丁順才

(浙江省嘉興市嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，浙江 嘉善 314100)

0 引言

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頸骨折、股骨頭壞死、退變性髖骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病目前有效手術(shù)之一[1]。我國(guó)隨著老齡化社會(huì)臨近，臨床手術(shù)麻醉髖關(guān)節(jié)置換術(shù),每年增長(zhǎng)10%～15%[2]?！吨袊?guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中椎管內(nèi)麻醉為首選,當(dāng)存在禁忌時(shí)建議實(shí)施外周神經(jīng)阻滯[3]。眾所周知,老年患者器官不同程度功能減弱,器官應(yīng)激能力明顯下降,循環(huán)波動(dòng)較大,機(jī)體耐受性差易導(dǎo)致低氧血癥、休克等并發(fā)癥[4]。目前臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也常選擇全身麻醉，但其對(duì)老年患者生理干擾顯著[5]。腰叢+骶叢神經(jīng)阻滯只暫時(shí)影響單側(cè)患肢的生理變化，而全身影響較弱[6]。隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，以及人們對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)理念和科學(xué)技術(shù)的更新，麻醉技術(shù)的鉆研更加深入，外周區(qū)域神經(jīng)阻滯近年正像雨后春筍般出現(xiàn)在臨床手術(shù)麻醉中。因此選擇對(duì)患者機(jī)體影響小的麻醉方式尤為重要本研究超聲結(jié)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢+骶叢神經(jīng)阻滯與氣管插管全麻對(duì)老年高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的安全性及有效性進(jìn)行評(píng)估，為探尋此類患者麻醉方式的選擇提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①要求髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者；②65～96歲者，體重40～65kg；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；④選取2020年3月至2021年3月我院住院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例為觀察對(duì)象，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清不能合作者；②顱腦病變及昏迷或精神智力障礙者；③嚴(yán)重的肝病伴有出血傾向及穿刺部位有感染的患者。按隨機(jī)數(shù)表法分為A組（腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，30例）、B組（氣管插管全麻，30例），其中A組，男性16例，女性14例；年齡66～96歲，平均年齡81歲；ASAⅡ19例，ASAⅢ11例；B組，男性19例，女性14例；年齡65～95歲，平均年齡80歲；ASAⅡ21例，ASAⅢ9例；兩組患者在一般資料方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)建立上肢靜脈通路和面罩進(jìn)行吸氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)BP、MAP、ECG、HR、SpO2。A組:患者地佐辛5mg(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)靜注,右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20130122）持續(xù)泵注保持患者適度鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài),直至術(shù)畢前半小時(shí)停用，患者側(cè)臥，患肢在上，屈髖屈膝，經(jīng)典后路腰大肌間隙腰叢阻滯:患側(cè)髂前上嵴垂線與脊柱交點(diǎn)線段外4cm處，為穿刺點(diǎn)，采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位，穿刺針尖至腰大肌間隙附近，可見股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng),將電流調(diào)至0.4～0.7 mA時(shí)仍可見,回抽無(wú)血無(wú)氣體，緩慢注入0.375%羅哌卡因+05%利多卡因35mL(廣東嘉博制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178)；觀察10min左右行骶叢阻滯：體位不變，超聲凸征探頭縱行平行置于,股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上嵴連線中點(diǎn)下1/2處，向內(nèi)向尾側(cè)輕微滑動(dòng)，確認(rèn)坐骨大孔骶叢位置，平面外技術(shù)，由超聲探頭外側(cè)進(jìn)針,針尖至坐骨大孔髂骨附近，聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，見患肢腓腸肌收縮或足背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，將電流調(diào)至0.5 mA時(shí)仍可見,回抽注射器無(wú)血無(wú)氣體，緩慢注入0.375%羅哌卡因+05%利多卡因20mL，手術(shù)開始如果麻醉效果欠佳,給與舒芬太尼5-10μg輔助鎮(zhèn)痛處理;B組:常規(guī)全麻誘導(dǎo):靜注咪唑安定0.04mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040）,0.5μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064171），1.5～2.0mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）等到患者的意識(shí)消失注射0.2mg/kg順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202)全麻誘導(dǎo)，氣管插管控制呼吸,麻醉維持靜脈靶控丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）血漿濃度1.3μg/mL，復(fù)合七氟烷吸入(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172)，間斷靜脈注射舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨維持麻醉,手術(shù)時(shí)間50～120min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者不同時(shí)間段循環(huán)的變化情況T0、T1、T2、T3分別表示誘導(dǎo)麻醉前、切皮時(shí)、手術(shù)進(jìn)行30min后、手術(shù)結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；觀察麻醉阻滯效果，優(yōu)：患者安靜無(wú)痛，循環(huán)平穩(wěn)術(shù)中不需要加用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；良：手術(shù)時(shí)無(wú)痛，手術(shù)操作幅度大時(shí)患者會(huì)有不適感或者循環(huán)波動(dòng)較大，輔以少量鎮(zhèn)靜藥或調(diào)節(jié)麻醉深度；欠佳：手術(shù)區(qū)域部分有刺痛，麻醉阻滯不全，需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；失?。菏中g(shù)區(qū)域全部刺痛，麻醉完全無(wú)效，需要改全身麻醉；并發(fā)癥：24h內(nèi)惡心、嘔吐、尿潴留、躁動(dòng)以及神經(jīng)并發(fā)癥等監(jiān)測(cè)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的變化

