單王永 蘇寶利 宋代強(qiáng) 劉征吉 於林軍

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒及小嬰兒常見的消化道畸形，其根本治療方法是行幽門環(huán)肌切開術(shù)。1991年Alain等[1]首次報道了三孔腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄成功。隨后越來越多的研究表明三孔腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)的療效確切、安全性好，且比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更微創(chuàng)、美觀[2-4]。近年來經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)報道逐漸增多[5-8]。但因經(jīng)臍單部位操作的特殊性，增加了手術(shù)的難度，不能大規(guī)模推廣。筆者團(tuán)隊(duì)在總結(jié)前人及自己經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)臍單部位腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)中自制了幽門鑿，使撐開幽門環(huán)肌過程更加安全、方便。本研究比較了經(jīng)臍單部位利用幽門鑿與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2005年10月至2019年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院小兒外科行手術(shù)治療的先天性肥厚性幽門狹窄患兒91例，其中2005年10月至2011年1月使用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療50例（傳統(tǒng)腹腔鏡組），2011年2月至2019年6月使用經(jīng)臍單部位利用幽門鑿腹腔鏡治療41例（經(jīng)臍單部位組），均由同一位醫(yī)生主刀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有非膽汁性嘔吐病史；（2）經(jīng)超聲檢查幽門肌層厚度＞4 mm；（3）上消化道泛影葡胺造影示幽門管線樣改變或不顯影伴胃排空延遲，提示幽門部狹窄梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹部手術(shù)史；（2）合并其他消化道畸形或嚴(yán)重心臟病等不能耐受腹腔鏡手術(shù)的患兒。經(jīng)臍單部位組男 28 例，女 13 例；年齡（40.2±12.3）d；體重（3.65±0.51）kg；中度以上營養(yǎng)不良15例；中度以上脫水31例。傳統(tǒng)腹腔鏡組男32例，女18例；年齡（35.0±12.0）d；體重（3.07±0.68）kg；中度以上營養(yǎng)不良 18 例；中度以上脫水33例。兩組患兒性別、年齡、體重、術(shù)前營養(yǎng)及脫水狀況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒入院時均有一定程度的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)不良，均經(jīng)過術(shù)前相應(yīng)的補(bǔ)液糾正及營養(yǎng)治療，使患兒能夠耐受手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)臍單部位組 氣管插管全麻。術(shù)前以溫0.9%氯化鈉溶液洗胃，并經(jīng)胃管排空胃內(nèi)容物及氣體。仰臥位，頭高腳低，腰背部略墊高。腔鏡顯示器置于患兒右上方，術(shù)者位于患兒左側(cè)，助手位于患兒右側(cè)。氣腹壓力6～8 mmHg，于臍輪上緣12點(diǎn)處沿臍窩弧形切開5 mm，先以蚊氏鉗撐開筋膜及腹膜，直視下置入5 mm Trocar及30°鏡頭，以長約2 cm的橡膠管包繞Trocar并以絲線縫扎固定于臍部，建立氣腹，分別于臍輪3點(diǎn)、9點(diǎn)處作3 mm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下將操作鉗直接置入腹腔，助手扶鏡時上提Trocar以增加腹腔空間。沿胃體找到肥厚的幽門，術(shù)者右手用經(jīng)臍左側(cè)緣置入的抓鉗固定近幽門處的胃體前壁，并適度向前下翻轉(zhuǎn)牽拉，暴露幽門管系膜對側(cè)無血管區(qū)。術(shù)者左手用經(jīng)9點(diǎn)處置入的電凝鉤先電灼開幽門漿肌層淺表部分，再換用特制的幽門鑿鑿開幽門環(huán)肌層至顯露黏膜，然后換用幽門分離鉗將幽門肌層分段逐步撐開使幽門管黏膜完全膨出，撐開幽門環(huán)肌遠(yuǎn)近兩端時應(yīng)尤其輕柔，避免損傷黏膜，由胃管緩慢注入適量空氣（約100 ml）使胃充盈，觀察氣體是否順暢通過幽門管，有無氣泡漏出。檢查幽門管通暢并無黏膜破損后將大網(wǎng)膜覆蓋于幽門環(huán)肌切開處?？晌站€縫合臍部切口，涂抹醫(yī)用皮膚粘合劑，加壓包扎。

