張文華

恩平市人民醫(yī)院監(jiān)控科，廣東恩平 529400

安全性和醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院能夠發(fā)展的前提條件，醫(yī)院管理工作的核心以及基礎(chǔ)就是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的嚴(yán)格管理。醫(yī)療質(zhì)量會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展以及生存造成決定性的影響，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的住院過程產(chǎn)生比較直接的影響[1]。醫(yī)療質(zhì)量管理在對(duì)患者進(jìn)行診斷與治療的整個(gè)階段中都存在。各項(xiàng)管理活動(dòng)的實(shí)施，對(duì)于醫(yī)院提高診療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全以及確保進(jìn)入醫(yī)院的患者健康安全至關(guān)重要。確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作的開展，就可以使得醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量得到基本的保障[2-3]，醫(yī)院在診治活動(dòng)開展的過程中也能夠具有更加充分的把握，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可以得到更加長足的發(fā)展。對(duì)包括PDCA在內(nèi)地各種質(zhì)量管理工具的基本原理進(jìn)行全面掌握以及熟練應(yīng)用，借助合理的手段以及適當(dāng)?shù)墓ぞ邅韺?duì)相關(guān)的管理工具進(jìn)行不斷改進(jìn)以及適當(dāng)創(chuàng)新，針對(duì)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果做出嚴(yán)格評(píng)估。這都能夠使得醫(yī)療保障服務(wù)的整體供應(yīng)能力得到明顯加強(qiáng)，醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力同樣能夠得到有效保證，醫(yī)院的健康發(fā)展得到積極的促進(jìn)[4-5]。

1 PDCA理論的具體內(nèi)容

管理領(lǐng)域中通用模型就包括PDCA循環(huán)管理，引發(fā)這個(gè)理論被提出的就是美國學(xué)者Walter A.Shewhart構(gòu)建的PDS，美國質(zhì)量管理學(xué)領(lǐng)域的專家Edwards Deming博士對(duì)這個(gè)理論作出了適當(dāng)?shù)慕ㄗh以及合理的改進(jìn)，PDCA循環(huán)管理理論就此誕生。PDCA分別代表著計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）與處理（Act），這就是4個(gè)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[6]。其中計(jì)劃是指針對(duì)存在的問題確定總體方針及目標(biāo)，并制定活動(dòng)的具體規(guī)劃；執(zhí)行在計(jì)劃的總體方針與目標(biāo)的指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)具體的方案及布局，并嚴(yán)格按照設(shè)定的方案及布局實(shí)施，以實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中制定的目標(biāo)；檢查：對(duì)執(zhí)行過程進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)執(zhí)行效果，分析執(zhí)行過程中存在的問題；處理：對(duì)于檢查結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)處理，執(zhí)行過程中成功的地方要予以發(fā)揚(yáng)，并將其標(biāo)準(zhǔn)化，而對(duì)于執(zhí)行過程中存在的問題，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并將其轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)去解決。PDCA管理具有以下特點(diǎn)：大環(huán)設(shè)置小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)相互促進(jìn)，促進(jìn)大周期；PDCA循環(huán)類似于爬樓梯的過程，也就是每次旋轉(zhuǎn)的時(shí)候都會(huì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的提高，見圖1。PDCA循環(huán)具有非常強(qiáng)的綜合性，這4個(gè)處于相對(duì)狀態(tài)的階段并不是完全分開的狀態(tài)。PDCA不僅是全面質(zhì)量管理中應(yīng)遵循的科學(xué)程序，而且是有效執(zhí)行任何活動(dòng)并具有普遍適用性的邏輯工作程序。目前，作為一種有效的管理方法，PDCA已被醫(yī)院管理員用于醫(yī)院管理的許多領(lǐng)域，涉及門診、病房、醫(yī)療技術(shù)部門、行政部門等。每個(gè)部門都會(huì)按照醫(yī)院所分配的不同任務(wù)來對(duì)與之相關(guān)的計(jì)劃進(jìn)行準(zhǔn)備和完善，并且按照計(jì)劃來完成各個(gè)環(huán)節(jié)的有效實(shí)施，之后就是對(duì)實(shí)施的效果進(jìn)行嚴(yán)格檢查，實(shí)施效果良好的計(jì)劃會(huì)被納入到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，而并沒有獲得理想效果的計(jì)劃就會(huì)被傳送到下個(gè)周期展開解決，最終實(shí)現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的最優(yōu)化[7-8]?？梢酝ㄟ^上述步驟，改善部門工作流程，進(jìn)而提升各部門的效率，并通過不斷改進(jìn)來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量提升。文章對(duì)于近些年相關(guān)領(lǐng)域的實(shí)踐內(nèi)容做出了簡單的總結(jié)。

