陳林麗 涂美琳 何雪威 李敏 姚潔 夏文霞 廉華

輸卵管通暢度是明確不孕癥患者病因、治療并恢復(fù)其生育功能的重要指標(biāo)[1-2]。經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維宮腔輸卵管造影術(shù)（transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingography,3D-HyCoSy）是目前廣泛開(kāi)展的，通過(guò)編碼造影成像技術(shù)獲取輸卵管的實(shí)時(shí)三維圖像，以評(píng)估輸卵管通暢度的檢查方法[3-4]。該方法具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)及可操控性強(qiáng)等特點(diǎn)，在全面評(píng)估輸卵管彎曲、狹窄及阻塞位置和程度上有很大優(yōu)勢(shì)[5-7]。但是，臨床利用3D-HyCoSy診斷輸卵管通而不暢的價(jià)值尚無(wú)定論，且當(dāng)前對(duì)于通暢與通而不暢的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不夠明確。本研究采用3D-HyCoSy觀察輸卵管形態(tài)和宮腔壓力的動(dòng)態(tài)變化，探討輸卵管形態(tài)與宮腔壓力的關(guān)系，以期為通過(guò)宮腔壓力診斷輸卵管通暢度提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1至12月在杭州市中醫(yī)院擬診為輸卵管性不孕癥的患者180例，均行3D-Hy-CoSy檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)全身性或心、肺、血管等重要器官疾??；（2）白帶清潔度為Ⅰ～Ⅱ度，無(wú)生殖器官急性炎癥及陰道流血；（3）無(wú)卵巢病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度宮頸糜爛，滴蟲(chóng)性、霉菌性陰道炎；（2）生殖器官先天性畸形；（3）生殖內(nèi)分泌功能異常；（4）性傳播疾病?；颊吣挲g 23～42（28.17±4.62）歲，不孕時(shí)間 1～13（3.67±2.56）年，原發(fā)性不孕74例（41.1%），繼發(fā)性不孕106例（58.9%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，具有三維編碼造影成像技術(shù)，探頭為RIC5-9-D，探頭中心頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.90～0.14；測(cè)壓采用珠海意立達(dá)電子設(shè)備有限公司YZ-801型對(duì)比劑注射裝置，設(shè)置推注速度15 ml/min，宮腔最大壓力警示值50 kPa，當(dāng)宮腔壓力達(dá)到警示值自動(dòng)停止注射。

1.2.2 對(duì)比劑 采用意大利Bracco公司超聲對(duì)比劑注射用六氟化硫微泡針（商品名：聲諾維SonoVue），每瓶注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液后振蕩形成微泡混懸液，造影時(shí)抽取3 ml并以0.9%氯化鈉溶液稀釋至30 ml搖勻備用。

1.2.3 檢查方法 造影檢查時(shí)間一般安排在患者月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，術(shù)前當(dāng)次月經(jīng)干凈后禁止性生活；檢查前明確患者白帶清潔度檢查Ⅰ～Ⅱ度，排除禁忌證?；颊呷“螂捉厥?，經(jīng)陰道三維超聲檢查后，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔放置一次性宮腔造影管，注入0.9%氯化鈉溶液充盈宮腔，觀察宮腔和內(nèi)膜情況，排除宮腔息肉等病變，隨后氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液1.0～1.5 ml，略下拉以堵塞宮頸內(nèi)口，連接三腔管，三腔管另外兩端一端接對(duì)比劑注射器，另一端接注射壓力感受器。同時(shí)啟動(dòng)超聲子宮輸卵管造影模式和對(duì)比劑推注裝置，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑自宮腔至輸卵管后溢入盆腔全過(guò)程，并存儲(chǔ)于儀器硬盤(pán)中，同時(shí)存儲(chǔ)輸卵管顯影的時(shí)間-壓力曲線，隨即二維造影模式下觀察卵巢周圍、腸管間、子宮直腸陷窩內(nèi)對(duì)比劑彌散，及對(duì)比劑在輸卵管中的流動(dòng)；評(píng)估時(shí)調(diào)出實(shí)時(shí)三維動(dòng)態(tài)圖像，觀察宮腔形態(tài)、輸卵管走行、傘端對(duì)比劑溢出、盆腔彌散及肌層逆流情況，根據(jù)時(shí)間-壓力曲線記錄輸卵管顯影時(shí)宮腔壓力和檢查過(guò)程中宮腔最大壓力，填寫(xiě)檢查記錄表。所有患者檢查結(jié)果經(jīng)兩位婦科超聲醫(yī)師確認(rèn)一致簽發(fā)診斷報(bào)告。

