看出此次搜集數(shù)據(jù)中男性多于女性，中老年人均有，有62例冠脈病變?yōu)橛夜诨蚯敖抵沃Р∽?，?例為三支血管病變。本研究對搜集數(shù)據(jù)單因素分析顯示患者年齡，合并疾病（高血壓和糖尿?。袩o吸煙，血肌酐濃度，血紅蛋白含量在出血組和未出血組之間存在明顯差異，閻燕等對110例冠心病雙聯(lián)抗血小板患者病歷資料的分析[8]與此次研究結(jié)果部分符合。logistics回歸分析結(jié)果顯示既往吸煙，低血紅蛋白含量是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后抗血小板治療患者上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與既往研究相符[9]。尼古丁是肝藥酶 CYP1A2 的誘導(dǎo)劑，可以增加氯吡格雷在肝臟代謝為有活性的含硫醇衍生物。既往有研究發(fā)現(xiàn)與非吸煙者相比，吸煙者服用氯吡格雷后藥物抑制血小板P2Y12受體結(jié)合活性的作用更強(qiáng)[10]。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)冠脈支架植入術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療患者對術(shù)后12-24h二磷酸腺苷誘導(dǎo)最大血小板聚集率比較，吸煙者低于未吸煙者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。另外低血紅蛋白會(huì)減少組織供氧，增加兒茶酚胺等物質(zhì)釋放，胃腸道血管收縮導(dǎo)致其血供進(jìn)一步減少，不利于胃腸道黏膜愈合。

本研究不足之處在于由于患者提供病史資料不全及各地區(qū)診治習(xí)慣等原因，未能搜集到各組患者質(zhì)子泵抑制劑使用史及幽門螺桿菌感染史，無法對上述資料進(jìn)行分析，且由于搜集數(shù)據(jù)時(shí)間跨度較長，部分未出血患者病史資料采集困難導(dǎo)致未出血組病例數(shù)量偏少，期待未來能夠有對于亞洲人群更多中心，大樣本前瞻性研究探討此類患者上消化道出血危險(xiǎn)因素。為臨床工作提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。