圖1 PDCA循環(huán)流程圖

2 PDCA循環(huán)在醫(yī)院管理中的作用

2.1 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理

安全管理是任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作當(dāng)中的永恒主題。醫(yī)院當(dāng)中的臨床科室非常多樣化，每個(gè)科室中都隱藏著非常多的潛在不安全因素。如果這部分不安全因素沒有得到非常有效的控制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺陷事件就非常容易發(fā)生，患者的住院安全就會(huì)得到明顯的降低[9]。將PDCA循環(huán)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用在醫(yī)院安全管理工作當(dāng)中之后，就能夠憑借著之前出現(xiàn)過的安全事件的合理分析，來實(shí)現(xiàn)對(duì)安全事件出現(xiàn)原因的總結(jié)，從而能夠以科學(xué)合理的方式制定出針對(duì)性的防治措施，通過對(duì)防治措施實(shí)際實(shí)施效果的定期總結(jié)，來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，從而使安全事件在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中的發(fā)生率降低。另外，患者的治療依從性也可以得到提高，整體治療效果都可以得到提升[10]。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)安全管理的核心目的就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程當(dāng)中所出現(xiàn)的所有安全隱患進(jìn)行有效的避免，PDCA循環(huán)方式就能夠?qū)Υ嬖诘陌踩[患進(jìn)行全面的細(xì)致查找，并且通過適當(dāng)?shù)恼膩韺?shí)現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)出現(xiàn)率的降低。另外，醫(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和應(yīng)對(duì)的能力同樣也能夠得到加強(qiáng)，患者的滿意度以及真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都可以得到有效的提高[11]。

2.2 人力資源管理

在我國醫(yī)療體制改革的推進(jìn)下，人力資源管理工作水平將會(huì)直接影響到該醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的根本，也是開展醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，如果可以在人員管理中實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理模式，那么對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高人力資源管理的標(biāo)準(zhǔn)化和流程化水平,發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)院人力資源管理情況可能存在和亟待解決的關(guān)鍵問題，提高人力資源管理工作效率都有顯著的作用。

2.3 藥品管理

2.3.1 門診處方用藥 醫(yī)院中必不可少的部門就是門診藥房，其主要職責(zé)是認(rèn)真審核全院門診范圍內(nèi)開具的所有處方，并依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)劑，為所有患者提供合理用藥指導(dǎo)。藥物的真實(shí)質(zhì)量對(duì)患者的健康和生命安全都存在著非常直接影響，每名藥師都需要對(duì)患者的用藥安全作出充分保障。各種法律條文的頒布和法律法規(guī)的推行使得藥師的職責(zé)得到了非常有力的明確，再加上患者在近些年的自我保護(hù)意識(shí)以及法制觀念都處于持續(xù)加強(qiáng)的狀態(tài)，藥師以及醫(yī)師的用藥水平也就會(huì)得到非常嚴(yán)峻的考驗(yàn)。趙新華[12]探討PDCA在門急診處方質(zhì)量分析中的應(yīng)用，采用PDCA循環(huán)管理模式，從2019年4月—2020年3月的門急診處方中，每月抽取處方1500張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，循環(huán)實(shí)踐3次，并對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示不合格處方率隨時(shí)間呈現(xiàn)出逐輪次降低趨勢(shì)，從實(shí)施前的5.6%，降到實(shí)施3輪后的1.8%（P＜0.05）。鄧彰恂[13]的研究表明，對(duì)醫(yī)院門診實(shí)施以PDCA循環(huán)為基礎(chǔ)的管理模式后，門診處方以及病歷的書寫合格率均較之前有提高(P＜0.05)，患者滿意度也從之前的70.00%提高至95.00%（P＜0.05)。

