李建江，白濤，胡煒，黃異飛，韓念榮

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院脊柱中心，烏魯木齊 830000)

退變性腰椎滑脫和腰椎管狹窄是常見的腰椎疾患，臨床表現(xiàn)較多，包括腰腿痛、間歇性跛行以及神經(jīng)根性疼痛等，目前脊柱外科治療常用的融合技術(shù)較多，經(jīng)典的融合手術(shù)如后外側(cè)融合、腰椎后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、腰椎經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，但各有其缺點(diǎn)，存在融合率低、腰叢神經(jīng)損傷、腰背肌損傷、出血、感染等并發(fā)癥[1]，并且可因術(shù)中腰骶肌肉、筋膜和韌帶的剝離和反復(fù)牽拉造成腰骶部肌肉缺血壞死或者纖維化， 進(jìn)而演變?yōu)橄卵凳中g(shù)失敗綜合征或者術(shù)后頑固性腰骶部僵硬和疼痛[2]。而斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)因其創(chuàng)傷小，對(duì)椎管干擾小，可以充分撐開椎間隙而對(duì)椎管進(jìn)行間接減壓，寬大的椎間融合器可增加植骨面積與植骨量而利于融合。后路微創(chuàng)內(nèi)固定可對(duì)滑脫進(jìn)行完美的復(fù)位，同時(shí)因其最大程度地減少了對(duì)肌肉韌帶復(fù)合體的損傷從而可減少腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生。本文采用斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)加后路經(jīng)皮固定術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)腰椎間孔入路椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)治療腰椎Ⅰ、Ⅱ度退變性滑脫，并比較兩種術(shù)式的近期療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年 9月至 2019年5月經(jīng)我科診斷為L(zhǎng)4退變性滑脫并行手術(shù)治療的41例患者的臨床資料。腰椎滑脫按Meyerding分級(jí)[3]：Ⅰ度滑脫35例，Ⅱ度滑脫6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均≥35歲；②影像學(xué)診斷:經(jīng)腰椎正側(cè)位X片診斷為L(zhǎng)4退變性滑脫；③椎管狹窄面積≤50%且Meyerding分級(jí)為Ⅰ、 Ⅱ度。剔除標(biāo)準(zhǔn)： ①患者有重度骨質(zhì)疏松；②影像學(xué)診斷為L(zhǎng)4椎Ⅱ度以上退變性滑脫；③椎管狹窄面積大于50%。

41例患者均行手術(shù)治療，其中行斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(OLIF)加后路經(jīng)皮固定術(shù)20例(OLIF組)，行微創(chuàng)經(jīng)腰椎間孔入路椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)術(shù)21例(MIS-TLIF組)。兩組患者一般資料見表1，組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者對(duì)手術(shù)治療方案均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OLIF組

全麻，患者取右側(cè)臥位，X線透視下確定手術(shù)椎體。以L4/5手術(shù)間隙為中心，沿L4椎體前緣體表投影做長(zhǎng)約6 cm的手術(shù)切口，切開皮膚及淺筋膜，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，向前分離腹膜，可及腰大肌。手指鈍性分離腰大肌前側(cè)間隙，將腰大肌推擠向背側(cè)，暴露手術(shù)椎體。自動(dòng)撐開器撐開，安裝光源，再次透視確定手術(shù)椎間隙，尖刀十字切開其纖維環(huán)，髓核鉗清除手術(shù)椎間盤髓核組織和纖維環(huán)，依次使用不同規(guī)格鉸刀處理椎間隙，突破對(duì)側(cè)纖維環(huán)，再次徹底清除椎間隙至雙側(cè)軟骨終板。選擇合適大小試模。生理鹽水清洗椎間隙，將富含同種異體骨的椎間融合器植入椎間隙。大量生理鹽水沖洗至無活動(dòng)出血，填塞明膠海綿止血，可吸收縫合線逐層縫合腹外斜肌筋膜、皮下，醫(yī)用黏合劑黏合創(chuàng)口。