1.2.2 傳統(tǒng)腹腔鏡組 在臍輪上緣及左右腹壁各作一3～5 mm的切口并置入Trocar。經(jīng)右側(cè)腹壁切口，術(shù)者用左手的抓鉗固定十二指腸球部。經(jīng)左側(cè)腹壁切口，術(shù)者右手用幽門切開刀或電凝鉤及幽門分離鉗操作。余手術(shù)方法同經(jīng)臍單部位組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)后進(jìn)全奶時間、術(shù)后嘔吐發(fā)生情況、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥（包括幽門黏膜破裂、再次梗阻、切口感染、切口疝）發(fā)生情況。手術(shù)時間均參考麻醉記錄單從劃皮開始到縫合結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)后進(jìn)全奶時間、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。傳統(tǒng)腹腔鏡組患兒術(shù)中發(fā)生幽門黏膜破裂2例，均中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。經(jīng)臍單部位組患兒術(shù)后10 d發(fā)生臍部切口感染1例，予以換藥好轉(zhuǎn)。所有患兒均隨訪3～6個月，均能正常進(jìn)食，生長發(fā)育良好（身長、體重均與同齡兒相仿），但傳統(tǒng)腹腔鏡組患兒左右腹壁切口瘢痕仍清晰可見（圖1），經(jīng)臍單部位組患兒臍部瘢痕不明顯（圖2）。

表1 兩組患兒手術(shù)時間及術(shù)后情況比較

圖1 傳統(tǒng)腹腔鏡組患兒術(shù)后切口

圖2 經(jīng)臍單部位組患兒術(shù)后切口

3 討論

手術(shù)瘢痕會隨著兒童年齡的增長變得越來越明顯[9-10]，為了滿足人們對切口隱蔽美觀的需求，經(jīng)臍單部位手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它利用了臍窩的天然解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后無瘢痕，受到人們的推崇。和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡相比，經(jīng)臍單部位手術(shù)操作鉗和鏡頭都從臍部進(jìn)入，鏡頭和操作鉗幾乎是并行關(guān)系，增加了手術(shù)的難度，中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險較大[11]，手術(shù)時間偏長[12]，不能很好推廣。

經(jīng)臍單部位利用幽門鑿腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡具有相同的療效，主要有以下4點(diǎn)原因：（1）在臍輪左右側(cè)，由于新生兒腹壁薄，Trocar不容易固定，沒有按常規(guī)置入Trocar，而是直接進(jìn)操作鉗，穿透腹壁方便，也沒有漏氣發(fā)生，這樣擴(kuò)大了臍部操作鉗的操作空間，方便操作，也減少了臍部瘢痕。（2）筆者團(tuán)隊(duì)在前期三孔腹腔鏡開展的基礎(chǔ)上[13]，為克服經(jīng)臍單部位操作的困難，設(shè)計(jì)了幽門鑿，幽門鑿頭端扁平、鈍性，在電凝鉤切開幽門漿膜層后，換用幽門鑿鑿開幽門肌層并左右旋轉(zhuǎn)，再換用幽門分離鉗進(jìn)入分離幽門肌層[14]。這樣減少了術(shù)中出血的可能，同時由于幽門鑿頭端扁平、鈍性，即使在經(jīng)臍單部位下不能看清幽門鑿頭端的情況下，也不用擔(dān)心戳破黏膜，減少了經(jīng)臍單部位的操作難度，也節(jié)約了手術(shù)時間。而傳統(tǒng)腹腔鏡組患兒術(shù)中發(fā)生幽門黏膜破裂2例，均中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，可能與操作經(jīng)驗(yàn)（學(xué)習(xí)曲線）、器械等原因有關(guān)。（3）與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)時左手固定幽門的十二指腸端，右手主操作不同，筆者在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)臍單部位下操作空間有限，同時幽門的胃端較十二指腸端更游離，更方便抓鉗固定并拖拽到需要的視野上，容易使操作鉗和鏡頭達(dá)到一個理想的可操作的狀態(tài)。因此，Oliver等[15]提出了在經(jīng)臍單部位下十字交叉的理念，采用左手抓鉗固定胃竇部，右手操作鉗越過左手抓鉗進(jìn)行幽門肌肉的分離，但十字交叉始終有“筷子效應(yīng)”。筆者團(tuán)隊(duì)采用右手抓鉗固定胃端，左手操作鉗進(jìn)行肌肉分離的操作，這雖然改變了常規(guī)三孔法的操作習(xí)慣，但相比“筷子效應(yīng)”，只要稍微改變一下左右手的習(xí)慣，就能開展，容易讓初學(xué)者接受。（4）很多學(xué)者擔(dān)心經(jīng)臍單部位操作會導(dǎo)致切口感染增加[16]。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是，臍部切口切開前，提起臍窩，仔細(xì)消毒，術(shù)畢縫合皮下，仔細(xì)對合，再利用醫(yī)用膠水，涂抹保護(hù)。出院后臍部護(hù)理宣教很重要，本文中1例患兒因臍部護(hù)理未到位導(dǎo)致感染。

綜上所述，經(jīng)臍單部位利用幽門鑿腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡治療同樣安全有效，但經(jīng)臍單部位手術(shù)切口瘢痕更加美觀，值得推廣。