2.3.2 臨床合理用藥 近年來，伴隨我國公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)體制改革的不斷深化，控制藥品成本的不合理增長、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥、患者用藥的安全保障、落實(shí)相關(guān)主體責(zé)任以及醫(yī)藥購銷和應(yīng)用領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)，已成為醫(yī)藥行業(yè)深化改革的重點(diǎn)任務(wù)。計(jì)文超等[14]采用PDCA循環(huán)管理方法，通過現(xiàn)狀分析、制定管理措施并實(shí)施、檢查管理結(jié)果并處理，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床使用進(jìn)行干預(yù)，比較干預(yù)前和干預(yù)后藥品使用情況。結(jié)果表明采用PDCA循環(huán)管理模式以來，規(guī)定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品每月使用總金額總體呈下降趨勢(shì)。2017年11月—2018年10月重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用總金額比PDCA實(shí)施前同期減少21.16%，當(dāng)中注射用質(zhì)子泵抑制劑以及輔助性用藥的投入金額下降非常明顯。注射用磷酸肌酸鈉、長春西汀、奧拉西坦等輔助性用藥，以及注射用質(zhì)子泵抑制劑的臨床使用合理率得到了顯著提高。周玲娟等[15]在采用PDCA循環(huán)管理模式基礎(chǔ)上，通過量化各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院各科室的耗材比增長情況進(jìn)行管理控制，結(jié)果顯示該措施不僅使醫(yī)院收入增加，同時(shí)還控制了耗材比。

2.4 感染管理

患者在住院治療的環(huán)節(jié)當(dāng)中有觸發(fā)醫(yī)院感染的可能性，醫(yī)院感染的情況一旦出現(xiàn)，患者的康復(fù)就會(huì)受到不良的影響，患者的生命安全也會(huì)受到比較嚴(yán)重的威脅。醫(yī)院管理工作當(dāng)中非常重要的一項(xiàng)就是醫(yī)院感染管理。張琴超[16]曾將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于醫(yī)院的ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房），結(jié)果表明PDCA循環(huán)可以減少與導(dǎo)管相關(guān)的血液感染率。通過對(duì)PDCA循環(huán)的合理應(yīng)用，降低以及有效地控制醫(yī)院感染。很多學(xué)者在把PDCA循環(huán)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用在手術(shù)室醫(yī)院預(yù)防感染與控制環(huán)節(jié)之后，就開始針對(duì)會(huì)對(duì)預(yù)防與控制效果造成影響的因素展開了全面的分析以及熱烈的討論，同時(shí)還完成了會(huì)對(duì)最終結(jié)果造成影響因素的確定，針對(duì)具體的原因完成了改進(jìn)計(jì)劃的制定，在對(duì)改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施過程中，專業(yè)的監(jiān)控小組會(huì)對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)將監(jiān)控得到的結(jié)果以適當(dāng)?shù)姆绞椒答伣o相應(yīng)的管理者[2]。管理者則會(huì)對(duì)當(dāng)中所出現(xiàn)的問題展開深入的研究，及時(shí)制定解決措施。這項(xiàng)措施的應(yīng)用能夠使得手術(shù)室醫(yī)院感染情況得到非常有效的預(yù)防以及合理的控制，有效降低醫(yī)院感染的可能性[17-18]。醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展肯定會(huì)使得醫(yī)院整體的感染管理工作面臨著更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)，怎樣才能夠使得院內(nèi)感染情況得到非常有效的預(yù)防以及嚴(yán)格的控制，從而對(duì)醫(yī)師和患者的生命安全以及身體健康做出充分的保障，是各大醫(yī)院都在努力探索的方向。

