陳慧

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院病案管理中心，江蘇江陰 214400

病案是對患者疾病診治相關(guān)醫(yī)療活動過程的記錄，包括疾病的發(fā)生、進展、轉(zhuǎn)歸以及期間接受的檢查、診斷、治療等，需要由醫(yī)護人員按照規(guī)定的格式與書寫要求，客觀、真實的記錄，可以為探索疾病規(guī)律、處理醫(yī)療糾紛等提供依據(jù)，是重要的醫(yī)學信息源泉。病案是醫(yī)院病案信息的主要載體，病案質(zhì)量數(shù)據(jù)直接來源于病案信息，隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進，病案資料的應(yīng)用及影響范圍逐漸擴大到醫(yī)院管理、績效考核、等級醫(yī)院評審、醫(yī)療保險、DRGs、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律證據(jù)等多個領(lǐng)域。因此加強病案質(zhì)量管理，不僅是醫(yī)院自我發(fā)展的需要，更是適應(yīng)國家對于信息化醫(yī)院建設(shè)的要求。醫(yī)院病案室對2020年1—6月所有紙質(zhì)病案進行質(zhì)控，統(tǒng)計填寫問題類型及提出針對性改進措施，努力提高病案質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某院在出院患者的紙質(zhì)出院病案為研究對象，共計12 999份。

1.2 方法

由該院2名取得全國編碼合格證的病案編碼員分別對12 999份紙質(zhì)病案樣本進行質(zhì)量控制。質(zhì)控參照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》(2016年版)[1]《江蘇省病歷書寫規(guī)范》(第2版)[2]《江蘇省手術(shù)分級目錄》(2017)[3]《三級公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄》(2019版)，編碼依據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（第一卷）[4]《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（第三卷）[5]《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作》(2011修訂版)[6]。2名編碼員分別依據(jù)上述標準對病案進行質(zhì)量控制，從中查找出質(zhì)量缺陷問題并記錄具體缺陷類型。質(zhì)控內(nèi)容：①病案首頁四大信息，包括患者基本信息、診療信息、住院過程信息、費用信息；②住院病歷信息，包括患者住院病歷病史、病程記錄、出院記錄、知情同意書。以2人相同記錄結(jié)果為最終病案質(zhì)控結(jié)果，對于記錄結(jié)果不一致的質(zhì)量缺陷條目，由資深編碼員與醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科科長進行復(fù)核決定，確保質(zhì)控結(jié)果的同質(zhì)性和準確性。

1.3 缺陷分類標準

①病案首頁四大信息缺陷類型記錄參照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準》[2]，該標準共有評分條目76項，根據(jù)扣分標準不同被分為A、B、C、D四類，分別列入病案首頁四大信息中，并采用“扣分標準分級+項目數(shù)”的方式進行編排整理，見表1。示例：B類-5，即表示住院過程信息一項中扣分標準為B的5個項目，分別為入院時間、出院時間、實際住院天數(shù)、出院科別、是否有31 d內(nèi)再住院計劃；C類-4，即表示患者基本信息一項中扣分標準為C的4個項目，分別為性別、出生日期、年齡、付費方式。

表1 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準

②住院病歷信息缺陷類型記錄參照《住院病歷質(zhì)量評定標準》[2]，該標準共有80個評定項目，分別按照1～80的順序排列，缺陷類型即以排列序號來表示。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Excel表統(tǒng)計數(shù)據(jù)，根據(jù)住院病案質(zhì)量缺陷統(tǒng)計表，歸納總結(jié)統(tǒng)計各種缺陷類型所占總病案的比例。由于一份病案可能存在不同類型的缺陷，該研究在統(tǒng)計時，以發(fā)生例次按照不同的缺陷類型分別統(tǒng)計在相應(yīng)缺陷名稱中。

2 結(jié)果

質(zhì)控紙質(zhì)病案12 999份，病案質(zhì)量缺陷病案數(shù)為1961份，總體缺陷率占15.38%。主要缺陷病案首頁占14.04%（其中診療信息占10.85%、患者基本信息占0.77%、住院過程信息占1.94%等）；次要缺陷住院病歷書寫缺陷占1.34%(其中住院病歷病史缺陷占0.78%、病程記錄缺陷占0.34%、出院記錄缺陷占0.02%等)，住院病案質(zhì)量缺陷具體情況見表2。

表2 12 999份住院病案質(zhì)量缺陷情況

3 討論

3.1 問題分析

12 999 份住院病案中，病案首頁錯項、漏項1 827例次，住院病歷缺陷102例次，病程記錄缺陷51例次，出院記錄缺陷3例次，知情同意書缺陷27例次，具體如下。