患者體位改為俯臥位，“G”臂確定術(shù)椎雙側(cè)椎弓根部位后， 兩側(cè)旁開1.5 cm， 分別橫行切開長(zhǎng)約1.5 cm切口?！癎”臂透視下, 正側(cè)位像再次確定術(shù)椎雙側(cè)椎弓根部位,沿兩側(cè)椎弓根進(jìn)針，插入導(dǎo)針。在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入微創(chuàng)中空萬向螺釘，雙側(cè)上棒，4根螺釘分別擰入螺塞后交替提拉復(fù)位，加壓鎖定。大量生理鹽水沖洗至無活動(dòng)出血，可吸收縫合線分層縫合，皮膚皮內(nèi)縫合，醫(yī)用黏合劑黏合創(chuàng)口。

1.2.2 MIS-TLIF組

全麻，患者取俯臥位，在L4/5椎間隙棘突旁開3 cm做一長(zhǎng)約3 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織，經(jīng)椎旁肌間隙進(jìn)入，至病變椎板及小關(guān)節(jié)。切除單側(cè)節(jié)突，牽開神經(jīng)根進(jìn)行椎間盤切除和椎管減壓，處理終板后選取合適大小的椎間融合器，其內(nèi)填自體骨與同種異體骨混合植入椎間隙。經(jīng)皮椎弓螺釘?shù)闹萌胪琌LIF組。大量生理鹽水沖洗至無活動(dòng)出血，可吸收縫合線分層縫合，皮膚皮內(nèi)縫合，醫(yī)用黏合劑黏合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素2 d預(yù)防手術(shù)部位感染， 術(shù)后48 h內(nèi)引流量小于50 ml后拔除引流管。術(shù)后第2 d行下肢功能訓(xùn)練，第3 d佩戴硬性腰圍逐漸下床進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)查X 線，記錄并比較兩組患者下腰椎前凸角(L4椎體上終板和S1椎體上終板的夾角，以前凸為正[4-5])、椎間隙高度(椎間隙前、后緣高度的平均值，即 (a+b)/2)。

所有患者均行術(shù)前檢查、術(shù)后即刻復(fù)查及術(shù)后6月隨訪，采用視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛，臨床療效采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)及隨訪

兩組均順利完成手術(shù)。OLIF組手術(shù)時(shí)間為90～130 min，術(shù)中出血50～80 ml，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后臥床2 d，術(shù)后住院時(shí)間為4～8 d。MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間為100～150 min，術(shù)中出血100～190 ml，術(shù)后臥床3 d，術(shù)后住院時(shí)間為5～8 d。兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較見表2。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

41例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。所有患者復(fù)查X線片示融合器固定牢固，無明顯移位，椎弓根螺釘無斷裂及松動(dòng)情況，術(shù)后腰腿痛癥狀較術(shù)前明顯減輕或消失，間歇性跛行明顯緩解，患者生活質(zhì)量明顯改善。

2.2 椎間高度和下腰前凸角

兩組患者手術(shù)前后椎間高度及下腰椎前凸角見表3。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月椎間高度、下腰椎前凸角均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月OLIF組椎間隙高度、 下腰椎前凸角均較MIS-TLIF組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組中典型病例資料見圖1、2。