手術(shù)過程中，A組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的變化情況明顯比B組的生命體征更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的變化（）

表1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的變化（）

注：兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間比較

A組手術(shù)時(shí)間為（79.4±12.2）min，B組為（78.8±11.9）min，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組麻醉效果比較

兩組患者麻醉效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明麻醉效果相當(dāng)，見表2。

表2 兩組麻醉效果對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

B組中發(fā)生惡心7例、嘔吐1例，尿儲(chǔ)留4例，躁動(dòng)2例；A組中發(fā)生惡心1例，無(wú)躁動(dòng)、嘔吐、尿儲(chǔ)留，兩組間不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者均無(wú)麻醉相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及局麻藥中毒現(xiàn)象發(fā)生，見表3。

表4 3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

據(jù)悉，老年高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取何種麻醉方式目前為止尚未達(dá)到統(tǒng)一，麻醉效果應(yīng)達(dá)到手術(shù)要求.如果麻醉方式選擇不適合，患者循環(huán)波動(dòng)大，合并有心血管代謝功能異常患者，明顯增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥概率增加，甚至威脅患者生命安全，愈后效果不滿意[7-8]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院普遍采用全身麻醉，可確保氣道暢通和呼吸管理，肌松良好，手術(shù)時(shí)間不受麻醉方法的影響[9]。但全麻誘導(dǎo)和蘇醒可能引起老年患者強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)[10]。老年高齡患者腎功能減退、肝酶水平降低，藥物清除率降低，藥物蓄積或蘇醒延遲明顯增加，存在一定弊端[11]。為了提高此類患者麻醉的安全性，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯引起了大家的廣泛關(guān)注[12]。超聲與神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)提高神經(jīng)阻滯效果的成功率，避免了神經(jīng)損失及周圍結(jié)構(gòu)的誤傷，并且能夠充分發(fā)揮阻滯效果[13]。