3.1.1 病案首頁缺陷 ①基本信息缺陷：婚姻狀況與聯(lián)系人關(guān)系錯占0.33%，主要原因為住院登記處對患者基本信息錄入錯誤，未仔細詢問患者基本信息；次要原因為患者入院后，臨床醫(yī)師對患者基本信息沒有進行檢查與核對；另外信息化系統(tǒng)功能未全面使用[7]。新生兒出生體質(zhì)量、入院體質(zhì)量漏填或錯填分別占0.32%、0.12%，原因分別為產(chǎn)科醫(yī)師漏填新生兒出生體質(zhì)量；新生兒科醫(yī)師沒有仔細查看入院記錄中新生兒出生及入院體質(zhì)量，導(dǎo)致漏填或錯填；信息化系統(tǒng)對新生兒出生體質(zhì)量、入院體質(zhì)量缺乏自動校驗功能[8]。

②診療信息填寫缺陷:其它診斷及編碼漏填率發(fā)生率最高占1.85%，主要表現(xiàn)在與主要診斷相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥、醫(yī)院感染診斷、會診診斷漏填，臨床醫(yī)師未能及時補充診斷或者非住院?？频募膊∫蚝雎月┨頪9]；其他手術(shù)及操作編碼錯填或漏填占1.83%，臨床醫(yī)師對規(guī)范的手術(shù)及操作名稱表達不全，忽略其他手術(shù)及操作，如主要手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，漏填髖關(guān)節(jié)軸面類型等；過敏藥物漏填或錯填占1.72%，如臨床醫(yī)師填寫過敏藥物“無”時用“-”表示，或者入院記錄有藥物過敏及在本次住院過程中發(fā)生藥物過敏，首頁過敏藥物填寫“無”；主要診斷及編碼選擇錯誤占1.37%，如臨床醫(yī)師填寫主要診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其他診斷急性前壁心肌梗死，主要手術(shù)冠狀動脈藥物支架置入術(shù)，正確的主要診斷應(yīng)該是急性前壁心肌梗死；入院病情填錯占1.29%，臨床醫(yī)師對入院病情“不確定”“無”概念不清，入院病情判斷有誤，如住院過程中發(fā)生的藥物反應(yīng)、泌尿道感染等入院病情“無”錯填“不確定”等，除此之外還有損傷中毒原因錯填、病理診斷及編碼漏填等缺陷。

③住院過程信息和費用信息也有一定的缺陷：住院過程信息缺陷主要在手術(shù)級別錯填占1.73%，臨床醫(yī)師沒有按照《江蘇省手術(shù)分級目錄》（2017）及《三級公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄》（2019版）填寫手術(shù)級別，導(dǎo)致醫(yī)院績效考核三級、四級手術(shù)占全院手術(shù)占比不準確[10]。是否有31 d再入院計劃錯填占0.21%，有31 d再入院計劃，目的錯填“-”。費用信息缺陷表現(xiàn)在總費用及費用明細漏填，原因是患者出院后結(jié)帳不及時，導(dǎo)致住院總費用及費用明細未自動生成。

3.1.2 病歷書寫缺陷 ①住院病歷缺陷。病歷記錄拷貝嚴重占0.58%，臨床醫(yī)師在書寫病歷時，沒有仔細詢問患者病情，習慣用表格式內(nèi)容書寫病歷，導(dǎo)致病程記錄拷貝嚴重[11]。既往史記錄不規(guī)范占0.20%，如既往史糖尿病等診斷未標明是“I型”還是“II型”等。

②病程記錄缺陷。輸血記錄不規(guī)范占0.19%，主要體現(xiàn)在輸血血型、輸血量、成份、開始時間、結(jié)束時間等沒有一一在病程中記錄。會診記錄缺陷占0.14%，體現(xiàn)在有其它?？茣\，病程無記錄。缺少手術(shù)記錄占0.06%：主要是臨床醫(yī)師沒有打印手術(shù)記錄或者整理紙質(zhì)病案時，沒有仔細核查病案，還有質(zhì)控醫(yī)師、科主任質(zhì)控時沒有仔細閱讀審核整份病案，導(dǎo)致缺少手術(shù)記錄[12]。

③缺少出院記錄占0.02%，主要是臨床醫(yī)師沒有打印出院記錄，另外在整理紙質(zhì)病案時因粗心沒有發(fā)現(xiàn)缺少出院記錄，質(zhì)控醫(yī)師、科主任在質(zhì)控時沒有認真審核，導(dǎo)致缺少出院記錄。

