王洪霞，馬旭媛，王莉

（1.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063000；2.河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050051）

0 引言

自20 世紀(jì)60 年代以來，臨床工作者一直使用Friedman的經(jīng)典分娩曲線[1]來描述分娩的進(jìn)展，指導(dǎo)分娩時(shí)的管理。然而近年來，隨著孕婦體重指數(shù)、年齡、胎兒出生體重等的增加，產(chǎn)科過多的干預(yù)（如人工破膜、縮宮素引產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛等），使得原有的產(chǎn)程處理觀念遭到質(zhì)疑。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，在結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域發(fā)表的文獻(xiàn)及專家共識(shí)基礎(chǔ)上，提出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)[2]，為提高陰道順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)可額外延長(zhǎng)1h。漆洪波等[3]認(rèn)為，分娩過程中應(yīng)用新共識(shí)，使產(chǎn)婦獲得更多陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，有利于降低初次剖宮產(chǎn)率。有研究[4]提出延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)不僅不會(huì)降低初次剖宮產(chǎn)率，反而會(huì)增加母嬰不良分娩結(jié)局。新的分娩曲線是否應(yīng)該被采用，引起了臨床工作者的思考。我們的研究旨在比較初產(chǎn)婦不同第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的分娩結(jié)局有何不同，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作者密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，在確保母親與胎兒的安全后，促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究人群

2018 年1 月1 日至2019 年4 月31 日在河北省人民醫(yī)院分娩的孕28 周及以上、無嚴(yán)重胎兒畸形、活胎的3501 例孕婦。根據(jù)病例排除標(biāo)準(zhǔn)，排除經(jīng)產(chǎn)婦1811 例；選擇性及試產(chǎn)性剖宮產(chǎn)745 例；雙胎5 例；孕周<37 周或≥42 周195例；臀位、橫位等胎位異常2 例；妊娠期高血壓疾病11 例；妊娠期糖尿病8 例。剩余單胎、足月、頭先露、無嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥724 例孕產(chǎn)婦，將724 例患者按照第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分 為<0.5h（257 例）、0.5～0.9h（259 例）、1～1.4h（121 例）、1.5～1.9h（55 例）、≥2h（32 例），5 個(gè)亞組，分娩結(jié)局包括：產(chǎn)鉗助產(chǎn)、自然分娩、產(chǎn)后出血量≥300mL、新生兒總不良分娩結(jié)局、Apgar 1min<7、新生兒轉(zhuǎn)兒科、新生兒感染、吸入綜合征、新生兒代謝性酸中毒、新生兒缺血缺氧性腦病。比較各亞組間分娩方式及新生兒結(jié)局的差異。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)Shapiro-Wilk 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的分布，在研究人群中用平均值和標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和四分位數(shù)描述定量變量。年齡、孕周、孕次、孕前體重、新生兒體重、宮高、腹圍不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù) 間距表示，采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)；同時(shí)調(diào)整年齡、孕周、腹圍、孕前體重、新生兒出生體重等混雜因素，采用多因素Logistic 回歸分析第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)分娩結(jié)局的影響，使用ARR 值及95%CI 評(píng)價(jià)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)分娩結(jié)局的影響，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 724 例孕產(chǎn)婦一般人口學(xué)特征

第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)<0.5h 組的孕婦257（35.5%）例，0.5～0.9h組259（35.8%）例，1～1.4h 組121（16.7%）例，1.5～1.9h組55（7.6%）例，≥2h 組32（4.4%）例；不論孕婦年齡是否為24～29 歲、孕次是否≥2，隨著第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的增加，五組孕婦的年齡、孕次的構(gòu)成比均不同，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.715、P=0.229）；五組的孕周、宮高、腹圍、孕前體重及新生兒出生體重均不符合正態(tài)分布，其中不同第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分組的腹圍、新生兒出生體重不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03、P<0.001），不同第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分組的孕周、宮高、孕前體重，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.612、P=0.51、P=0.76），詳見表1。

Table1 Demographics and obstetrics characteristics in the second stage of labor (n=724)

2.2 不同第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分組分娩結(jié)局的比較

第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分別為<0.5、0.5～0.9、1～1.4、1.5～1.9、≥2h 時(shí)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)所占的比例分別為19.1%、12.4%、18.2%、38.2%、53.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.91，P≤ 0.001）；自然分娩所占的比例分別為80.9%、87.6%、81.8%、61.8%、46.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.91，P≤0.001）；新生兒總不良分娩結(jié)局所占比例6.6%、4.6%、10.7%、36.4%、53.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=110.70，P≤0.001）；Apgar1min<7 所占比 例1.9%、1.5%、2.5%、12.7%、28.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=69.20，P≤ 0.001）；新生兒轉(zhuǎn)兒科所占比例4.7%、2.3%、2.5%、21.8%、28.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.81，P≤ 0.001）；吸入綜合征所占比例4.7%、2.7%、5.8%、7.3%、28.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.81，P≤ 0.001）；感染、代謝性酸中毒及缺血缺氧性腦病發(fā)生率隨著第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006、P<0.001、P<0.001）；產(chǎn)后一小時(shí)出血≥300mL 發(fā)生率隨著第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.46，P=0.35），詳見表2。