表3 兩組患者手術(shù)前后椎間高度及下腰椎前凸角比較

a.術(shù)前

b.術(shù)后即刻

c.術(shù)后6月圖1 OLIF組患者，女性，56歲，因腰部疼痛伴雙下肢無力2年加重1月就診。曾反復(fù)經(jīng)門診行物理治療及口服彌可保片無明顯療效。術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L4椎體滑脫Ⅱ度， 下腰椎前凸角8.4°， 椎間隙高度為4.9 mm。行OLIF聯(lián)合后路椎弓釘螺釘內(nèi)固定術(shù)， 手術(shù)時(shí)間110 min， 術(shù)中出血70 ml， 術(shù)后臥床2 d， 術(shù)后住院5 d。復(fù)查X線片：術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月椎間隙高度分別為12.8 mm及12.2 mm，下腰椎前凸角分別19.9°和17.9°；VAS評(píng)分由術(shù)前7分降至術(shù)后即刻2分及術(shù)后6個(gè)月1分，ODI指數(shù)由術(shù)前46%分別降至12%和6%

a.術(shù)前

b.術(shù)后即刻

c.術(shù)后6月圖2 MIS-TLIF組患者，男性，71歲，因反復(fù)腰部疼痛伴雙下肢放射痛、無力3年加重10日就診。曾反復(fù)經(jīng)門診行物理治療及口服塞來昔布膠囊可緩解，但癥狀反復(fù)。術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L4椎體滑脫Ⅰ度，下腰椎前凸角23.3°，椎間隙高度為7.85 mm。行MIS-TLIF術(shù)，手術(shù)時(shí)間130 min，術(shù)中出血180 ml，術(shù)后臥床3 d，術(shù)后住院時(shí)間7 d。復(fù)查X線片：術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月椎間隙高度分別為7.85 mm及7.29 mm， 下腰椎前凸角分別28.2°和21.2°；VAS評(píng)分由術(shù)前6分降至術(shù)后即刻3分及術(shù)后半年1分，ODI指數(shù)由術(shù)前61%分別降至16%和9%

2.3 臨床療效

兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分見表4。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月兩組VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較

3 討 論

腰椎滑脫主要與勞損、退變等多因素有關(guān)，常伴隨椎間盤突出、椎管狹窄等，導(dǎo)致患者腰椎功能下降。當(dāng)滑脫持續(xù)加重，患者往往伴有腰椎活動(dòng)受限、腰痛、下肢疼痛、無力、間歇性跛行等癥狀[7-8]。我國人口老齡化已日漸成為趨勢(shì)，腰椎退變性滑脫癥患者也相應(yīng)增加，對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格保守治療效果不佳，或存在嚴(yán)重下肢神經(jīng)癥狀及功能障礙的患者，手術(shù)是最常用的治療方法。

經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)治療退變性腰椎滑脫癥已經(jīng)成為一種經(jīng)典術(shù)式，但仍有不足之處，如剝離范圍廣、出血較多等。隨著技術(shù)進(jìn)步，特別是微創(chuàng)手術(shù)及器械的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)的應(yīng)用也得到廣泛開展。在脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展中，MIS-TLIF手術(shù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。該技術(shù)采用旁正中小切口肌間隙入路，通過特殊的工作通道及相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)器械實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓及植骨融合，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于脊柱疾病的手術(shù)治療[9]，但依然存在著易損傷神經(jīng)根、硬脊膜，以及在工作通道內(nèi)無法植入較大椎間融合器而不能較好恢復(fù)腰椎前凸等缺點(diǎn)。腰椎前凸角不能得到較好的恢復(fù)是腰椎矢狀面失衡的主要因素之一，可使手術(shù)融合節(jié)段出現(xiàn)相對(duì)后凸，從而可能導(dǎo)致脊柱后方骨性及軟組織等結(jié)構(gòu)張力和應(yīng)力增大，進(jìn)而患者出現(xiàn)腰痛等術(shù)后并發(fā)癥[10]。鑒于以上缺陷，OLIF手術(shù)作為一種微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，逐漸得到臨床重視，其經(jīng)過斜前方入路，利用可擴(kuò)張通道經(jīng)腹膜后間隙，再經(jīng)過腰大肌與腹膜后血管鞘之間直達(dá)目標(biāo)椎間盤，進(jìn)行椎間盤切除以及椎間融合[11]。

