趙世俊，張佳妮

甘肅省武威市涼州醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅武威 733099

肝硬化是臨床常見的慢性肝臟疾病，病因有多元化特征，如酒精肝與病毒性肝炎等。隨著病程延長，失代償期患者的腹脹與惡心嘔吐等癥狀越發(fā)明顯，嚴(yán)重腹脹患者發(fā)生腹水并發(fā)癥的概率更高，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。肝硬化腹水患者的腹腔內(nèi)壓逐漸升高，會(huì)加劇對(duì)肝腎功能與循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等生理功能的損害，因此早發(fā)現(xiàn)與早治療的意義重大[2]。內(nèi)科治療肝硬化腹水的方法多樣，在近遠(yuǎn)期療效與用藥安全性及預(yù)后改善上，都是傳統(tǒng)治療方法不能比擬的，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。該研究以在2018年8月—2019年8月期間到該院治療肝硬化腹水病癥的98例患者作為研究對(duì)象，分析應(yīng)用內(nèi)科治療方法治療肝硬化腹水患者的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的肝硬化腹水患者98例為研究對(duì)象，患者及家屬均了解研究內(nèi)容，并與醫(yī)院簽署知情同意書，研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；均符合肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除臨床資料不全、藥物過敏、傳染性疾病、精神意識(shí)障礙者。隨機(jī)分組各49例。命名對(duì)照組和研究組。對(duì)照組年齡27~58歲，平均（55.3±4.2）歲；病程1~3年，平均（1.26±0.31）年；男性30例，女性19例。研究組年齡26~65歲，平均（56.5±4.6）歲；病程1~3年，平均（1.27±0.32）年；女性18例，男性31例。兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組施行傳統(tǒng)治療方法，包括臥床休息和飲食治療，告知患者戒煙戒酒、補(bǔ)充維生素和碳水化合物，保證熱量超過2 000 kcal。

研究組施行內(nèi)科治療方法，體現(xiàn)在以下幾方面；①注意休息，采取靜臥方式休息，避免過度勞累，促進(jìn)腎內(nèi)的鈉排泄與利尿，利于受損肝細(xì)胞修復(fù)，忌煙酒。②控制攝入鈉的含量，減少含鹽食物的攝入，但不能完全不攝入鈉，避免引起低鈉血癥（血鈉含量＜130 mmol/L）等并發(fā)癥，根據(jù)利尿限制體內(nèi)的鈉含量，從而提高腹水的治療效果。病情發(fā)生好轉(zhuǎn)后，適當(dāng)放寬攝入鈉的標(biāo)準(zhǔn)，避免長時(shí)間要求患者限制鈉的攝入，切忌長時(shí)間嚴(yán)格限制，以減少低鈉血癥等不良情況的發(fā)生。③患者鈉離子攝入控制0.5~0.8 g/d,相當(dāng)于1/10的正常攝入量。低血鈉患者適當(dāng)補(bǔ)充鈉含量。水?dāng)z入1~1.5 L/d,低血鈉患者水?dāng)z入應(yīng)＜0.5 L/d。在內(nèi)科治療中，應(yīng)密切觀察患者病情，定期檢測(cè)患者體溫與排尿、肝功、電解質(zhì)、水腫等情況，患者的電解質(zhì)水平，應(yīng)符合輕度負(fù)鈉平衡。

在內(nèi)科臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇針對(duì)性的藥物，從藥物輔助治療入手分析，①利尿劑：上述治療效果不明顯的腹水患者，可接受利尿劑藥物輔助治療。治療前了解腹水患者的水腫情況，在水腫時(shí)可使用利尿劑?；颊咔闆r不同，使用利尿劑的劑量也存在明顯差異，還需根據(jù)實(shí)際情況確定。本著循序漸進(jìn)的原則增加利尿劑的應(yīng)用劑量，病情輕微患者可口服，將人血白蛋白混合營養(yǎng)輸入少量，病情嚴(yán)重患者應(yīng)增大利尿劑與人血白蛋白的劑量。②血管活性藥物：包括勃樂斯與酚妥拉明及多巴胺的血管活性藥物。針對(duì)于靜脈壓力升高的患者，接受血管活性藥物治療，可提高腎臟過濾能力，降低門脈壓力，改善肝腎血循環(huán)，減少鈉在體內(nèi)的滯留，增加尿量的同時(shí)，加速腹水消退。

1.3 觀察指標(biāo)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為顯效（治療后，腹痛與惡心等臨床癥狀消失，B超檢查未見腹水，肝臟功能明顯好轉(zhuǎn)）、有效（治療后，臨床癥狀有所改善，B超顯示大部分腹水被吸收，肝臟功能有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)）、無效（治療前后的病癥表現(xiàn)與B超結(jié)果及肝臟功能未見變化）3項(xiàng)。記錄兩組治療期間的不良反應(yīng)情況。依據(jù)總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的指標(biāo)水平，了解患者肝功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能改善情況對(duì)比