Table2 Adverse outcomes in the second stage of labor in nulliparous women (n=724)

2.3 不同第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分組分娩結(jié)局的多因素logistic分析

為了研究不同第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)分娩結(jié)局的影響，校正年齡、孕周、腹圍、孕前體重、新生兒出生體重等混雜因素，以第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)<0.5h 為對(duì)照，做多因素Logistics回歸分 析。第二產(chǎn) 程時(shí)長(zhǎng) 為0.5～0.9、1～1.4、1.5～1.9、≥2h 時(shí)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的ARR（95%CI）分別為0.60（0.37，0.99）、0.89（0.50，1.58）、2.64（1.39，5.01）、4.98（2.26，10.98）；自然分娩的ARR（95%CI）分別為1.66（1.02，2.72）、1.12（0.63，1.99）、0.38（0.20，0.72）、0.2（0.09，0.44）；新生兒總不良分娩結(jié)局的ARR（95%CI）分別為0.73（0.34，1.56）、1.78（0.82，3.85）、7.94（3.72，16.93）、17.64（7.22，43.08）；第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2h 的產(chǎn)后1h 出血≥300mL 發(fā)生率是第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的<0.5h 的1.22 倍，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)<0.5h 相比，第二產(chǎn)程≥1.5h 的Apgar1min<10、新生兒轉(zhuǎn)兒科、感染、吸入綜合征、代謝性酸中毒、缺血缺氧性腦病發(fā)病率均成倍增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

Table3 Multivariable logistic regression model in the second stage of labor

2.4 第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)不同截?cái)嘀祵?duì)不良分娩結(jié)局的比較

為了進(jìn)一步研究第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)不同截?cái)嘀祵?duì)不良分娩結(jié)局的影響，≥0.5h 以<0.5h 為對(duì)照、≥1h 以<1h 為對(duì)照、≥1.5h 以<1.5h 為對(duì)照，≥2h 以<2h 為對(duì)照，做多因素Logistics 回歸分析。第二產(chǎn)程以0.5h 為截?cái)嘀禃r(shí)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒各不良分娩結(jié)局成倍增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒總不良分娩結(jié)局的ARR（95%CI）為2.17（1.22，3.84），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在分別以1h、1.5h、2h 為截?cái)嘀禃r(shí)，產(chǎn)鉗助產(chǎn) 的ARR（95%CI）分別為2.13（1.44，3.15）、4.14（2.55，6.72）、5.48（2.61，11.54），自然分娩的ARR（95%CI）分別為0.47（0.32，0.70）、0.24（0.15，0.39）、0.18（0.09，0.38），新生兒總不良分娩結(jié)局的ARR（95%CI）為5.30（3.19，8.78）、10.34（6.02，17.78）、12.26（5.68，26.45），Apgar1min<7 的ARR（95%CI）分別為5.45（2.40，12.39）、11.91（5.34，26.54）、14.36（5.61，36.72），詳見表4。

Table4 Multivariable logistic regression model (cutoff value) in the second stage of labor (n=724)

3 討論

第二產(chǎn)程雖然在整個(gè)分娩過程中所占產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的比例不大，但至關(guān)重要，臨床醫(yī)生對(duì)第二產(chǎn)程的把控更為嚴(yán)格，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)增加時(shí)，軟產(chǎn)道受壓時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致缺血水腫，胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫等，是最為關(guān)鍵、風(fēng)險(xiǎn)最高的階段。中國(guó)婦產(chǎn)科專家管理共識(shí)[2]提出，為了降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，提高陰道順產(chǎn)率，在確保胎兒及母親無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥的前提下，應(yīng)給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時(shí)間，為產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩爭(zhēng)取最大的可能。

在本研究中，隨著第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)，陰道順產(chǎn)率降低，母嬰不良分娩結(jié)局增加，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率由第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)為<0.5h 時(shí)的19.1% 增加至≥2h 的53.1%，陰道順產(chǎn)率由80.9% 降至46.9%，產(chǎn)后1h 出血≥300mL 由12.5% 增加至18.8%，新生兒總不良分娩結(jié)局由6.6%增至53.1%。王德宏等研究結(jié)果[5]與我們一致，認(rèn)為第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)超過2h 就會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不良結(jié)局，對(duì)超過2h 的產(chǎn)婦應(yīng)給予高度重視，慎重決定下一步的措施。Cahill 聲稱[6]，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)為1.5～1.9h與≥2h 的陰道分娩率與新生兒不良分娩結(jié)局無差異，但隨著第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的增加，產(chǎn)后出血率增加。而周建新等學(xué)者的研究[7]顯示，產(chǎn)婦在分娩過程中使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)并未明顯延長(zhǎng)，臨床工作者根據(jù)產(chǎn)婦的一般情況，及時(shí)處理產(chǎn)程中的異常，控制第二產(chǎn)程時(shí)間可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

