裴茂煒 朱思琪 胡銘榮

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發(fā)癥之 一。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致患者聲音嘶啞，影響其生活質(zhì)量；而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致患者呼吸困難、窒息甚至死亡，嚴重危及患者的生命安全。喉返神經(jīng)損傷原因除了與術者的經(jīng)驗和技術、疾病的種類、手術方式、解剖變異等因素有關外，還與患者手術次數(shù)密切相關[1-2]。據(jù)報道，再次甲狀腺手術喉返神經(jīng)損傷率高于初次手術，暫時性喉返神經(jīng)損傷率高達13%，永久性損傷率高達3.8%[3]。因此，尋找減少或避免甲狀腺再手術時喉返神經(jīng)損傷的方法是當下研究的熱點。經(jīng)過幾代外科醫(yī)師的探索，臨床上出現(xiàn)了“區(qū)域保護法”“精細被膜解剖技術”“神經(jīng)暴露法”等理念和方法[4]。但再次甲狀腺手術時，由于腺體不規(guī)則，缺乏真假包膜，腺體周圍形成大量的側(cè)支循環(huán)，分離時易滲血，加上瘢痕粘連，解剖結構破壞難以辨認，喉返神經(jīng)的顯露極為困難[3]。但是顯露喉返神經(jīng)的操作本身也可損傷神經(jīng)被膜，甚至影響其血運，從而影響其功能完整性。近年來，術中神經(jīng)生理監(jiān)測（intraoperative neurophysiological monitoring,IONM）技術作為一種新的輔助技術保護喉神經(jīng)已被應用于甲狀腺手術。本研究擬探討IONM在再次甲狀腺手術中的應用效果與臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2020年7月在杭州師范大學附屬醫(yī)院行再次甲狀腺手術的患者109例，均至少行1次以上甲狀腺手術，但排除前次手術未探查喉返神經(jīng)而本次行該側(cè)甲狀腺手術的患者；所有患者再次手術前均無聲帶麻痹或聲音嘶啞。根據(jù)是否使用IONM技術將患者分為IONM組和常規(guī)顯露組（對照組），IONM組為IONM聯(lián)合肉眼識別保護喉返神經(jīng)，共65例，探查喉返神經(jīng)94根；對照組為術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)而未使用IONM，共44例，探查喉返神經(jīng)65根。兩組患者性別、年齡、術后診斷、再次甲狀腺手術方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 患者術前常規(guī)行甲狀腺功能檢查，行甲狀腺及頸部淋巴結B超或頸部增強CT檢查，纖維喉鏡檢查評估患者的聲帶運動功能。B超及CT檢查有助于評估甲狀腺腫物的位置及大小、殘余甲狀腺體積及有無癌變、有無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。纖維喉鏡檢查作為術前、術后判斷喉返神經(jīng)功能完整性的金標準。