本研究采用神經(jīng)刺激儀定位進(jìn)行經(jīng)典后路腰大肌間隙腰叢神阻滯，患肢股四頭肌肌群出現(xiàn)收縮運(yùn)動(dòng)后給予局部麻醉藥。進(jìn)行骶叢阻滯則應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)，患足出現(xiàn)背屈、外翻（腓總神經(jīng)）或跖屈、內(nèi)翻（脛神經(jīng)）運(yùn)動(dòng)即給予局部麻醉藥，應(yīng)用于老年高齡行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，具有定位準(zhǔn)確、阻滯成功率高、神經(jīng)損傷低、對(duì)患者生理穩(wěn)態(tài)的干擾少，尤其老年高齡普遍存在合并基礎(chǔ)疾病多，呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)條件不好及容量不足的患者更為突出，明顯減少心血管事件。下肢神經(jīng)支配主要由腰叢及骶叢組成，腰叢骶叢阻滯將局麻藥液直接注射到神經(jīng)叢周圍，暫時(shí)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能,行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果確切[14]。與全麻比較，阻滯麻醉僅限于一側(cè)患肢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[15]。右美托咪定為高效、高選擇性的咪唑類α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感等作用[16]，且不影響呼吸，全程保留患者自主呼吸，神經(jīng)阻滯不全時(shí)，有輔助強(qiáng)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[17]。本研究與相關(guān)研究結(jié)果相吻合:腰骶叢神經(jīng)阻滯不會(huì)影響患者腹腔及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，術(shù)后無(wú)需禁食，且有助于降低惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率，并可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，顯著減少患者痛苦[18];外周神經(jīng)阻滯受患者凝血功能的影響較小，可避免氣管內(nèi)插管操作時(shí)對(duì)呼吸道和循環(huán)的刺激，減少肺部并發(fā)癥[19];Wilson等[20]研究顯示，神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的完善而持久的鎮(zhèn)痛作用，避免了應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并減少中樞敏化的形成，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用，對(duì)改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有重要意義，均與本研究結(jié)果相一致。存在瑕疵在于，阻滯麻醉之前擺放側(cè)臥體位時(shí)，給患者帶來(lái)疼痛不適，因此正在探索前路腰叢（三合一阻滯）和髂筋膜間隙阻滯來(lái)替代后路腰大肌間隙腰叢阻滯。兩組結(jié)果顯示手術(shù)開始后，患者血壓較術(shù)前明顯降低，心率較術(shù)前明顯減慢，但均在安全范圍內(nèi)。證明麻醉深度充分，其次因骨折引起的局部疼痛得到緩解，交感神經(jīng)張力降低，以及靜脈持續(xù)泵入右美托咪定作用所致，無(wú)需特殊處理。

本文的研究結(jié)果表明，在手術(shù)過程中，A組患者不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)的變化情況明顯比B組的更加穩(wěn)定；A組患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的變化明顯低于B組變化（P<0.05）。兩組并發(fā)癥情況比較，B組中發(fā)生惡心7例、嘔吐1例，尿儲(chǔ)留4例，躁動(dòng)2例；A組中發(fā)生惡心1例，無(wú)躁動(dòng)、嘔吐、尿儲(chǔ)留，兩組間不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者均無(wú)麻醉相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及局麻藥中毒現(xiàn)象發(fā)生，因此，在超引導(dǎo)結(jié)合神經(jīng)刺激儀定位下進(jìn)行神經(jīng)阻滯比較符合手術(shù)麻醉的各項(xiàng)需求；能夠維持患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，圍術(shù)期提供安全有效的鎮(zhèn)痛效果，也減少了患者術(shù)后并發(fā)癥，更加適合于身體狀況及耐受力比較差的老年高齡患者。

綜上所述，超聲與神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)腰叢聯(lián)合骶叢阻滯,應(yīng)用于老年高齡髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中取得了比較好的麻醉效果，患者生命體征以及應(yīng)激反應(yīng)維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，與全身麻醉方法相比有明顯優(yōu)越性，對(duì)術(shù)中與術(shù)后循環(huán)影響較小，且術(shù)后并發(fā)癥少，因此，更加實(shí)用于身體狀況以及耐受力比較差的老年高齡患者中，具有比較廣泛的應(yīng)用前景，尤其高齡危重的患者，不失為一種好的麻醉方法。