當(dāng)以第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)0.5h 為對(duì)照時(shí)，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)在0.5～0.9h 的產(chǎn)鉗助產(chǎn)的ARR（95%CI）為0.6（0.37，0.99），陰道順產(chǎn)的ARR（95%CI）為1.66（1.02，2.72），第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2h 時(shí)的產(chǎn)鉗助產(chǎn)的ARR（95%CI）為4.98（2.26，10.98），陰道順產(chǎn)的ARR（95%CI）為0.20（0.09，0.44），新生兒不良分娩結(jié)局的ARR（95%CI）為17.64（7.22，43.08）。有研究[8]與我們的研究結(jié)果類似，該研究表明產(chǎn)婦的分娩并發(fā)癥隨著第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)而增加，以第二產(chǎn)程<1h 為對(duì)照，第二產(chǎn)程為2～3h 時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率增加50%（95% CI：1.32～1.79），第二產(chǎn)程<1h 時(shí)母嬰并發(fā)癥發(fā)病率最低，第二產(chǎn)程>3h 時(shí)最高。Sandstrom 等發(fā)現(xiàn)[9]第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的中位數(shù)為93min，隨著第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)，新生兒轉(zhuǎn)兒科、新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)病率增加，但新生兒酸中毒、胎糞吸入綜合征與第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間差異無關(guān)。亦有研究[10]表明，隨著第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒臍動(dòng)脈血流PH ≤7 及產(chǎn)后出血率均增加。其他研究表明[11-13]，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)增加了新生兒轉(zhuǎn)兒科、圍產(chǎn)期死亡發(fā)病率，Apgar 評(píng)分較低。Matta 等[14]則發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程會(huì)增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)及母親不良分娩結(jié)局的發(fā)生，而對(duì)新生兒分娩結(jié)局無不良影響。我們的研究中，第二產(chǎn)程≥1h 時(shí)，產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)所占的比例仍能達(dá)到80%，我們認(rèn)為可繼續(xù)陰道試產(chǎn)，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2h時(shí)，母親及胎兒伴隨的嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥顯著提升，故下一步應(yīng)加強(qiáng)孕婦一般情況，羊水量、羊水性狀、顏色嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行連續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)，以評(píng)估分娩時(shí)胎兒狀況，通過多方面動(dòng)態(tài)評(píng)估母親及胎兒的情況，選擇適合產(chǎn)婦自身的分娩方式，但是，分娩是一個(gè)復(fù)雜、充滿危險(xiǎn)的過程，不能過分的強(qiáng)調(diào)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，而是應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的情況，做出對(duì)產(chǎn)婦最有力的選擇。

陳慧娟[15]及韓靈云[16]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)<2.5h時(shí)，隨著第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)，陰道順產(chǎn)率提高而無不良分娩結(jié)局，而產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)超過2.5 h 后，其不良分娩結(jié)局的發(fā)生比例會(huì)明顯增加。Gimovsky[17]及Zipori 等[10]指出新的產(chǎn)程管理政策增加陰道自然分娩及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，降低初級(jí)剖宮產(chǎn)率，但會(huì)增加新生兒宮內(nèi)缺氧、新生兒呼吸窘迫、代謝性酸中毒等母嬰并發(fā)癥，所以新產(chǎn)程的實(shí)施，需要更準(zhǔn)確、更貼近實(shí)際情況的研究，評(píng)估其對(duì)母親及新生兒的預(yù)后情況。一項(xiàng)關(guān)于初產(chǎn)婦的前瞻性隊(duì)列研究[18]中，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的持續(xù)增加與產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率的增加有關(guān)，雖然90%的產(chǎn)婦在3h 內(nèi)均可陰道分娩，但這種分娩方式是以母嬰不良分娩結(jié)局為代價(jià)的，他們建議第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)最好限制在2h 內(nèi)，若產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)額外增加1h，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒及母體的情況，若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧、胎兒窘迫，則需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。一項(xiàng)涉及到43810 例初產(chǎn)婦的回顧性分析[19]，研究結(jié)果表明，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程為0.5～0.9h 時(shí)，陰道順產(chǎn)最高，且母嬰不良分娩結(jié)局的發(fā)生率較低，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程超過2h，繼續(xù)試產(chǎn)至2.5h時(shí)，產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)率降低0.8%，不良分娩結(jié)局的發(fā)生率增加0.5%。

綜上所訴，不良分娩結(jié)局的發(fā)生隨著第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)而增加。當(dāng)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1h，產(chǎn)科醫(yī)生要提高警惕，時(shí)刻關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，第二產(chǎn)程≥超過2h，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生全面評(píng)估母親情況及新生兒宮內(nèi)情況，決定進(jìn)一步的處理。