1.2.2 操作方法 兩組患者均采用全身麻醉。IONM組采用附加表面接觸電極的一體式監(jiān)測導管行氣管內(nèi)插管，麻醉醫(yī)師在可視喉鏡下操作以保證兩側(cè)電極與聲帶充分接觸，使用中效肌松劑誘導麻醉，術中不再追加肌松藥。對照組行常規(guī)全身麻醉。IONM組采用美國美敦力公司NIM-3.0神經(jīng)監(jiān)護儀對喉返神經(jīng)進行監(jiān)測，IONM的連接及使用均按照《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）》[5]進行。主機選擇甲狀腺/甲狀旁腺監(jiān)測模式，事件閾值設置為100 μV，刺激電流為1～3 mA。術中均按照IONM四步法對喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)進行探查，甲狀腺下極水平探測同側(cè)迷走神經(jīng)，探針刺激神經(jīng)獲得V1信號，獲得信號即可說明IONM系統(tǒng)建立成功；顯露喉返神經(jīng)前在神經(jīng)走行區(qū)初步定位喉返神經(jīng)，此時信號即可作為判斷喉返神經(jīng)電生理功能的基線值，記錄信號為R1，對喉返神經(jīng)仔細解剖全程顯露后，于神經(jīng)暴露部最近端神經(jīng)獲得R2信號，與R1信號相比，若R2信號丟失或減弱＞50%，則即刻停止操作，尋找定位損傷點，分析損傷原因（如牽拉、誤扎、吸引、熱損傷等）并予以解決，同時檢查IONM設備與電流回路是否存在故障；關閉切口前再次刺激迷走神經(jīng)獲得V2信號，并與V1信號比較，判斷神經(jīng)電生理功能變化，如出現(xiàn)信號丟失或減弱＞50%，即表示存在損傷或設備故障，應尋找并解決原因。對照組采用傳統(tǒng)方法（氣管食管溝法、甲狀腺下動脈法、入喉點法）探查顯露分離喉返神經(jīng)，其余操作與IONM組一致。所有術后聲音嘶啞患者均復查電子喉鏡以評估喉返神經(jīng)功能。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中喉返神經(jīng)識別率、喉返神經(jīng)確認時間、平均手術時間、術中出血量、喉返神經(jīng)損傷率。喉返神經(jīng)識別率為各組中識別出的神經(jīng)條數(shù)占總神經(jīng)條數(shù)的比例。喉返神經(jīng)確認時間為開始尋找喉返神經(jīng)到確認為喉返神經(jīng)所需時間。手術時間為切開皮膚到縫合完皮膚所需時間。喉返神經(jīng)損傷率為損傷的神經(jīng)條數(shù)占所探查神經(jīng)總條數(shù)的比例。喉返神經(jīng)損傷的判定[6]：術前電子喉鏡檢查聲帶運動正?；颊?，術后如出現(xiàn)聲嘶或呼吸困難，除外全身麻醉插管導致的環(huán)杓關節(jié)脫位，行電子喉鏡復查聲帶運動狀態(tài)，聲帶麻痹者診斷為喉返神經(jīng)損傷；術后立即給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)藥物，3～6個月內(nèi)恢復正常且再行纖維喉鏡檢查聲帶功能正常、發(fā)聲正常者為暫時性喉返神經(jīng)損傷；若6個月后聲音嘶啞無明顯改善且聲帶功能受損診斷為永久性喉返神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者喉返神經(jīng)識別率、喉返神經(jīng)確認時間、手術時間、術中出血量比較 IONM組患者喉返神經(jīng)識別率明顯高于對照組（P＜0.05），喉返神經(jīng)確認時間、術中出血量均少于對照組（均P＜0.05）。兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者喉返神經(jīng)識別率、喉返神經(jīng)確認時間、手術時間、術中出血量比較

2.2 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較 兩組患者喉返神經(jīng)損傷率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；IONM組患者暫時性喉返神經(jīng)損傷率低于對照組（P＜0.05），永久性喉返神經(jīng)損傷率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術最常見且最嚴重的并發(fā)癥，其長期困擾外科醫(yī)生。喉返神經(jīng)損傷率隨甲狀腺手術難度增加而上升，惡性腫瘤手術高于良性，再次手術高于初次[7]。結合筆者團隊的經(jīng)驗，再次甲狀腺手術喉返神經(jīng)損傷率高與以下幾方面因素相關：（1）初次手術后正常解剖結構被破壞，組織水腫、纖維組織增生、周圍廣泛粘連與喉返神經(jīng)鑒別不清而損傷；（2）瘢痕組織收縮牽拉喉返神經(jīng)、復發(fā)腫塊使喉返神經(jīng)位置外移，偏離氣管食管溝，導致術中分辨不清而損傷；初次手術中離斷結扎甲狀腺的供血血管，后期腺體周圍形成側(cè)支循環(huán)導致分離時易出血，造成術野不清，施術者難以在術野中直視辨認并保護喉返神經(jīng)，可能盲目地止血、鉗夾、縫扎等引起喉返神經(jīng)的損傷；（3）能量器械的熱傳導對神經(jīng)造成損傷；（4）再次手術時分離手法過于暴力也會對神經(jīng)造成損傷[3，8]。此外，喉返神經(jīng)的損傷也和術者的手術經(jīng)驗相關。如何避免損傷喉返神經(jīng)是甲狀腺外科醫(yī)師的熱點話題。目前，在國內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院因手術不規(guī)范，手術僅行單純結節(jié)摘除或腺葉部分切除，殘留腺體術后復發(fā)；部分基層醫(yī)院缺乏術中冷凍快速病理檢查而盲目手術導致甲狀腺癌誤診；甲狀腺癌初次手術切除范圍不夠等情況使得他們不得不面臨第二次，甚至更多次的手術[9]。由于再次甲狀腺手術的高并發(fā)癥，如何避免再次甲狀腺手術尤為重要，故術者應遵循國內(nèi)及國際甲狀腺疾病診治指南并綜合患者個體情況來確定合理的手術范圍，規(guī)范化的外科手術會減少術后殘留及復發(fā)，從而有效降低再次甲狀腺手術的概率。

