麥健銘，陳梓銘，冼浪

（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院）麻醉科，廣東 番禺 511483）

0 引言

腹腔鏡手術(shù)是臨床上應(yīng)用最廣泛得日間手術(shù)方式之一，其最主要得優(yōu)勢(shì)是出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等。但優(yōu)于日間手術(shù)要求患者術(shù)后快速蘇醒并恢復(fù)，其對(duì)術(shù)中麻醉和陣痛效果要求頗高[1]。麻醉醫(yī)師不僅需要保證患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果完全，也需要保證患者術(shù)后快速蘇醒，因此，麻醉藥物和方式得選擇在腹腔鏡手術(shù)中非常重要。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是一種新型得臨床麻醉方式，鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)患者干擾少[2]。噴他佐辛則是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥，能夠快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛麻醉方式，探討該聯(lián)合麻醉方式對(duì)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月至2020年11月在我院選擇腹腔鏡治療的女性患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡25-60歲之間；（2）患者無噴他佐辛藥物過敏史；（3）患者凝血功能正常；（4）術(shù)前一周內(nèi)未使用其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝腎功能障礙患者；（2）不能正常交流患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。所有患者疾病類型主要包括輸卵管妊娠、盆腔粘連和附件包塊。輸卵管妊娠根據(jù)病理切片診斷；盆腔粘連根據(jù)腹腔鏡診斷；附件包塊根據(jù)盆腔超聲結(jié)果進(jìn)行診斷。兩組患者的一般資料（表1）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并自愿參與本研究，本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者手術(shù)前8h禁食，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)檢測(cè)生命體征，包括心電圖、血壓、心率和血氧飽和度等。兩組患者均采用靜脈注射噴他佐辛0.5mg/kg（由華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10983218）+舒芬太尼0.5μg/kg（由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171）+丙泊酚2mg/kg（由廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20133248）+羅庫溴銨 0.5mg/kg（由浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20183264）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)成功后插管進(jìn)行機(jī)械通氣，保證患者在手術(shù)過程中呼吸末端二氧化碳分壓維持在35-45mmHg。兩組患者在手術(shù)過程中均持續(xù)注射丙泊酚，當(dāng)患者血壓和心率超過基礎(chǔ)值20%時(shí)，追加25μg瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛。對(duì)照組患者術(shù)中采用雙側(cè)腹橫平面阻滯；觀察組患者手術(shù)在西門子ACU X300超聲診斷儀輔助下進(jìn)行雙側(cè)腹橫平面阻滯，患者取仰臥位，將超聲探頭垂直放置于患者第12肋骨和髂嵴之間的側(cè)腹壁，超聲掃描后顯示腹部情況，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的間隙穿刺，回抽觀察是否有血液，無血液則注入0.25%羅哌卡因20mL。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者術(shù)后24h有效按壓次數(shù)，術(shù)后蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間；采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)拔管后1h患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，得分越高說明患者疼痛越嚴(yán)重。同時(shí)收集患者手術(shù)中不同時(shí)間的（麻醉誘導(dǎo)前、機(jī)械通氣后、拔管后）的血壓和心率變化，并收集兩組患者手術(shù)結(jié)束后的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異分析采用t檢驗(yàn)；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)采用百分比（%）表示，差異分析采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率比較

對(duì)照組患者機(jī)械通氣后和拔管后的血壓和心率指標(biāo)均顯著高于觀察組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率比較

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組患者術(shù)后有效按壓次數(shù)、術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均顯著高于觀察組患者；對(duì)照組患者拔管后1hVAS疼痛評(píng)分高于觀察組患者，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

對(duì)照組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為43.33%高于觀察組的14.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n，（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)也稱為微創(chuàng)手術(shù)，是目前臨床常用的新型外科手術(shù)方式之一。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)傷口小，出血少，患者恢復(fù)較快。但在腹腔鏡手術(shù)過程中，需要向腹腔充氣使其膨脹，從而方便醫(yī)生更好的觀察腹內(nèi)情況。二氧化碳作為充氣介質(zhì)，往往會(huì)引起患者的一系列病理、生理反應(yīng)，如影響患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等[4]。因此，為了避免二氧化碳?xì)飧箤?duì)患者的影響，選擇合適的麻醉方式尤為重要。椎管內(nèi)麻醉是臨床上常用的麻醉方式之一，其用藥量少，患者可快速蘇醒。但腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧箷?huì)拉扯患者腹膜，導(dǎo)致患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮[5]。若腹腔鏡患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉未采取有效的呼吸管理，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，引起心率減慢，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者發(fā)生心搏驟停[6,7]。

腹橫肌平面阻滯技術(shù)是指在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的縫隙中注入麻醉藥物，對(duì)兩層肌肉腔隙內(nèi)的神經(jīng)進(jìn)行阻滯[8]，可以減少腹部手術(shù)圍術(shù)期的麻醉藥物用量，并促進(jìn)患者快速康復(fù)。但腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腔隙的準(zhǔn)確位置易受到肥胖等因素的影響，導(dǎo)致盲刺成功率不高，且容易導(dǎo)致發(fā)生肌肉注射、腹腔內(nèi)注射、腹腔臟器刺傷的不良后果。而高頻超聲探頭可以清晰的顯示腹部結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)可以顯著提高腹橫肌平面阻滯技術(shù)的成功率，并且可以實(shí)時(shí)觀察麻醉藥物的擴(kuò)散情況，最大程度的降低穿刺并發(fā)癥[9]。與傳統(tǒng)腹橫肌平面阻滯技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯技術(shù)可以顯著減輕患者疼痛，并促進(jìn)患者快速康復(fù)。

噴他佐辛是一種嗎啡衍生中，是目前臨床上常用的一種人工合成鎮(zhèn)痛麻醉藥物。噴他佐辛不易產(chǎn)生藥物依賴性，其不僅可以應(yīng)用于圍術(shù)期麻醉，減少其他藥物引起的不良反應(yīng)；也可應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。本研究中采用超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯技術(shù)聯(lián)合噴他佐辛麻醉方式，研究結(jié)果顯示，觀察組患者血壓和心率變化均顯著低于對(duì)照組患者，且觀察組患者有效按壓次數(shù)、術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組患者，該結(jié)果充分說明超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯技術(shù)更有助于維持患者腹腔鏡手術(shù)過程中各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定性，且鎮(zhèn)痛效果好，患者恢復(fù)快。

綜上所述，超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯技術(shù)聯(lián)合噴他佐辛麻醉方式可以穩(wěn)定腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中的生命體征，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，值得在臨床上進(jìn)一步研究使用。