1.3 輸卵管通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）輸卵管通暢：注入對(duì)比劑時(shí)無(wú)阻力、無(wú)反流；三維重建輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細(xì)均勻、光滑；卵巢周圍環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸陷窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。（2）輸卵管阻塞：推注對(duì)比劑時(shí)阻力較大，注射停止后幾乎全部反流；三維重建輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍無(wú)環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)未見(jiàn)微氣泡回聲。（3）輸卵管通而不暢：注入對(duì)比劑時(shí)有阻力，少量反流；三維重建輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤(pán)旋或成角；卵巢周圍見(jiàn)半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸陷窩及腸間隙見(jiàn)少量微氣泡彌散。檢查及圖像分析由兩位有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用ROC曲線評(píng)估宮腔壓力對(duì)輸卵管通暢與通而不暢的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者輸卵管形態(tài)和宮腔壓力情況 180例患者中，9例患者為單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，共獲取有實(shí)時(shí)三維顯影資料的輸卵管351條。其中輸卵管通暢185條（圖1），輸卵管通而不暢155條（圖2），輸卵管阻塞11條。與雙輸卵管通暢患者相比，存在輸卵管病變的患者宮腔最大壓力與單支輸卵管顯影壓力均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 1～2。

表1 不同輸卵管通暢度患者宮腔最大壓力比較

圖1 輸卵管通暢（雙輸卵管走行自然，顯影迅速）

圖2 輸卵管通而不暢（右側(cè)輸卵管走行迂曲、成角）

2.2 單支輸卵管顯影壓力對(duì)輸卵管通暢與通而不暢的診斷價(jià)值分析 ROC曲線分析單支輸卵管顯影壓力診斷輸卵管通暢度的AUC為0.814，最佳診斷界值為14.5 kPa，靈敏度為0.800，特異度為0.753（P＜0.05），見(jiàn)圖 3。

圖3 單支輸卵管顯影壓力對(duì)輸卵管通暢與通而不暢的診斷價(jià)值ROC曲線分析

3 討論

近年來(lái)，由于人們生活方式的改變和生育年齡的增長(zhǎng)，女性不孕癥發(fā)病率逐年升高[8]，約1/3的不孕癥是由輸卵管阻塞引起，為繼發(fā)性不孕病因之首[9]。3DHyCoSy具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、圖像清晰、無(wú)輻射，操作簡(jiǎn)便、受孕無(wú)影響等優(yōu)勢(shì)，近幾年已經(jīng)在臨床廣泛用于觀察輸卵管形態(tài)[2，6]。但利用3D-HyCoSy判別輸卵管的通暢度具有較強(qiáng)主觀性，給缺乏經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師帶來(lái)困擾。本研究通過(guò)對(duì)180例（351條）不同通暢度輸卵管顯影壓力監(jiān)測(cè)，觀察輸卵管通暢度與顯影壓力的關(guān)系，以得出輸卵管顯影壓力輔助診斷輸卵管通暢度的臨床價(jià)值。