目前，術中常規(guī)識別顯露并將喉返神經(jīng)可視化被認為是避免神經(jīng)損傷的有效方法[7]，但在再次甲狀腺手術中，由于局部瘢痕粘連、原有解剖結構改變、術區(qū)滲血較多等原因，術中識別顯露喉返神經(jīng)的難度較高，常規(guī)肉眼識別已無法滿足保護喉返神經(jīng)的需求[10]。為了減少喉返神經(jīng)損傷，在提高手術技術的同時，可以借助輔助工具。隨著醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展進步，IONM技術的出現(xiàn)為保護喉返神經(jīng)提供了一種新的思路。IONM優(yōu)勢之一在于可以輕松鑒別血管和神經(jīng)，快速精確識別與定位喉返神經(jīng)及其走行范圍，減少喉返神經(jīng)游離長度，以最小的創(chuàng)傷，最大限度保護喉返神經(jīng)結構和功能的完整性[11-12]。本研究中，IONM組的喉返神經(jīng)識別率高于對照組，且喉返神經(jīng)確認時間短于對照組，這與國外報道相符[13]。這說明對于甲狀腺再次手術，應用IONM聯(lián)合肉眼識別可有助于快速顯露、確認喉返神經(jīng)，減少了常規(guī)顯露時尋找和識別喉返神經(jīng)的時間，降低瘢痕組織與神經(jīng)鑒別困難程度，從而加快喉返神經(jīng)確認，提高神經(jīng)識別率。此外，有研究認為IONM還有助于識別少見的解剖變異的神經(jīng)如喉不返神經(jīng)[14]。

然而，對于IONM在甲狀腺手術中對喉返神經(jīng)的保護作用目前尚存爭議。有研究表明，對于初次甲狀腺切除等低風險的甲狀腺手術，喉返神經(jīng)損傷風險本來就很低，使用IONM降低喉返神經(jīng)損傷率的意義并不大，反而加大外科醫(yī)師對設備的依賴性，不利于提高醫(yī)師的技術水平，同時增加了患者不必要的治療費用[1]。目前大多研究認為在再次甲狀腺手術等高風險手術中使用IONM能明顯降低喉返神經(jīng)損傷率。Chuang等[15]的研究顯示與常規(guī)顯露組相比，IONM技術可顯著降低甲狀腺再次手術中喉返神經(jīng)的損傷率。Wojtczak等[13]回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，IONM能降低總喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率，但不能降低暫時性喉返神經(jīng)損傷率。Wong等[16]通過Meta分析表明IONM在再手術患者中喉返神經(jīng)損傷率顯著低于顯露組。Barczyński等[14]對854例行再次甲狀腺手術患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)IONM能降低暫時性喉返神經(jīng)損傷率，但不能降低永久性喉返神經(jīng)損傷率。在本研究中，IONM組和對照組暫時性喉返神經(jīng)損傷率和永久性喉返神經(jīng)損傷率分別為2.1%、3.2%和10.8%、3.1%，兩組暫時性喉返神經(jīng)損傷率差異有統(tǒng)計學意義，說明IONM可以降低甲狀腺再次手術中暫時性喉返神經(jīng)損傷率。分析其可能原因為在再手術中尋找喉返神經(jīng)時，瘢痕粘連嚴重，喉返神經(jīng)幾乎無法辨別，分離瘢痕組織出血較多，導致本研究中對照組暫時性喉返神經(jīng)損傷率較高，通過應用IONM能準確定位神經(jīng)，規(guī)避了損傷神經(jīng)的風險。其次，雖然肉眼識別能確保神經(jīng)結構的完整性，但不能判斷由牽拉、鉗夾、吸引、能量器械熱損傷等所致的隱性或非離斷性功能損傷，而IONM通過監(jiān)測肌電信號改變，及時終止這些“危險操作”，降低了暫時性損傷率。此外，對局部晚期有腺外神經(jīng)侵犯或多次手術所致喉返神經(jīng)被瘢痕包繞的患者，無論采取何種方法均不能很好地保證神經(jīng)結構和功能的完整性，這可能是兩組間永久性喉返神經(jīng)損傷率無明顯差異的原因之一。但目前仍有研究對IONM降低再次甲狀腺手術喉返神經(jīng)損傷率提出質(zhì)疑。Alesina等[17]對91例IONM輔助手術和159例常規(guī)肉眼顯露手術進行回顧性分析，結果顯示IONM不能降低甲狀腺再次手術中喉返神經(jīng)的損傷率，但是，該研究存在選擇性偏倚，因為是否應用IONM取決于機器的可操作性和術者個人對手術范圍的傾向性，結論并不可靠。Calo等[18]對54例再次甲狀腺手術患者分析，IONM對降低甲狀腺再次手術總喉返神經(jīng)損傷率、暫時性喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率均無作用。Hei等[19]對70例再次甲狀腺手術患者進行隨機對照研究，結果顯示IONM對降低甲狀腺再手術總喉返神經(jīng)損傷率、暫時性喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率均無作用。Sopinski等[20]回顧性分析80例再次甲狀腺手術患者，發(fā)現(xiàn)IONM不能降低喉返神經(jīng)損傷率。雖然這些研究均提示IONM在降低再次甲狀腺手術中喉返神經(jīng)損傷率的意義不大，但是這些研究樣本病例數(shù)太少，統(tǒng)計學差異不顯著，結論不可靠。另有Meta分析發(fā)現(xiàn)，IONM對降低甲狀腺再次手術總喉返神經(jīng)損傷率、暫時性喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率均無作用，但是這兩項研究異質(zhì)性較高，結論亦不可靠[21-22]。

