裴茂煒 朱思琪 胡銘榮

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之 一。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致患者聲音嘶啞，影響其生活質(zhì)量；而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致患者呼吸困難、窒息甚至死亡，嚴(yán)重危及患者的生命安全。喉返神經(jīng)損傷原因除了與術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)、疾病的種類、手術(shù)方式、解剖變異等因素有關(guān)外，還與患者手術(shù)次數(shù)密切相關(guān)[1-2]。據(jù)報道，再次甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率高于初次手術(shù)，暫時性喉返神經(jīng)損傷率高達(dá)13%，永久性損傷率高達(dá)3.8%[3]。因此，尋找減少或避免甲狀腺再手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的方法是當(dāng)下研究的熱點。經(jīng)過幾代外科醫(yī)師的探索，臨床上出現(xiàn)了“區(qū)域保護法”“精細(xì)被膜解剖技術(shù)”“神經(jīng)暴露法”等理念和方法[4]。但再次甲狀腺手術(shù)時，由于腺體不規(guī)則，缺乏真假包膜，腺體周圍形成大量的側(cè)支循環(huán)，分離時易滲血，加上瘢痕粘連，解剖結(jié)構(gòu)破壞難以辨認(rèn)，喉返神經(jīng)的顯露極為困難[3]。但是顯露喉返神經(jīng)的操作本身也可損傷神經(jīng)被膜，甚至影響其血運，從而影響其功能完整性。近年來，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測（intraoperative neurophysiological monitoring,IONM）技術(shù)作為一種新的輔助技術(shù)保護喉神經(jīng)已被應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。本研究擬探討IONM在再次甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果與臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2020年7月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院行再次甲狀腺手術(shù)的患者109例，均至少行1次以上甲狀腺手術(shù)，但排除前次手術(shù)未探查喉返神經(jīng)而本次行該側(cè)甲狀腺手術(shù)的患者；所有患者再次手術(shù)前均無聲帶麻痹或聲音嘶啞。根據(jù)是否使用IONM技術(shù)將患者分為IONM組和常規(guī)顯露組（對照組），IONM組為IONM聯(lián)合肉眼識別保護喉返神經(jīng)，共65例，探查喉返神經(jīng)94根；對照組為術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)而未使用IONM，共44例，探查喉返神經(jīng)65根。兩組患者性別、年齡、術(shù)后診斷、再次甲狀腺手術(shù)方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 患者術(shù)前常規(guī)行甲狀腺功能檢查，行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超或頸部增強CT檢查，纖維喉鏡檢查評估患者的聲帶運動功能。B超及CT檢查有助于評估甲狀腺腫物的位置及大小、殘余甲狀腺體積及有無癌變、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維喉鏡檢查作為術(shù)前、術(shù)后判斷喉返神經(jīng)功能完整性的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 操作方法 兩組患者均采用全身麻醉。IONM組采用附加表面接觸電極的一體式監(jiān)測導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管，麻醉醫(yī)師在可視喉鏡下操作以保證兩側(cè)電極與聲帶充分接觸，使用中效肌松劑誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中不再追加肌松藥。對照組行常規(guī)全身麻醉。IONM組采用美國美敦力公司NIM-3.0神經(jīng)監(jiān)護儀對喉返神經(jīng)進行監(jiān)測，IONM的連接及使用均按照《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）》[5]進行。主機選擇甲狀腺/甲狀旁腺監(jiān)測模式，事件閾值設(shè)置為100 μV，刺激電流為1～3 mA。