表2 不同單支輸卵管通暢度患者輸卵管顯影壓力比較

目前對(duì)輸卵管通暢度較公認(rèn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：輸卵管通暢、通而不暢、阻塞等[10]。輸卵管阻塞的診斷比較明確，排除輸卵管痙攣后輸卵管部分或全部不顯影即可診斷；但是輸卵管通暢與通而不暢的診斷界限模糊，對(duì)通而不暢的診斷尚無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。目前公認(rèn)常用的通而不暢標(biāo)準(zhǔn)是注射有阻力，輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤(pán)旋或成角[11]，但實(shí)際工作中很多患者的顯像只具有其中部分特征。馬靜麗等[12]認(rèn)為在區(qū)分輸卵管通暢與通而不暢時(shí)，可根據(jù)輸卵管形態(tài)表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)扭曲、僵硬、盤(pán)曲、纖細(xì)中的一種形態(tài)表現(xiàn)時(shí)，診斷輸卵管通而不暢可能性較大；當(dāng)4種形態(tài)表現(xiàn)均出現(xiàn)時(shí)，診斷通而不暢的可能性達(dá)95%。本組不孕癥患者均可見(jiàn)以上輸卵管不通或通而不暢的表現(xiàn)，可認(rèn)為輸卵管病變?yōu)閷?dǎo)致不孕的主要病因；且可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)輸卵管炎癥以管腔內(nèi)炎癥為主時(shí)，顯影壓力高，管徑粗細(xì)不均明顯，當(dāng)輸卵管炎癥以管周為主時(shí)，如腹腔鏡術(shù)后患者，顯影壓力不高，管徑粗細(xì)尚均勻，以輸卵管扭曲盤(pán)、曲明顯。但是不同人推注的速度不一，手感不同，推注過(guò)快宮腔迅速膨隆，易引起輸卵管痙攣導(dǎo)致誤診，其次易導(dǎo)致顯影壓力偏大。本研究采用15 ml/min均一緩慢注射，所得壓力穩(wěn)定，可以反復(fù)測(cè)量，測(cè)值穩(wěn)定。

時(shí)間-壓力曲線可以很好反映隨著液體的流動(dòng)，宮腔內(nèi)壓力的波動(dòng)[13]。雙側(cè)輸卵管通暢的患者在持續(xù)穩(wěn)定低速的灌注中宮腔最大壓力較低而平穩(wěn)，灌注的對(duì)比劑流量從雙輸卵管流入腹腔，時(shí)間-壓力曲線表現(xiàn)為緩慢上升后有平臺(tái)的曲線；而當(dāng)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管通而不暢或阻塞時(shí)，灌注的流量若大于輸卵管流量，宮腔壓力則逐步上升，斜率增大。因此，隨著輸卵管阻塞程度的增加，對(duì)比劑推注壓力峰值越大[14]，峰值為50 kPa時(shí)注射泵自動(dòng)暫停，以防壓力過(guò)大損傷子宮內(nèi)膜。本研究結(jié)果印證之前的研究觀點(diǎn)，但既往研究的正常輸卵管的灌注壓在40.00～66.00 kPa[15]，與本研究數(shù)據(jù)（9.6～19.0 kPa）存在較大差異，這可能與檢查方法的差異有關(guān)，本研究數(shù)值與古淑芳等[16]報(bào)道的結(jié)果相近。

單支輸卵管顯影壓力可以反映對(duì)比劑通過(guò)整條輸卵管的壓力，與通暢度有明顯關(guān)系。本研究顯示，通暢的輸卵管顯影迅速，壓力低；通而不暢可以觀察到顯影相對(duì)緩慢，壓力偏高。ROC曲線得出，單支輸卵管顯影壓力可用于鑒別通暢與通而不暢，診斷界值為14.5 kPa，此時(shí)鑒別的靈敏度為0.800，特異度為0.753。因此，輸卵管顯影壓力可以作為輸卵管通暢度診斷的重要因素。但本項(xiàng)研究有明顯的局限性，包括系回顧性和缺乏對(duì)照組，隊(duì)列的小規(guī)模和單個(gè)臨床中心的參與等。

綜上所述，采用3D-HyCoSy可全面觀察到病變輸卵管的形態(tài)變化，時(shí)間-壓力曲線提示單支輸卵管顯影壓力可以更客觀反映輸卵管的通暢度，單支輸卵管顯影壓力可用于鑒別通暢與通而不暢，診斷界值為14.5 kPa，但具體的壓力值根據(jù)宮腔對(duì)比劑推注速度的不同存在差異。