OLIF術(shù)采用間接減壓，其原理是在椎間隙植入合適的椎間融合器，從而增加椎間隙高度，降低椎間盤突出，增加椎間孔高度，恢復(fù)黃韌帶長(zhǎng)度及緊張度，減輕椎管及神經(jīng)根管狹窄的程度，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)的減壓?；谝陨峡紤]，所以本研究選擇的患者均無典型神經(jīng)根性癥狀。OLIF術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：①使用工作通道經(jīng)腹膜外直達(dá)椎間盤，減少了腹腔內(nèi)臟器的粘連損傷、血管損傷等并發(fā)癥；②操作區(qū)域在椎管前方，可減少對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)的干擾，避免對(duì)椎管內(nèi)靜脈叢的損傷，明顯減少術(shù)中出血；③術(shù)中不破壞后方韌帶復(fù)合體，不損傷腰背肌，對(duì)維持腰椎的穩(wěn)定性及術(shù)后腰疼有著重要的作用；④面積較大的椎間融合器，可明顯增加椎間隙高度及冠矢狀位平衡；⑤創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快。目前普遍認(rèn)為，在不存在解剖學(xué)異常的情況下，OLIF術(shù)適用于L1～S1各椎間隙的融合，其中包括退行性椎間盤疾病、腰椎滑脫、脊柱失穩(wěn)、退行性腰椎側(cè)凸、腰椎管狹窄癥、椎間盤源性腰痛、 腰椎后路手術(shù)失敗綜合征、 假關(guān)節(jié)形成、 椎體腫瘤、感染、創(chuàng)傷等腰椎病變[12-15]。但對(duì)于有C級(jí)以上的椎管狹窄、Ⅱ度以上的脊椎滑脫、嚴(yán)重的脫出或游離型椎間盤突出、椎管內(nèi)骨性狹窄、嚴(yán)重脊柱畸形、有腹部手術(shù)史、血管與腰大肌之間間隙過小的患者，則需謹(jǐn)慎選擇此術(shù)式。

OLIF手術(shù)使用椎間融合器支撐的另外一個(gè)特點(diǎn)是融合器的腹側(cè)面帶有8°的角度，可以有效恢復(fù)腰椎前凸， 維持腰椎矢狀位平衡。同時(shí)通過較為寬大的椎間融合器增加植骨量，有利于植骨的融合，通過工作通道可以植入高度較高的融合器，可完全恢復(fù)椎間隙高度，使得張力帶緊張而間接對(duì)滑脫進(jìn)行復(fù)位，但單獨(dú)使用融合器往往不能使滑脫完全復(fù)位。因此，OLIF技術(shù)需要聯(lián)合后路椎弓釘螺釘植入進(jìn)行復(fù)位。傳統(tǒng)開放手術(shù)行椎弓根螺釘固定已被廣泛應(yīng)用，但術(shù)中廣泛剝離椎旁肌肉及牽拉傷可造成局部肌肉纖維瘢痕化甚至壞死，不利于術(shù)后恢復(fù)。而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘相較于開放椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善腰椎功能，減輕疼痛，安全性高[16-18]。使用經(jīng)皮椎弓根螺釘還可以依據(jù)手術(shù)需要，設(shè)定提拉復(fù)位數(shù)值，以便精準(zhǔn)提拉復(fù)位。同時(shí)釘棒可以分擔(dān)部分融合器所受應(yīng)力并且減小融合器的載荷，從而減少融合器下沉移位等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，隨訪6個(gè)月后患者椎間隙高度及下腰椎前凸角均較術(shù)前明顯改善，復(fù)位效果滿意。

綜上所述，OLIF聯(lián)合后路微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療成人腰椎Ⅰ、Ⅱ度退變性滑脫臨床效果好，在較小損傷的前提下可有效地改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣。同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到OLIF手術(shù)技術(shù)應(yīng)用時(shí)間較短，對(duì)其手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效還需要長(zhǎng)期的臨床證據(jù)及進(jìn)一步研究支持。