術(shù)中均按照IONM四步法對喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)進行探查，甲狀腺下極水平探測同側(cè)迷走神經(jīng)，探針刺激神經(jīng)獲得V1信號，獲得信號即可說明IONM系統(tǒng)建立成功；顯露喉返神經(jīng)前在神經(jīng)走行區(qū)初步定位喉返神經(jīng)，此時信號即可作為判斷喉返神經(jīng)電生理功能的基線值，記錄信號為R1，對喉返神經(jīng)仔細(xì)解剖全程顯露后，于神經(jīng)暴露部最近端神經(jīng)獲得R2信號，與R1信號相比，若R2信號丟失或減弱＞50%，則即刻停止操作，尋找定位損傷點，分析損傷原因（如牽拉、誤扎、吸引、熱損傷等）并予以解決，同時檢查IONM設(shè)備與電流回路是否存在故障；關(guān)閉切口前再次刺激迷走神經(jīng)獲得V2信號，并與V1信號比較，判斷神經(jīng)電生理功能變化，如出現(xiàn)信號丟失或減弱＞50%，即表示存在損傷或設(shè)備故障，應(yīng)尋找并解決原因。對照組采用傳統(tǒng)方法（氣管食管溝法、甲狀腺下動脈法、入喉點法）探查顯露分離喉返神經(jīng)，其余操作與IONM組一致。所有術(shù)后聲音嘶啞患者均復(fù)查電子喉鏡以評估喉返神經(jīng)功能。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中喉返神經(jīng)識別率、喉返神經(jīng)確認(rèn)時間、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)損傷率。喉返神經(jīng)識別率為各組中識別出的神經(jīng)條數(shù)占總神經(jīng)條數(shù)的比例。喉返神經(jīng)確認(rèn)時間為開始尋找喉返神經(jīng)到確認(rèn)為喉返神經(jīng)所需時間。手術(shù)時間為切開皮膚到縫合完皮膚所需時間。喉返神經(jīng)損傷率為損傷的神經(jīng)條數(shù)占所探查神經(jīng)總條數(shù)的比例。喉返神經(jīng)損傷的判定[6]：術(shù)前電子喉鏡檢查聲帶運動正常患者，術(shù)后如出現(xiàn)聲嘶或呼吸困難，除外全身麻醉插管導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，行電子喉鏡復(fù)查聲帶運動狀態(tài)，聲帶麻痹者診斷為喉返神經(jīng)損傷；術(shù)后立即給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)藥物，3～6個月內(nèi)恢復(fù)正常且再行纖維喉鏡檢查聲帶功能正常、發(fā)聲正常者為暫時性喉返神經(jīng)損傷；若6個月后聲音嘶啞無明顯改善且聲帶功能受損診斷為永久性喉返神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喉返神經(jīng)識別率、喉返神經(jīng)確認(rèn)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 IONM組患者喉返神經(jīng)識別率明顯高于對照組（P＜0.05），喉返神經(jīng)確認(rèn)時間、術(shù)中出血量均少于對照組（均P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者喉返神經(jīng)識別率、喉返神經(jīng)確認(rèn)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較 兩組患者喉返神經(jīng)損傷率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；IONM組患者暫時性喉返神經(jīng)損傷率低于對照組（P＜0.05），永久性喉返神經(jīng)損傷率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其長期困擾外科醫(yī)生。喉返神經(jīng)損傷率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升，惡性腫瘤手術(shù)高于良性，再次手術(shù)高于初次[7]。結(jié)合筆者團隊的經(jīng)驗，再次甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率高與以下幾方面因素相關(guān)：（1）初次手術(shù)后正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，組織水腫、纖維組織增生、周圍廣泛粘連與喉返神經(jīng)鑒別不清而損傷；（2）瘢痕組織收縮牽拉喉返神經(jīng)、復(fù)發(fā)腫塊使喉返神經(jīng)位置外移，偏離氣管食管溝，導(dǎo)致術(shù)中分辨不清而損傷；初次手術(shù)中離斷結(jié)扎甲狀腺的供血血管，后期腺體周圍形成側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致分離時易出血，造成術(shù)野不清，施術(shù)者難以在術(shù)野中直視辨認(rèn)并保護喉返神經(jīng)，可能盲目地止血、鉗夾、縫扎等引起喉返神經(jīng)的損傷；（3）能量器械的熱傳導(dǎo)對神經(jīng)造成損傷；（4）再次手術(shù)時分離手法過于暴力也會對神經(jīng)造成損傷[3，8]。此外，喉返神經(jīng)的損傷也和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗相關(guān)。如何避免損傷喉返神經(jīng)是甲狀腺外科醫(yī)師的熱點話題。