2.5 急救管理

韓梅等[19]經(jīng)試驗(yàn)后證實(shí)，合理地應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方式確實(shí)能夠使得門診應(yīng)急急救能力得到有效的提高。實(shí)驗(yàn)當(dāng)中所設(shè)定的對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別來自于2013年10—12月的檢查評(píng)分以及2014年3—5月的門診急救質(zhì)量檢查評(píng)分。站在急救儀器使用以及醫(yī)護(hù)配合和急救藥品規(guī)范管理的角度上展開合理的分析以及比較，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理進(jìn)行了合理的改進(jìn)后，醫(yī)院門診的急救質(zhì)量明顯高于所設(shè)立的對(duì)照組。朱秋俠等[20]所選擇的觀察組以及對(duì)照組分別是在2012年1—12月之間接受PDCA管理的患者以及在2011年1—12月接受普通醫(yī)療護(hù)理的病患。觀察組采用合理改進(jìn)的PDCA循環(huán)管理模式來對(duì)呼吸科的危重癥患者進(jìn)行終末管理、環(huán)節(jié)管理以及要素管理等。按照工作標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)所存在的問題展開對(duì)照與分析，從而完成科學(xué)合理整改措施的制定以及效果評(píng)價(jià)的完善。最終所得到的結(jié)果就是與對(duì)照組相比，觀察組護(hù)士明顯掌握著更加全面的急救知識(shí)，能夠?qū)Ω鱾€(gè)病種的危重癥患者做出更加有效的搶救。這些實(shí)踐結(jié)果都能夠表明，PDCA循環(huán)管理方式確實(shí)能夠明顯提高對(duì)病患實(shí)施急救的成功率。

2.6 臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理

新藥研發(fā)階段非常重要的環(huán)節(jié)就是臨床試驗(yàn)階段。臨床實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的具體效果，可能會(huì)對(duì)新藥的整個(gè)研發(fā)過程產(chǎn)生決定性作用。張?jiān)品錥21]將PDCA循環(huán)管理理論融入到藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量管理體系中，從而保證臨床實(shí)驗(yàn)中的每個(gè)環(huán)節(jié)都能夠得到更加嚴(yán)格的控制。除此之外還能夠?qū)|(zhì)量檢查反饋控制進(jìn)行強(qiáng)化，讓各級(jí)質(zhì)控人員需要承擔(dān)的職責(zé)得到充分的明確，對(duì)培訓(xùn)體系建設(shè)進(jìn)行充分的重視。臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)當(dāng)中的PDCA管理體系能夠發(fā)揮的作用是非常巨大的，能夠使得整體的臨床實(shí)驗(yàn)質(zhì)量得到非常明顯的提高。

3 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)如今的醫(yī)院管理體系當(dāng)中，PDCA的應(yīng)用范圍已經(jīng)特別廣泛，應(yīng)用頻率逐漸上升。PDCA管理法的科學(xué)使用能夠使得醫(yī)院管理的有效性以及科學(xué)性得到非常明顯的提高。國內(nèi)目前針對(duì)PDCA的研究很多，雖然確實(shí)有著許多的進(jìn)步成果，可是局限性依舊非常明顯。絕大部分的研究都是在對(duì)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，實(shí)踐研究相對(duì)比較少。站在研究方向的角度上來說，橫線研究的數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于縱向研究，這對(duì)于動(dòng)態(tài)循環(huán)變化的發(fā)現(xiàn)有著非常不良的影響。PDCA循環(huán)法具有非常強(qiáng)的科學(xué)性以及可靠性，每一次的循環(huán)都能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)部分問題的有效解決，從而使得管理的創(chuàng)新性得到非常明顯的提高，全體員工的主動(dòng)性和積極性也都能夠得到非常充分的發(fā)揮。對(duì)于PDCA循環(huán)管理法目前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，未來我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)于PDCA循環(huán)管理法的方向會(huì)集中在加強(qiáng)垂直研究以及開展實(shí)驗(yàn)研究上。