IONM還具有減少手術創(chuàng)傷的優(yōu)勢。本研究中IONM組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明IONM的使用可以有效減少術中出血量。分析其主要原因為IONM能快速定位喉返神經(jīng)，避免不必要的損傷，有效減少手術創(chuàng)面，對于高風險區(qū)域創(chuàng)面出血，使用IONM判斷若無神經(jīng)走行，則可通過結扎、縫扎等更高效的創(chuàng)面止血，進而減少術中出血量。本研究還發(fā)現(xiàn)IONM組平均手術時間低于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義，這與Sopinski等[20]研究結果一致。但是有研究發(fā)現(xiàn)IONM的使用會延長手術時間，這可能與術者使用IONM的熟練程度有關[23]。相信隨著IONM技術不斷普及，術者對儀器使用的熟練程度不斷提高，IONM的使用并不會增加手術時間。此外，有研究顯示IONM有助于雙側(cè)甲狀腺手術中的決策，結束一側(cè)甲狀腺手術后，須再次探查該側(cè)喉返神經(jīng)，如該側(cè)喉返神經(jīng)受損，須暫緩對側(cè)手術，待術后聲帶恢復良好后擇期行另一側(cè)手術，以防雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后氣管切開[24]。因此，很多研究推薦IONM在再次手術、惡性腫瘤等高風險手術中輔助應用。雖然本研究中IONM組未有出現(xiàn)操作后肌電信號丟失的病例，但在喉返神經(jīng)周圍危險區(qū)操作時，對即將可能損傷喉返神經(jīng)的危險操作發(fā)出早期預警信號，提醒術者及時糾正不良操作，規(guī)避神經(jīng)損傷的風險，增加了手術的安全性，增強術者的手術自信心。

本研究為小樣本的回顧性研究，雖然納入病例數(shù)較以往研究多，但有研究認為，要想得到較為可靠的結論至少需要4 500例患者或者9 000條神經(jīng)[25]。但是由于甲狀腺腺葉切除的理念逐漸被大家接受，接受再次手術的患者越來越少，很難在單中心研究中得到足夠樣本量。此外，本研究未對再手術的次數(shù)及兩次手術間的時間間隔進行分層分析，可能對結論有一定影響。

總之，再次甲狀腺手術中，IONM能有效提高喉返神經(jīng)識別率，加快術中喉返神經(jīng)的確認，降低暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，減少術中出血量，而并不增加手術時間，故建議臨床行再次甲狀腺手術時可以考慮應用。