謝燕

山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院針灸理療科，山東棗莊 277100

隨著我國社會老齡化加深，失能人口逐年增多，預計2050年失能老年人將達到1億[1-2]，跌倒是失能老年人意外傷害與死亡的首要原因，同時也是我國醫(yī)療機構(gòu)常見的護理不良事件之一[3]，跌倒的發(fā)生可造成擦挫傷、髖部骨折及顱腦損傷等許多不良后果，嚴重影響臨床護理服務質(zhì)量。2017版《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標》要求對住院跌倒患者及高風險患者進行有效評估和防控[4]。低年資護士社會閱歷、臨床經(jīng)驗不足，多項研究表明，加強對低年資護士安全培訓，提高護士整體的風險評估意識水平和綜合素質(zhì)，是降低跌倒不良事件發(fā)生的根本途徑。該研究選取2018年4月—2019年4月內(nèi)科病區(qū)120名低年資護士為研究對象，其中60名給予跌倒防控實施支架式教學模式的專項培訓，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院內(nèi)科病區(qū)120名低年資護士為培訓對象。納入標準：已獲得護士執(zhí)業(yè)資格；畢業(yè)后直接從事護理工作，臨床工作時間＞1年，在過去1年內(nèi)均未接受規(guī)范跌倒防范知識培訓；所有護士均知情同意，自愿參與該研究。排除標準：1年內(nèi)連續(xù)休假≥3個月，進修護士。將入選護士隨機分為對照組和觀察組各60名。其中對照組女55名，男5名；年齡20～25歲，平均（23.26±1.71）歲；學歷：大專50名，本科10名；實習醫(yī)院：三甲醫(yī)院40名，三乙醫(yī)院20名。觀察組女56名，男性4名；年齡20～25歲，平均（23.16±1.24）歲；學歷：大專48名，本科12名；實習醫(yī)院：三甲醫(yī)院39名，三乙醫(yī)院21名，兩組護士的年齡、學歷、性別、實習醫(yī)院等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學模式，在護理部崗前培訓時集中理論授課，教師采用傳統(tǒng)的PPT進行基礎理論知識教學，圈出課堂學習要點，分析典型案例，總結(jié)歸納要點，最后考核評價。觀察組采用支架式教學理論指導下的培訓模式，方法如下。

1.2.1 組建培訓團隊 挑選有豐富臨床經(jīng)驗且具備跌倒防范知識的護士長3人組成培訓組。外聘能熟練運用培訓方法的專家為培訓教師，護士長負責培訓方案的制訂和實施，并負責完成培訓前后的測評、閱卷和統(tǒng)計工作。

1.2.2 培訓方案 培訓前一周，教師結(jié)合教學大綱，將已學習過的知識作為基礎，構(gòu)建一個合理的培訓方案和教學情境，同時借助微信平臺將有關學習內(nèi)容及相關視頻發(fā)布給護士，指導其自主預習及問題探究。培訓實施：教師通過搭建具體支架，每周3次集中講授，共培訓4周。

1.2.3 搭建具體支架 ①工具支架：為促進護士更好地掌握和理解授課內(nèi)容，保證護士對知識的同化和順應，采用音頻視頻資料、教學PPT課件以及檢測護士對知識掌握程度的習題等都可以作為教學的工具支架。②文本支架。介紹患者跌倒概況、不良后果、發(fā)生相關因素、危險因素評估表應用、高危患者有效識別、預防措施、發(fā)生跌倒后的應急預案、上報流程、?？谱o士會診情況等，特別加強學習藥理知識，熟悉各種藥物的藥理作用及不良反應。③案例支架。案例均來自病區(qū)與跌倒相關的不良事件上報系統(tǒng)，整理成案例作為討論題材。6名護士自由組隊負責1個案例，進行問題討論，推薦一名組長，通過查閱病例資料、文獻、指南，提出個體化的預防方案，然后以小組的形式進行成果展示，演示結(jié)束每名護士分享收獲、感想及建議。教師對各小組的成果進行點評，指出優(yōu)缺點以待改進。④問題支架：授課前教師制定相關問題，鼓勵護士預習和查閱相應的文獻資料，在授課前抽查。授課突破以往的講授一演示一分組練習一回示的傳統(tǒng)方法，把護士作為自我學習的主體和核心，巧妙地設計問題，引發(fā)其積極思考和獨立探索，通過一連串的解決問題而達到對知識的掌握。⑤圖表支架。在理論教學中將培訓中涉及的技術操作制作成流程圖和表格，以方便學習和記憶類似的概念。⑥范例支架。?？谱o士親自示范，將技術操作及情景案例拍攝成教學示教片,讓護士充分的獨立探索學習后，直接對模擬化患者進行身體評估，教師和其余護士對其評估的內(nèi)容和方法進行點評，指出優(yōu)缺點以待改進。

