樊園園，陸姝帆

（南京市雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京 210000）

0 引言

失眠是困擾老年人的常見病，我國具有睡眠問題的人群中，56.7%為老年人[1]。因各種身體、心理及社會原因，老年人失眠的發(fā)生率高于其他年齡段。失眠嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及身體健康，能加重軀體疾病[2]，甚至升高死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。中醫(yī)對老年失眠的治療具有肯定的療效，但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，老年失眠的證候規(guī)律不同于其他年齡段的失眠患者，針對全年齡段的統(tǒng)一的證候標(biāo)準(zhǔn)常常造成辨證的不準(zhǔn)確。本研究對南京市雨花臺區(qū)295例老年失眠患者的中醫(yī)證侯進(jìn)行分析，歸納其證候特點(diǎn)，以期完善老年失眠癥的中醫(yī)辨證思路，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》（CCMD-3）[4]中有關(guān)失眠癥的描述，如同時具備以下特點(diǎn)，可診斷為失眠癥：①以睡眠障礙為幾乎唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適、疲乏或白天困倦；②上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個月以上；③失眠引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能；④不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分>7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②酗酒和/或精神活性物質(zhì)、藥物濫用者和依賴者（含安眠藥）；③軀體檢查發(fā)現(xiàn)腦、心、肝、腎等系統(tǒng)明顯異常者；④不愿或不能配合調(diào)查者。

1.2 一般資料

所有病例來源于2020年1月至2021年1月于我院全科門診、中醫(yī)科門診、精神心理醫(yī)聯(lián)體專家門診就診的失眠患者，共295例。所有病例一般資料分析見表1。其中男101例，女194例；年齡60-83歲，平均（69.78±2.34）歲；超過50%的患者使用過催眠藥物；超過50%的患者病程在半年以上，見表1。

表1 一般資料

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

參考新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)（證候部分）》[6]對所涉及的癥狀及證型名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.4 研究方法

對所有病例進(jìn)行詳細(xì)的問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：患者一般狀況、病史，中醫(yī)望、聞、問、切四診，匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）等。所有問卷調(diào)查由同一名中醫(yī)全科主治醫(yī)師完成，確保資料的一致性和真實(shí)性。調(diào)查人員依據(jù)調(diào)查表詳細(xì)詢問、檢查、記錄各調(diào)查對象的情況，然后填寫調(diào)查表。最后由專人將數(shù)據(jù)錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 失眠類型分布，見表2

由表2可知，老年患者失眠的特點(diǎn)并非是單一的，大部分存在著入睡時間長、睡眠維持差、睡眠長度短等多種睡眠障礙相互交叉重合的特征。

2.2 合并慢性病情況，見表 3

表3 295例老年失眠患者合并慢性病情況

老年失眠癥患者常合并多種疾病，合并2種疾病的患者最多，合并的疾病多為心腦血管疾病。

2.3 高頻癥狀統(tǒng)計(jì)

通過對295名老年失眠患者進(jìn)行中醫(yī)四診信息統(tǒng)計(jì)，將出現(xiàn)頻率最高的40項(xiàng)癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見表4。

表4 295例老年失眠患者高頻癥狀分布

2.4通過對出現(xiàn)頻率最高的40項(xiàng)癥狀聚類分析，結(jié)合專業(yè)知識，歸納出4個比較有意義的組合，對探究老年失眠患者的證候群分布有參考價(jià)值：①眠差、神疲乏力、心悸、善憂思、面色無華、面色萎黃、納呆、便溏、白苔、舌淡、細(xì)脈等癥之間聯(lián)系密切，是心脾兩虛證的癥狀特點(diǎn)；②眠差、頭痛、痰多、面色黧黑、肢體麻木、舌暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、澀脈、膩苔等癥之間聯(lián)系密切，是痰瘀交阻證的癥狀特點(diǎn)；③眠差、健忘、神疲乏力、口苦、心煩、易怒、舌紅、納呆、善太息、弦脈等癥之間相關(guān)性較大，是肝郁脾虛證的常見癥候；④眠差、眩暈、耳鳴、神疲、怕冷、五心煩熱、腰膝酸軟、舌淡、少苔、沉脈等癥之間相關(guān)性較大，是陰陽兩虛證的常見癥候。

