吳曉婷，汪曦，梅克雯，張莉萍，陸佳

上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海201101

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起的一種急性呼吸道傳染病，多見于兒童，具有高度傳染性，極易在學(xué)校、托幼園所等兒童聚集的地方引起暴發(fā)流行，給兒童健康和學(xué)習(xí)生活造成極大影響［1］。因此，為了更好地掌握和及時控制校園水痘聚集性疫情，一些地區(qū)開展了學(xué)校水痘暴發(fā)疫情的流行病學(xué)分析［2-3］。上海市一直非常重視水痘疫情的防控，于2013年下發(fā)了《上海市水痘疫苗應(yīng)急接種實施方案》，靜安等區(qū)域先后對本區(qū)域水痘疫情進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查分析［4］。本文在對上海市閔行區(qū)2015—2018年校園水痘聚集性疫情進(jìn)行分析的同時，對防控校園水痘聚集性疫情的不同應(yīng)急接種方案效果進(jìn)行了評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源 水痘病例個案資料來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，通過職業(yè)分類，篩選出閔行區(qū)2015—2018年校園水痘病例；學(xué)校水痘聚集性疫情資料來源于2015—2018年閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心水痘疫情日常監(jiān)測，閔行區(qū)人口數(shù)據(jù)來源于閔行區(qū)統(tǒng)計局官方網(wǎng)站，學(xué)生水痘疫苗免疫史來源于學(xué)校的預(yù)防接種記錄卡。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《上海市水痘和流行性腮腺炎聚集性疫情監(jiān)測方案》，將水痘相關(guān)疫情判定標(biāo)準(zhǔn)定義如下：水痘聚集性疫情指同一集體機(jī)構(gòu)或同一居住地在21 d內(nèi)發(fā)生5例及以上水痘臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例；水痘突破病例指水痘疫苗免疫42 d后患水痘的病例。

1.3 接種對象2015—2016年實行2例水痘應(yīng)急接種方案，水痘疫苗應(yīng)急接種對象為符合《上海市水痘疫苗應(yīng)急接種實施方案》（2015年版）［5］的托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初高中及中等院校學(xué)生，且同時應(yīng)符合以下條件：①年齡為1～34歲，既往無水痘患病史；②無水痘疫苗禁忌癥；③水痘疫苗接種未滿2劑次、5年內(nèi)未接種過水痘疫苗。2017—2018年實行1例水痘應(yīng)急接種方案，水痘疫苗應(yīng)急接種對象為符合《上海市水痘疫苗應(yīng)急接種實施方案》（2018年版）［6］的托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初高中及中高等院校學(xué)生，且同時應(yīng)符合以下條件：①年滿12月齡且既往無水痘患病史；②無水痘疫苗禁忌癥；③未接種過水痘疫苗者可接種1劑水痘疫苗；④接種過1劑水痘疫苗者，需再接種1劑水痘疫苗，年滿4周歲未滿13周歲者，與上一劑最短間隔為3個月；≥13周歲者與上一劑最短間隔為4～8周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel 2007和SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用卡方檢驗和t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況2015—2018年，閔行區(qū)共報告132起校園水痘聚集性疫情，涉及154 780人，報告病例數(shù)共1 371例，罹患率為0.89%，無死亡病例，見表1。每起疫情涉及病例數(shù)最少5人，最多31人，中位數(shù)為9人；疫情持續(xù)時間（首病例發(fā)病至末病例發(fā)病21 d后解除隔離）最短22 d，最長119 d，中位數(shù)為48 d。

表1 閔行區(qū)2015—2018年校園水痘聚集性疫情概況Tab.1 Aggregated varicella epidemic at schools in Minhang District from 2015 to 2018

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1 時間分布2015—2018年，閔行區(qū)校園水痘聚集性疫情主要發(fā)生在秋冬季（9月—次年1月），共發(fā)生水痘聚集性疫情92起，占全年總數(shù)的69.70%；其次為春季（3—5月），共發(fā)生水痘聚集性疫情37起，占全年總數(shù)的28.03%。見圖1。

圖1 2015—2018年閔行區(qū)校園水痘聚集性疫情時間分布圖Fig.1 Monthly distribution of aggregated varicella epidemic at schools in Minhang District from 2015 to 2018

2.2.2 地區(qū)分布2015—2018年，閔行區(qū)13個鎮(zhèn)（街道）均報告有校園聚集性水痘疫情，疫情主要分布在莘莊鎮(zhèn)、七寶鎮(zhèn)、古美街道，累計報告聚集性水痘疫情分別為32、18、14起，占總疫情的48.48%；累計報告水痘病例數(shù)分別為313、236、114例，占總病例數(shù)的48.36%。

2.2.3 學(xué)校分布 報告發(fā)生的132起校園水痘聚集性疫情中，發(fā)生在托幼機(jī)構(gòu)57起（43.18%）、小學(xué)56起（42.42%）、中學(xué)14起（10.61%）、大學(xué)5起（3.79%），不同類型學(xué)校水痘平均罹患率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=853.68，P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，小學(xué)與中學(xué)組平均罹患率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.017，P＞0.05）；托幼機(jī)構(gòu)組高于小學(xué)組、中學(xué)組和大學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為268.64、108.56和884.80，P均＜0.05）；小學(xué)組和中學(xué)組平均罹患率均高于大學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為290.77和216.83，P均＜0.05）。報告發(fā)生的1 371例聚集性水痘病例中，小學(xué)病例數(shù)最多，為617例（45.00%）；其次為托幼機(jī)構(gòu)，為546例（39.82%）；中學(xué)、大學(xué)分別為143例（10.43%）和65例（4.74%）。

