焦培娟，趙越

（新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

宮頸癌是危害全球女性健康的主要惡性腫瘤之一，好發(fā)于宮頸外口原始鱗-柱交接處與生理性鱗柱交接部所形成的移行帶區(qū)。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，宮頸癌篩查技術(shù)的普及和人乳頭瘤病毒（HPV）預(yù)防疫苗的廣泛接種，在2005～2015 年間全球?qū)m頸癌發(fā)病率下降了近26%[1]，但2018 年最新《全球癌癥報(bào)告》中數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率分別高達(dá)13.1/10 萬人口和6.9/10 萬人口，仍居高不下，二者在女性惡性腫瘤中均居第四位。人均收入水平不同的國家之間，宮頸癌發(fā)病率和死亡率存在很大差距，收入水平較低的地區(qū)宮頸癌發(fā)病率和死亡率分別收入水平較高地區(qū)的1.75 和2.93倍[2]。中國擁有世界約五分之一的人口，我國宮頸癌新發(fā)病例和死亡病例分別占全球的18.8%和9.5%[3]。

宮頸癌患者有很多痛苦的伴隨癥狀，如疼痛、焦慮、抑郁、胃腸道功能紊亂等[4-6]。造成這些癥狀的原因不僅是由于惡性腫瘤本質(zhì)特征，還有腫瘤的治療手段如宮頸癌的手術(shù)治療、輔助化療、單純放療、同步放化療等。其中疲乏作為最常見的副反應(yīng)之一，一直以來備受研究者的關(guān)注。與普通人群所經(jīng)歷的疲乏感不同，癌癥患者的疲乏感被稱為癌因性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF），其疲乏程度更重，時(shí)間更久，不能通過睡眠和休息緩解[7]。美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）認(rèn)為CRF 是癌癥患者的一種主觀感受，主要表現(xiàn)為身心俱疲，興致缺乏，認(rèn)知能力下降，無法承擔(dān)原有的工作和生活職責(zé)，且疲乏程度和近期活動(dòng)量不符，而與癌癥及其治療密切相關(guān)，持續(xù)時(shí)間長，即使經(jīng)充足的睡眠和休息也無法緩解，影響患者的日常功能[8]。

CRF 是接受放療、化療以及同步放化療的癌癥患者常見的癥狀，可以發(fā)生在疾病過程的任何階段[9]。研究顯示化療和放療患者CRF 發(fā)生率約為80%和90%[10]。同時(shí)，CRF 并不會(huì)隨著治療的結(jié)束而消失，約有37%患者在治療結(jié)束后仍會(huì)感到疲乏，?？沙掷m(xù)數(shù)月或數(shù)年[11]。在疾病過程中，患者CRF 的水平并非固定不變，化療患者CRF 的嚴(yán)重程度呈周期性波動(dòng)，疲乏感自治療開始逐漸增加，治療結(jié)束后2～5 天疲乏達(dá)到高峰，隨后疲乏感逐漸降低，在下一化療周期開始之前達(dá)到最低點(diǎn)，但仍高于基線水平，之后每個(gè)化療周期的疲乏波動(dòng)模式都相同，患者的疲乏程度隨著化療周期的推移呈階梯式上升。放療患者的疲乏感在整個(gè)治療期間都在不斷增加，治療結(jié)束后兩周內(nèi)疲乏程度有所減輕，但仍高于治療前水平[12]。CRF 不會(huì)隨著治療的結(jié)束而消失，它會(huì)持續(xù)數(shù)月或者數(shù)年，研究顯示治療結(jié)束后有37%患者仍會(huì)感到疲乏，時(shí)間長者可達(dá)5 年以上[13]。

宮頸癌患者以同步放化療為主要治療治療方案，手術(shù)、放療、化療、生物治療等均宮頸癌的治療方式。手術(shù)治療適合于早期宮頸癌患者（Ⅰ～Ⅱa），手術(shù)治療有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，要求患者無嚴(yán)重的內(nèi)科、外科合并癥。手術(shù)治療可以一次性清除腫瘤病灶，患者恢復(fù)時(shí)間較短，可以幫助年輕患者保留卵巢及陰道的正常功能。放射療法是治療子宮頸癌的主要方法之一，自宮腔內(nèi)鐳元素治療開始，已經(jīng)延續(xù)了一個(gè)世紀(jì)，世界范圍內(nèi)宮頸癌放療患者超過80%。放射治療的療效穩(wěn)定，各個(gè)分期均可使用。以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)道自1999 年開始出現(xiàn)，研究以前瞻性的大樣本的隨機(jī)對(duì)照為主，可以使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30%～50%，極大的提高患者的生存率。相較于單純放療，加入順鉑的同步放化療方案更能夠提高患者的生存率，這一觀點(diǎn)已有大量的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持。以往關(guān)于CRF 在治療期間波動(dòng)水平的研究局限于單純放療或單純化療，且單獨(dú)研究宮頸癌患者的研究較少，故此研究旨在描述宮頸癌同步放化療患者治療期間CRF 的波動(dòng)水平，為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 可得總體