目前，在國內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院因手術(shù)不規(guī)范，手術(shù)僅行單純結(jié)節(jié)摘除或腺葉部分切除，殘留腺體術(shù)后復(fù)發(fā)；部分基層醫(yī)院缺乏術(shù)中冷凍快速病理檢查而盲目手術(shù)導(dǎo)致甲狀腺癌誤診；甲狀腺癌初次手術(shù)切除范圍不夠等情況使得他們不得不面臨第二次，甚至更多次的手術(shù)[9]。由于再次甲狀腺手術(shù)的高并發(fā)癥，如何避免再次甲狀腺手術(shù)尤為重要，故術(shù)者應(yīng)遵循國內(nèi)及國際甲狀腺疾病診治指南并綜合患者個體情況來確定合理的手術(shù)范圍，規(guī)范化的外科手術(shù)會減少術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)，從而有效降低再次甲狀腺手術(shù)的概率。

目前，術(shù)中常規(guī)識別顯露并將喉返神經(jīng)可視化被認(rèn)為是避免神經(jīng)損傷的有效方法[7]，但在再次甲狀腺手術(shù)中，由于局部瘢痕粘連、原有解剖結(jié)構(gòu)改變、術(shù)區(qū)滲血較多等原因，術(shù)中識別顯露喉返神經(jīng)的難度較高，常規(guī)肉眼識別已無法滿足保護喉返神經(jīng)的需求[10]。為了減少喉返神經(jīng)損傷，在提高手術(shù)技術(shù)的同時，可以借助輔助工具。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展進步，IONM技術(shù)的出現(xiàn)為保護喉返神經(jīng)提供了一種新的思路。IONM優(yōu)勢之一在于可以輕松鑒別血管和神經(jīng)，快速精確識別與定位喉返神經(jīng)及其走行范圍，減少喉返神經(jīng)游離長度，以最小的創(chuàng)傷，最大限度保護喉返神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性[11-12]。本研究中，IONM組的喉返神經(jīng)識別率高于對照組，且喉返神經(jīng)確認(rèn)時間短于對照組，這與國外報道相符[13]。這說明對于甲狀腺再次手術(shù)，應(yīng)用IONM聯(lián)合肉眼識別可有助于快速顯露、確認(rèn)喉返神經(jīng)，減少了常規(guī)顯露時尋找和識別喉返神經(jīng)的時間，降低瘢痕組織與神經(jīng)鑒別困難程度，從而加快喉返神經(jīng)確認(rèn)，提高神經(jīng)識別率。此外，有研究認(rèn)為IONM還有助于識別少見的解剖變異的神經(jīng)如喉不返神經(jīng)[14]。

然而，對于IONM在甲狀腺手術(shù)中對喉返神經(jīng)的保護作用目前尚存爭議。有研究表明，對于初次甲狀腺切除等低風(fēng)險的甲狀腺手術(shù)，喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險本來就很低，使用IONM降低喉返神經(jīng)損傷率的意義并不大，反而加大外科醫(yī)師對設(shè)備的依賴性，不利于提高醫(yī)師的技術(shù)水平，同時增加了患者不必要的治療費用[1]。目前大多研究認(rèn)為在再次甲狀腺手術(shù)等高風(fēng)險手術(shù)中使用IONM能明顯降低喉返神經(jīng)損傷率。Chuang等[15]的研究顯示與常規(guī)顯露組相比，IONM技術(shù)可顯著降低甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率。Wojtczak等[13]回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，IONM能降低總喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率，但不能降低暫時性喉返神經(jīng)損傷率。Wong等[16]通過Meta分析表明IONM在再手術(shù)患者中喉返神經(jīng)損傷率顯著低于顯露組。Barczyński等[14]對854例行再次甲狀腺手術(shù)患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)IONM能降低暫時性喉返神經(jīng)損傷率，但不能降低永久性喉返神經(jīng)損傷率。在本研究中，IONM組和對照組暫時性喉返神經(jīng)損傷率和永久性喉返神經(jīng)損傷率分別為2.1%、3.2%和10.8%、3.1%，兩組暫時性喉返神經(jīng)損傷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明IONM可以降低甲狀腺再次手術(shù)中暫時性喉返神經(jīng)損傷率。分析其可能原因為在再手術(shù)中尋找喉返神經(jīng)時，瘢痕粘連嚴(yán)重，喉返神經(jīng)幾乎無法辨別，分離瘢痕組織出血較多，導(dǎo)致本研究中對照組暫時性喉返神經(jīng)損傷率較高，通過應(yīng)用IONM能準(zhǔn)確定位神經(jīng)，規(guī)避了損傷神經(jīng)的風(fēng)險。其次，雖然肉眼識別能確保神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，但不能判斷由牽拉、鉗夾、吸引、能量器械熱損傷等所致的隱性或非離斷性功能損傷，而IONM通過監(jiān)測肌電信號改變，及時終止這些“危險操作”，降低了暫時性損傷率。