2.3 水痘疫苗免疫史及水痘突破病例情況1 371例校園聚集性水痘病例中，1 157例（84.39%）有明確的水痘疫苗免疫史（1 147例有1劑次水痘疫苗免疫史，僅10例有2劑次水痘疫苗免疫史，均為小學(xué)生），其中托幼機(jī)構(gòu)482例、小學(xué)561例、中學(xué)114例，均為水痘突破病例，其中小學(xué)占比最高（90.92%），其次為托幼機(jī)構(gòu)（88.28%）。65例大學(xué)生水痘病例均無明確的疫苗免疫史。不同類型學(xué)校的突破病例報告率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.51，P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，托幼機(jī)構(gòu)與小學(xué)突破病例報告率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.148，P＞0.05），托幼機(jī)構(gòu)組、小學(xué)組高于中學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為7.108和14.670，P均＜0.05）。見表2。

表2 2015—2018年閔行區(qū)學(xué)生免疫史及水痘突破病例情況Tab.2 Vaccination history and breakthrough cases in students in Minhang District from 2015 to 2018

2.4 不同應(yīng)急接種方案效果2015—2016年，閔行區(qū)共發(fā)生校園聚集性水痘疫情66起，累及病例數(shù)705人，采用2例水痘應(yīng)急接種方案后，每起水痘疫情平均持續(xù)時間為51.7 d；2017—2018年，發(fā)生校園聚集性水痘疫情也為66起，累及病例數(shù)666人，采用1例水痘應(yīng)急接種方案后，每起水痘疫情平均持續(xù)時間為49.4 d。不同應(yīng)急接種方案下，托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、中學(xué)水痘聚集性疫情平均持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別為2.175、2.245和2.286，P均＜0.05）。見表3。

表3 不同應(yīng)急方案效果Tab.3 Effects of various emergency vaccination schemes

3 討論

近年，閔行區(qū)水痘發(fā)病率一直維持在較高水平，而暴發(fā)點罹患率呈逐年下降趨勢，主要是由于高校類集體機(jī)構(gòu)自2017年起才被納入管轄范圍。水痘聚集性疫情涉及全區(qū)所有鎮(zhèn)（街道），聚集性病例發(fā)病主要集中在秋冬季和春季，呈現(xiàn)明顯的季節(jié)分布，與托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校的學(xué)期安排基本一致。2015—2018年間，閔行區(qū)共調(diào)查、處理、收集校園水痘聚集性疫情132起，其中托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)水痘疫情占85.61%，已成為水痘聚集性疫情高發(fā)場所。

研究發(fā)現(xiàn)，水痘疫苗對水痘易感者具有較好的保護(hù)效果［7］，但在接種1劑水痘疫苗后，不僅約有10%的接種者未產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，而且隨著時間的延長，其保護(hù)效果也呈逐年下降的趨勢［8-9］，從而發(fā)生較高比例的水痘突破病例，國內(nèi)外均有較高接種率的學(xué)校水痘聚集性疫情發(fā)生的報道［10-11］。一項對2006—2010年美國推廣水痘2劑法后水痘發(fā)病的研究表明，61.70%的病例有1劑水痘免疫史，有2劑免疫史發(fā)病僅占7.50%，且聚集性疫情較以往有明顯下降［12］。本文發(fā)現(xiàn)，2015—2018年間閔行區(qū)托幼機(jī)構(gòu)和小學(xué)突破病例高于中學(xué)，可能是由于13～17歲組中學(xué)生水痘疫苗接種率相對較低，疫苗保護(hù)效果隨時間呈逐步遞減的趨勢。有研究表明，免疫后5年以上是水痘突破病例發(fā)生的危險因素［13］。

MACARTNEY等［14］的研究表明，兒童在接觸水痘病例后3 d內(nèi)接種水痘疫苗，可降低感染率，減輕病情。閔行區(qū)在開展水痘疫苗應(yīng)急接種后，發(fā)現(xiàn)所有水痘疫情中第2例水痘病例出現(xiàn)48 h即轉(zhuǎn)為聚集性疫情的占全部疫情的44%。2例水痘應(yīng)急接種策略不能很好地控制水痘聚集性疫情，因此，自2017年1月起，閔行區(qū)在全市首次開展1例水痘應(yīng)急接種方案，該方案實施2年來，校園水痘聚集性疫情平均持續(xù)時間及累及病例數(shù)均有所下降，表明開展應(yīng)急接種時間越早，水痘疫情防控效果越好。

2015—2018年，閔行區(qū)校園水痘暴發(fā)時的罹患率呈明顯下降趨勢，但校園水痘聚集性疫情仍較嚴(yán)峻，水痘突破病例明顯高于相關(guān)報道［15］。為進(jìn)一步控制水痘聚集性疫情，上海市于2018年起將2劑次水痘疫苗免疫程序納入常規(guī)免疫。本研究發(fā)現(xiàn)，在學(xué)校聚集性水痘疫情期間開展1例應(yīng)急接種的措施切實有效。因此，建議疫情發(fā)生后密切接觸人群及早進(jìn)行水痘疫苗應(yīng)急接種，有效控制疫情蔓延范圍，縮短疫情持續(xù)時間。