1.2.4 導入情景 選擇不同時間段案例，進行情景模擬演練，由護士長、組長扮演醫(yī)師/患者家屬和患者，低年資護士擔任演練者，在擬定的情景下設計與跌倒相關的護理安全隱患，引導護士發(fā)現(xiàn)隱患，提高干預隱患的能力。演練結(jié)束由參與的低年資護士談感受，其他護士圍繞該次主題對存在問題進行頭腦風暴法討論，進一步掌握理論知識。最后由護士長、教師點評。時間50 min。

1.2.5 協(xié)作學習 建立多個護士學習小組，促進護士之間、師生之間的共享與交流，把理論和實踐教學中困難的、模棱兩可的問題協(xié)助共同解決。

1.3 觀察指標

①理論和實踐考核：側(cè)重考察護士對跌倒的動態(tài)評估及防控措施的選擇及選擇依據(jù)；實踐能力考核采用情景模擬工作方式，主要考核護士所制定處理方案的合理性和依據(jù)及操作過程的規(guī)范性，考核成績采用百分制。②跌倒預防知識、態(tài)度、行為問卷。根據(jù)《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）》[5]及龔雪等[6]設計問卷的基礎上進行修改。包括預防跌倒知識、態(tài)度、行為3個維度、32條目。采用Likert 5級評分，從“非常不同意、從不或很不熟悉”至“非常同意、總是或完全掌握”分別賦值1～5分。評價標準以3分為中位數(shù)，得分越高說明對預防跌倒知識掌握越全面，態(tài)度越積極，行為越到位[7]。③培訓方式的滿意度調(diào)查：采用饒艷[8]設計的教學效果滿意度問卷，主要調(diào)查護士對培訓設計、培訓內(nèi)容、課堂氣氛、學習收獲、團隊合作、教師表現(xiàn)的滿意度。問卷共6題，每題分為很滿意、滿意、一般、不滿意和極不滿意5個評價等級，分別計5、4、3、2、1分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組護士的理論和實踐考核成績比較

干預前后兩組護士的理論、實踐考核成績比較，觀察組各項高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組護士的理論及實踐考核成績比較[（±s），分]

表1 干預前后兩組護士的理論及實踐考核成績比較[（±s），分]

組別 理論考核 實踐考核培訓前 培訓后對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值54.21±6.09 53.86±5.52 0.330＞0.05 69.12±6.96 74.97±6.27 4.837＜0.05 54.96±4.49 54.57±4.24 0.489＞0.05培訓前 培訓后82.74±9.47 87.47±9.62 2.714＜0.05

2.2 兩組護士的跌倒預防知識、態(tài)度及行為得分成績比較

兩組護士跌倒預防知識、態(tài)度、行為3個維度得分比較，觀察組各項優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護士的跌倒預防知識、態(tài)度及行為得分成績比較[（±s），分]

表2 兩組護士的跌倒預防知識、態(tài)度及行為得分成績比較[（±s），分]

別組 知識 態(tài)度 行為對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值3.39±0.53 4.58±0.41 13.76＜0.05 3.99±0.83 4.59±0.31 5.246＜0.05 3.83±0.61 4.33±0.43 5.189＜0.05