某三甲醫(yī)院放療病區(qū)住院治療的宮頸癌患者，治療方案為同步放化療。

1.1.2 抽樣方法

方便抽樣

1.2 研究對(duì)象的納入和排除方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者知情同意，且自愿加入；

（2）經(jīng)病理診斷為宮頸癌，病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，即將開始同步放化療者；

（3）年齡在18～70 歲之間；

（4）觀察時(shí)間限定為體外照射25 次期間，包括一次同步化療；

（5）無明顯聽力、視力障礙，有正常的認(rèn)知溝通能力，語言表達(dá)清楚。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往3 周內(nèi)接受過貧血治療患者；

（2）已參與其他心理，行為或認(rèn)知研究者；

（3）有精神史者；

1.2.3 終止實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

（1）后續(xù)實(shí)驗(yàn)過程不配合者；

（2）調(diào)查過程期間發(fā)生病情變化或重大生活事件，無法繼續(xù)參與者；

（3）骨髓抑制需要實(shí)施保護(hù)性隔離者；

（4）治療期間經(jīng)輸血治療貧血的患者；

（5）要求退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)類型

描述性研究。

2003年11月25日，在紀(jì)念毛澤東同志批示“楓橋經(jīng)驗(yàn)”40周年暨創(chuàng)新“楓橋經(jīng)驗(yàn)”大會(huì)上，時(shí)任中央綜治委主任羅干作了重要講話。中共浙江省委于2004年5月和2006年4月先后作出了建設(shè)“平安浙江”和“法治浙江”決定，強(qiáng)調(diào)要推廣和創(chuàng)新“楓橋經(jīng)驗(yàn)”。2008年11月24日，紀(jì)念“楓橋經(jīng)驗(yàn)”45周年大會(huì)召開，周永康、孟建柱等中央領(lǐng)導(dǎo)專程視察楓橋，給予新時(shí)期“楓橋經(jīng)驗(yàn)”高度評(píng)價(jià)。

1.2.2 研究工具

研究工具有兩部分，一般資料問卷和Piper 疲乏量表修訂版。

（1）一般資料問卷

包括兩個(gè)部分：社會(huì)人口學(xué)和疾病相關(guān)資料問卷。參考相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)過臨床護(hù)理專家和課題小組指導(dǎo)完善。社會(huì)人口學(xué)資料問卷包括姓名、年齡、職業(yè)、婚姻、照護(hù)者等，疾病相關(guān)資料包括分期、診斷時(shí)間、手術(shù)史、血紅蛋白值等，共有22 個(gè)條目。

（2）Piper 疲乏量表修訂版（The Revised Piper Fatigue Scale，RPFS）

此量表由美國學(xué)者Piper 制定，是最早用來評(píng)估CRF 的多維度自評(píng)量表，它有22 個(gè)計(jì)分條目和5 附加條目。22 個(gè)計(jì)分條目中，6 條測量行為疲乏，5 條測量情感疲乏，5 條測量感知疲乏，6 條測量認(rèn)知疲乏。5 個(gè)開放性問題中有一個(gè)調(diào)查疲乏持續(xù)時(shí)間，4 個(gè)開放性問題幫助研究者收集更加全面的疲乏資料，有產(chǎn)生疲乏原因、減輕疲乏的措施及疲乏的相關(guān)癥狀。本研究只收集22 個(gè)計(jì)分條目。

該量表采用視覺模擬評(píng)分法，0 表示無疲乏癥狀，10 表示極度疲乏?？偭勘碛?jì)分方法與各維度一致，均為各條目總分與條目數(shù)的比值，比值越大疲乏程度越嚴(yán)重，得分<3 分為輕度疲乏,3～6 分表示中度疲乏、>6 分則表示有嚴(yán)重疲乏。修訂后總量表Cronbach’s Alpha 為0.966，感知、情感、認(rèn)知、行為疲乏四個(gè)維的Cronbach’s Alpha 分別是0.959、0.954、0.926、0.920。

RPFS 被翻譯成瑞典、希臘、中國版本，已被應(yīng)用在肺癌、乳腺癌、前列腺癌、骨髓移植等患者當(dāng)中，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度。香港學(xué)者So 以及內(nèi)地學(xué)者徐波對(duì)RPFS 做了翻譯及回譯，報(bào)告的香港版的Cronbach’s Alpha 在0.83～0.93 之間，總量表為0.98。本研究采用香港學(xué)者翻譯的RFPS。