④知情同意書缺陷占0.20%。主要體現(xiàn)在缺少（有效）身份證復(fù)印件占0.13%，臨床醫(yī)師對有效身份證概念不清，用市民卡復(fù)印件代替身份證復(fù)印件。缺少特殊檢查、治療等知情同意書占0.18%，臨床醫(yī)師對患者特殊檢查、治療等相關(guān)操作治療沒有簽署知情同意書，或者是沒有將相關(guān)知情同意書放到病歷中，還有質(zhì)控醫(yī)師、科主任質(zhì)控不嚴謹，質(zhì)控病歷時未發(fā)現(xiàn)缺少相關(guān)知情同意書。缺少授權(quán)委托書占0.02%，主要原因為臨床醫(yī)師缺乏法律意識，各類知情同意書非患者本人簽字時沒有簽署授權(quán)委托書[13]。

3.2 改進措施

3.2.1 加強相關(guān)人員提高意識和技能培訓 住院登記處工作人員進行崗前技能培訓，通過考核方能上崗[7]，確保入院登記信息的準確性。提高臨床醫(yī)師對病案質(zhì)量對績效考核、DRGs等的重要意義的認識，意識到正確、規(guī)范書寫病歷的重要性，摒棄重診治輕書寫的思想[14]。加強臨床醫(yī)師病歷書寫基本功訓練，醫(yī)院定期舉辦全院范圍內(nèi)的病歷書寫培訓講座，正確書寫住院病歷，確保病案首頁、住院病歷的正確性、完整性[15]。提高編碼員對終末病案質(zhì)量重要性的認識，定期對編碼員的工作質(zhì)量進行考核，選擇優(yōu)秀編碼員外出培訓學習編碼并回院講座[16]。

3.2.2 嚴格執(zhí)行三級病案質(zhì)控系統(tǒng) 首先由質(zhì)控醫(yī)師對病案數(shù)據(jù)質(zhì)量質(zhì)控，確保病案數(shù)據(jù)的準確性、完整性，發(fā)現(xiàn)有錯第一時間反饋到臨床醫(yī)師進行修改，科主任審核出科；其次由編碼員負責病案初次審核，改正不正確的疾病編碼及手術(shù)操作編碼、缺少出院記錄、缺少手術(shù)記錄等問題，將發(fā)現(xiàn)的問題返回到臨床科室進行修改；最后由醫(yī)院質(zhì)控辦將歸檔病案抽樣質(zhì)控，并將存在問題定期反饋到科室，科室針對存在問題進行科內(nèi)討論，并將解決方案以文字形式交于質(zhì)控辦[17-18]。

3.2.3 完善醫(yī)院信息化系統(tǒng) 設(shè)計自動識別統(tǒng)計系統(tǒng)，做到病案與數(shù)據(jù)庫的自動銜接，信息系統(tǒng)對婚姻與聯(lián)系人關(guān)系、新生兒出生體質(zhì)量、入院體質(zhì)量等設(shè)置邏輯校對功能。只有充分利用信息系統(tǒng)自動提取和邏輯校對功能，防止病案填寫中的漏項、錯項，才能提升住院病案信息填寫質(zhì)量[19]。

3.2.4 加大病歷全程質(zhì)量控制考核的力度 病案質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的反映，只有對所有環(huán)節(jié)進行全程監(jiān)測，才能有效提高病案整體質(zhì)量[20]。醫(yī)院根據(jù)《住院病案質(zhì)量評分標準》《三級公立醫(yī)院績效考核指標》中國家關(guān)于病案首頁的7項監(jiān)測指標，嚴格對醫(yī)生進行績效考核，突出病案質(zhì)量數(shù)據(jù)在績效考核工作中的重要性，提高醫(yī)師對于住院病案書寫質(zhì)量。

綜上所述，住院病案是醫(yī)院的核心信息。在講科學、用數(shù)據(jù)說話的時代，可見住院病案質(zhì)量在醫(yī)院規(guī)范化、標準化、信息化、精細化管理工作中重要性。根據(jù)病案質(zhì)量中存在的問題，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、臨床科室、信息中心、病案室等多個部門，不同環(huán)節(jié)力量的共同努力，采取規(guī)范的病案質(zhì)量管理方式，提高住院病案的數(shù)據(jù)質(zhì)量，使病案更加專業(yè)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化，更好地服務(wù)于臨床、醫(yī)院。