2.3 兩組護士教學滿意度評比較

兩組護士對支架式教學滿意度評分比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護士對支架式教學滿意度評分比較[（±s），分]

表3 兩組護士對支架式教學滿意度評分比較[（±s），分]

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值培訓設計3.93±0.26 4.27±0.59 4.085＜0.05培訓內(nèi)容 課堂氣氛 團隊精神3.20±0.41 4.27±0.80 9.220＜0.05 3.53±0.41 3.93±0.98 2.917＜0.05 4.07±0.38 4.40±0.51 4.019＜0.05教師表現(xiàn) 學習收獲3.47±0.64 4.13±0.74 5.225＜0.05 3.13±0.35 4.07±0.88 7.688＜0.05

3 討論

護士的培訓與教育是有效降低患者跌倒風險項目中的重要內(nèi)容之一[9]。王彥艷等[10]報道，在跌倒事件中涉及初級職稱占93.8%；護士工作年限＜5年者占65.5%，故低年資護士風險防范能力不足是患者跌倒的主要原因，因此，如何提升低年資護士崗位勝任力是護士崗位培訓的重點和難點。支架式教學理論強調(diào)在教學活動中通過搭建合適的支架來幫助學生自主學習，教師引導著教學的進行，使學習者掌握、建構(gòu)和內(nèi)化所學的知識技能，使學生在學習過程中由淺入深，從而使他們進行更高水平的認知活動，最終達到教學目標，該理論已被應用于多門護理教學[11-12]。

該研究顯示，觀察組護士的理論和實踐成績優(yōu)于對照組；觀察組在跌倒預防知識、態(tài)度、行為3個維度的得分均高于對照組（P＜0.05），于龐建喜[13]研究結(jié)果一致。常規(guī)的院級大課培訓內(nèi)容多且零散，培訓方式仍為“教-學”填鴨式輸出，刻板的方式不足以引起低年資護士的興趣，護士只能被動地接受知識，缺乏學習的主動性及積極性。支架式教學為學習者對知識的理解提供了一種概念框架，這種框架中的概念是加深學習者對問題的理解所需要的[14]。該研究支架式教學模式，其核心是以學習者為中心，采用60人小團隊全能互助式培訓，方法為半開放式更符合年輕護士的思維。通過搭建具體支架，學習者在一定的情境下借助老師和學習伙伴的幫助，利用必要的學習資料，通過意義建構(gòu)的方式而獲得知識，它能充分調(diào)動護士積極性，在短期內(nèi)高效地掌握培訓知識；在實踐培訓中通過提問、討論、啟發(fā)、評價，加深護士對跌倒預防管理知識的理解，提高其自主學習能力及主動探究的工作態(tài)度；通過從不同角度、不同時機進入跌倒預防管理模擬教學，不斷強化理論與實踐的結(jié)合，靈活運用評估工具，采取有針對性的預防措施，從而規(guī)范了預防跌倒的工作行為。

觀察組護士對支架式教學滿意度得分高于對照組（P＜0.05）。支架式教學是互動式的培訓模式，充分調(diào)動了護士積極性和主動性，使護士在自主學習的基礎上積極思考，主動參加討論和模擬體會，充分發(fā)揮小組相互幫助、勉勵學習的優(yōu)勢，提高了學習效率和開闊思路，培養(yǎng)了團隊合作精神，更有利于學員掌握防跌倒知識。此外，支架教學模式對教學老師提出更高的要求，老師只有充分把控教學知識目標、技能目標和素質(zhì)目標，將教學的內(nèi)容進行整合，重難點確定，靈活運用教學方法，在有限的時間內(nèi)調(diào)動學生的積極性并強化其對知識的理解，從而提高其對教學的滿意度[15]。

綜上所述，對低年資護士的安全培訓是護理安全管理不可缺少的手段，以“干什么，學什么，缺什么，補什么為原則”。支架式教學模式應用，提高了低年資護士跌倒安全管理知識和實踐能力，提升跌倒預防工作態(tài)度的積極性，規(guī)范護理工作行為；并且這種培訓模式得到護士的認可，提高護士對培訓滿意度。