此外，對局部晚期有腺外神經(jīng)侵犯或多次手術(shù)所致喉返神經(jīng)被瘢痕包繞的患者，無論采取何種方法均不能很好地保證神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，這可能是兩組間永久性喉返神經(jīng)損傷率無明顯差異的原因之一。但目前仍有研究對IONM降低再次甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率提出質(zhì)疑。Alesina等[17]對91例IONM輔助手術(shù)和159例常規(guī)肉眼顯露手術(shù)進行回顧性分析，結(jié)果顯示IONM不能降低甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率，但是，該研究存在選擇性偏倚，因為是否應(yīng)用IONM取決于機器的可操作性和術(shù)者個人對手術(shù)范圍的傾向性，結(jié)論并不可靠。Calo等[18]對54例再次甲狀腺手術(shù)患者分析，IONM對降低甲狀腺再次手術(shù)總喉返神經(jīng)損傷率、暫時性喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率均無作用。Hei等[19]對70例再次甲狀腺手術(shù)患者進行隨機對照研究，結(jié)果顯示IONM對降低甲狀腺再手術(shù)總喉返神經(jīng)損傷率、暫時性喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率均無作用。Sopinski等[20]回顧性分析80例再次甲狀腺手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)IONM不能降低喉返神經(jīng)損傷率。雖然這些研究均提示IONM在降低再次甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率的意義不大，但是這些研究樣本病例數(shù)太少，統(tǒng)計學(xué)差異不顯著，結(jié)論不可靠。另有Meta分析發(fā)現(xiàn)，IONM對降低甲狀腺再次手術(shù)總喉返神經(jīng)損傷率、暫時性喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率均無作用，但是這兩項研究異質(zhì)性較高，結(jié)論亦不可靠[21-22]。

IONM還具有減少手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)勢。本研究中IONM組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明IONM的使用可以有效減少術(shù)中出血量。分析其主要原因為IONM能快速定位喉返神經(jīng)，避免不必要的損傷，有效減少手術(shù)創(chuàng)面，對于高風(fēng)險區(qū)域創(chuàng)面出血，使用IONM判斷若無神經(jīng)走行，則可通過結(jié)扎、縫扎等更高效的創(chuàng)面止血，進而減少術(shù)中出血量。本研究還發(fā)現(xiàn)IONM組平均手術(shù)時間低于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Sopinski等[20]研究結(jié)果一致。但是有研究發(fā)現(xiàn)IONM的使用會延長手術(shù)時間，這可能與術(shù)者使用IONM的熟練程度有關(guān)[23]。相信隨著IONM技術(shù)不斷普及，術(shù)者對儀器使用的熟練程度不斷提高，IONM的使用并不會增加手術(shù)時間。此外，有研究顯示IONM有助于雙側(cè)甲狀腺手術(shù)中的決策，結(jié)束一側(cè)甲狀腺手術(shù)后，須再次探查該側(cè)喉返神經(jīng)，如該側(cè)喉返神經(jīng)受損，須暫緩對側(cè)手術(shù)，待術(shù)后聲帶恢復(fù)良好后擇期行另一側(cè)手術(shù)，以防雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后氣管切開[24]。因此，很多研究推薦IONM在再次手術(shù)、惡性腫瘤等高風(fēng)險手術(shù)中輔助應(yīng)用。雖然本研究中IONM組未有出現(xiàn)操作后肌電信號丟失的病例，但在喉返神經(jīng)周圍危險區(qū)操作時，對即將可能損傷喉返神經(jīng)的危險操作發(fā)出早期預(yù)警信號，提醒術(shù)者及時糾正不良操作，規(guī)避神經(jīng)損傷的風(fēng)險，增加了手術(shù)的安全性，增強術(shù)者的手術(shù)自信心。

本研究為小樣本的回顧性研究，雖然納入病例數(shù)較以往研究多，但有研究認(rèn)為，要想得到較為可靠的結(jié)論至少需要4 500例患者或者9 000條神經(jīng)[25]。但是由于甲狀腺腺葉切除的理念逐漸被大家接受，接受再次手術(shù)的患者越來越少，很難在單中心研究中得到足夠樣本量。此外，本研究未對再手術(shù)的次數(shù)及兩次手術(shù)間的時間間隔進行分層分析，可能對結(jié)論有一定影響。

總之，再次甲狀腺手術(shù)中，IONM能有效提高喉返神經(jīng)識別率，加快術(shù)中喉返神經(jīng)的確認(rèn)，降低暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，減少術(shù)中出血量，而并不增加手術(shù)時間，故建議臨床行再次甲狀腺手術(shù)時可以考慮應(yīng)用。