1.3 數(shù)據(jù)收集

本研究納入的宮頸癌同步放化療患者接受的治療方案為25 次體外照射，累加劑量達(dá)為DT50Gy/25f，每天1 次，共進(jìn)行5 周，4 次腔內(nèi)照射，在體外照射進(jìn)行一周后給予一次TP 方案化療（紫杉醇+奈達(dá)鉑）。由于腔內(nèi)照射并不適用所有患者，如全子宮切除、體質(zhì)虛弱者，也存在醫(yī)生根據(jù)治療效果增加體外照射或腔內(nèi)照射次數(shù)的情況，為保證治療過程的同質(zhì)性，所以本研究將觀察時(shí)間限定定為體外照射25 次期間，包括一次同步化療。在放療開始之前用一般資料問卷和RPFS 收集資料，開始治療后每完成5 次體外照射時(shí)，以及整個(gè)放療療程結(jié)束后48h 內(nèi)，用RPFS 測量患者CRF 的嚴(yán)重程度，每位研究對(duì)象共測量6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，即治療開始之前（T1）,放療5 次結(jié)束（T2）,放療10 次結(jié)束（T3），放療15 次結(jié)束（T4）,放療20次結(jié)束（T5）,放療25 次結(jié)束（T6）。

2 結(jié)果

選取某三甲醫(yī)院腫瘤放療病區(qū)行同步放化療的宮頸癌患者51 例，社會(huì)人口學(xué)資料及六次測量時(shí)間點(diǎn)CRF 得分如下。

2.1 社會(huì)人口學(xué)資料

見表1。

表1 研究對(duì)象社會(huì)人口學(xué)資料（N=51）

2.2 疾病特征資料

見表2。

表2 研究對(duì)象疾病特征資料（N=51）

2.3 CRF 的變化趨勢

首先使用檢驗(yàn)法對(duì)兩組六個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疲乏總分及各個(gè)維度得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示都不服從正態(tài)分布，故選擇用中位數(shù)（M）和四分位間距（IQR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，具體數(shù)值見表3。

表3 時(shí)間點(diǎn)疲乏得分M（IQR）

3 討論

T1 測量點(diǎn)時(shí)治療尚未開始，射線和藥物暫時(shí)沒有對(duì)人體產(chǎn)生影響，故此時(shí)的疲乏處于輕度水平，5 次體外放射治療后，患者的疲乏程度仍處于輕度水平，可能是由于此時(shí)治療處于體外照射階段，而射線治療要求是達(dá)到有效的治療結(jié)局的同時(shí)，還要盡可能避免并發(fā)癥的出現(xiàn)（13），且放射劑量是隨著次數(shù)的增加而逐漸累積的，故放療初期患者的疲乏水平較低。

根據(jù)表2 的結(jié)果，結(jié)合圖1，可以發(fā)現(xiàn)在測量點(diǎn)T3 時(shí)，CRF 的程度達(dá)到最大值，此時(shí)患者的疲乏感最嚴(yán)重。研究對(duì)象所接受的同步放化療方案中的化療，是在放療第二周開始時(shí)進(jìn)行，化療療程共進(jìn)行3 天，T3 測量點(diǎn)處于化療后的2～5天，導(dǎo)致患者出現(xiàn)如下副反應(yīng)：中性粒細(xì)胞血小板減少[14]、貧血等骨髓[15,16]抑制表現(xiàn)；消化道反應(yīng)如食欲不振、惡心嘔吐、口腔潰瘍及腹痛腹瀉等，夜間尤甚[17]；心理因素如焦慮、抑郁，部分患者睡眠質(zhì)量差[18]。以上癥狀都與CRF 相關(guān)，導(dǎo)致患者此時(shí)疲乏感最為嚴(yán)重，與Schwartz 等的研究一致[12]。

圖1

隨著時(shí)間的推移化療副反應(yīng)逐漸減輕，但是放療仍在持續(xù)，且劑量不斷累加，對(duì)人體的影響依然存在，故CRF 嚴(yán)重程度雖有下降但并未消失，25 次體外放療結(jié)束后的疲乏水平高于基線。

同步放化療治療時(shí)間較長，患者并發(fā)癥較多，CRF 的持續(xù)存在影響了患者的生活質(zhì)量以及堅(jiān)持治療的意愿[10]。作為醫(yī)務(wù)工作者在臨床護(hù)理工作當(dāng)中要注意患者的癥狀變化，提前告知即將進(jìn)行的治療會(huì)出現(xiàn)的不適癥狀，幫助患者提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，疲乏癥狀出現(xiàn)時(shí)及時(shí)提供相應(yīng)的護(hù)理措施，CRF在化療后的嚴(yán)重程度達(dá)到最高峰，此后緩慢下降，本研究并未跟蹤調(diào)查治療結(jié)束后的數(shù)據(jù)，Kirchheiner 等[19]的研究表示，治療結(jié)束后CRF 會(huì)持續(xù)存在至治療結(jié)束后3 個(gè)月。

患者在長期治療過程中，日常生活中的活動(dòng)受到限制，特別是在工作和休閑活動(dòng)，故此在對(duì)患者的日常活動(dòng)進(jìn)行細(xì)致的規(guī)劃，并提供外界支持，有研究表示患者對(duì)CRF 的困擾不僅局限于治療后3 個(gè)月內(nèi)，治療結(jié)束后的幾年里此項(xiàng)困擾會(huì)持續(xù)存在且有升高趨勢[20]，故患者治療結(jié)束并不是護(hù)理工作的終點(diǎn)，還應(yīng)提供相應(yīng)的延續(xù)性支持計(jì)劃。