3 討論

證候是疾病發(fā)生和演變過程中某一階段病理本質(zhì)的概括，它以一組相關(guān)的癥狀和體征為依據(jù)，不同程度地反映出患者該階段的病機(jī)。對證候的研究就是對病機(jī)的研究。目前臨床上對老年失眠病機(jī)的特殊之處一直沒有清晰的認(rèn)識，本文對所處區(qū)域內(nèi)老年患者的中醫(yī)證侯進(jìn)行分析，亦是探索老年失眠的病機(jī)特點(diǎn)。

《景岳全書·不寐》云：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！崩夏耆思覄?wù)負(fù)擔(dān)重，勞倦太過則傷脾，或因生活經(jīng)歷較多，思慮過度，傷及心脾，脾虛則運(yùn)化不健，氣血生化乏源，心傷則陰血暗耗，神不守舍，最終導(dǎo)致血不榮心、心神失養(yǎng)之失眠。以失眠多夢、心悸健忘、神疲乏力、不思飲食等為主要表現(xiàn)。

腎虛是老年人最突出的生理特點(diǎn)，也是老年疾病區(qū)別于其他年齡段的主要病理特點(diǎn)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》云：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”，明確論述了老年人因經(jīng)血不足、腎氣虧虛，陽不入陰，導(dǎo)致白天疲乏、夜間失眠。明·戴元禮《證治要決·虛損門》提出“年高人陽衰不寐”，清《馮氏錦囊·卷十二》亦提出“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知?！闭f明老年失眠的病因與腎陰虛衰及陽虛有關(guān)。臨床上大部分老年失眠患者常常陰虛、陽虛癥狀并見，既伴有耳鳴、煩熱、口干等癥，又有怕冷、腰膝酸軟、小便清長等癥。

老年人大多具有操心多、承擔(dān)過多、容易緊張的精神心理特點(diǎn)，故常有情志不遂，肝主情志，五志過極最是傷肝，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，久則化邪火擾動心神導(dǎo)致失眠。《普濟(jì)本事方·卷一》云：“臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！薄Ａ硪环矫?，木郁乘土、肝氣犯脾導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣血生化無源，營血虧虛，不能滋養(yǎng)心神，致心神不安則失眠更甚；或因脾虛不能運(yùn)化津液，痰濕內(nèi)生，上擾心神致失眠。肝郁脾虛型失眠以眠差、口苦、情緒不穩(wěn)定、納呆、大便干溏不調(diào)等為主要臨床表現(xiàn)，是較為常見的老年失眠患者的證型。

進(jìn)入老年后，人體臟腑功能逐漸減退，氣血虧虛，久虛必瘀，元?dú)獠蛔?、推動無力，則血循不暢而為瘀，故老年人常身患心腦血管疾病，且血液高凝狀態(tài)。瘀血內(nèi)停、血脈不和，可引起神昏、失眠、健忘等表現(xiàn)。脾、腎等臟腑的虛衰影響津液的輸布，導(dǎo)致痰濁的滋生?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》云：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！碧禎巅斩魵鈾C(jī)，久之滯氣礙血，又可加重血瘀。瘀血阻滯氣機(jī)，氣不行津，津停為痰。痰濁血瘀互為因果，交阻難消，是老年失眠患者不同于其他年齡段失眠患者的病理特點(diǎn)。

綜上可知，老年失眠患者其中醫(yī)病理因素包括虛實(shí)兩個方面，其中虛證主要涉及心、脾、腎三臟，實(shí)證主要涉及氣、痰、瘀等方面。老年失眠患者的常見證型為心脾兩虛、陰陽兩虛、肝郁脾虛、痰瘀交阻。周仲英提出老年失眠的治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛”與“瀉實(shí)”，“補(bǔ)虛”即滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益心脾，“瀉實(shí)”重在清肝瀉火、化痰祛瘀[7]，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了該思路的準(zhǔn)確性，可以為臨床老年失眠辨證及選方用藥提供更好的理論依據(jù)。