治療前兩組肝功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后肝功能指標(biāo)優(yōu)于治療前，研究組的總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肝功能比較指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者肝功能比較指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組(n=49)研究組(n=49)t值 P值谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（U/L）總膽紅素（g/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后85.32±6.24 72.17±4.65 65.28±2.24 60.85±1.15 33.85±2.15 21.35±2.25 95.32±4.35 85.85±2.15 85.41±5.16 60.15±2.13 65.17±2.31 44.87±1.17 33.87±2.17 16.52±2.14 95.62±4.65 73.87±1.17 0.078 16.451 0.239 68.185 0.046 10.888 0.330 34.260 0.938<0.001 0.811<0.001 0.964<0.001 0.742<0.001

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比

研究組出現(xiàn)1例頭暈，1例惡心，總發(fā)生率4.08%。對(duì)照組出現(xiàn)2例心悸，3例頭暈，3例惡心，總發(fā)生率為16.33%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.010，P=0.045）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組治療總有效率 （95.92%）高于對(duì)照組（79.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

腹水是肝硬化中晚期患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生肝硬化腹水的危險(xiǎn)因素較多，包括內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張與體內(nèi)大量水鈉滯留及過多淋巴液等原因。腹水是肝硬化患者代償期到失代償期過渡重要的癥狀表現(xiàn)標(biāo)志，大部分的失代償期患者都具有腹水表現(xiàn)[3-5]。腹水對(duì)患者的生命質(zhì)量與生命安全的影響較大，會(huì)引起肝腎綜合征與肝癌等并發(fā)癥，加劇病情惡化，促使各致病因素間相互作用，使得機(jī)體生理功能處于惡性循環(huán)狀態(tài)[6]。因此加強(qiáng)疾病早期治療意義重大，以有效控制與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)[7]。

不及時(shí)接受對(duì)癥治療，中晚期肝硬化患者發(fā)生腹水并發(fā)癥的概率更大。從傳統(tǒng)治療方法入手分析，采取限制鈉攝入與直接回輸腹水等措施，治療效果不盡理想，易引起電解質(zhì)紊亂與腹腔感染等癥狀，會(huì)加速病情發(fā)展[8-9]。同時(shí)傳統(tǒng)治療方法的腹水復(fù)發(fā)率高，不利于預(yù)后與生活質(zhì)量改善。內(nèi)科治療的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更加明顯，安全可靠性高，逐漸取代了傳統(tǒng)治療方法。在內(nèi)科臨床治療中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑限制鈉鹽的攝入，定期接受腹水病情檢查與臨床指標(biāo)檢測(cè)，嚴(yán)格控制水量的攝入，必要時(shí)服用利尿劑藥物促進(jìn)利尿[10]。針對(duì)于利尿劑治療效果不理想的患者，建議采取腹水排放的方式治療。腹水排放療法安全有效，治療要求相對(duì)較低且操作敏捷，對(duì)整體療效提升有積極輔助作用，更利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化與高效利用[11]。

為切實(shí)發(fā)揮內(nèi)科臨床治療的價(jià)值意義，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率持續(xù)改進(jìn)，在治療中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格注意以下要點(diǎn)：①在治療中注意補(bǔ)充營養(yǎng)，可適量攝入高營養(yǎng)與高熱量的食物，以加速肝臟功能恢復(fù)。加強(qiáng)碳水化合物與蛋白質(zhì)及維生素等營養(yǎng)的補(bǔ)充，提高機(jī)體的抗病能力，加強(qiáng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境與生理功能改善[11]。尤其是高蛋白利于干細(xì)胞的自我修復(fù)，攝入脂肪應(yīng)當(dāng)控制在40~50 g/d,由于肝硬化患者的膽汁分泌減少，不易消化過多的脂肪，過多脂肪堆積在肝臟內(nèi)部，會(huì)影響肝糖原的合成，不利于肝功能的發(fā)揮。②定期接受B超檢查，抽取腹水進(jìn)行檢測(cè)，以調(diào)整治療方案，確保整體療效。發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的內(nèi)科治療措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。③應(yīng)用利尿劑與血管活性藥物或是腹腔穿刺等治療方法，能夠有效糾正低蛋白血癥，平衡血容量，降低門靜脈壓力，可有效改善臨床癥狀。但過度依賴?yán)騽┑人幬?，易引起電解質(zhì)平衡，甚至?xí)a(chǎn)生肝腎綜合征，因此肝硬化腹水病癥的治療難度相對(duì)較大，需綜合各種影響因素，以打破機(jī)體的惡性循環(huán)狀態(tài)[13]。四是注意細(xì)節(jié)，如指導(dǎo)患者采取平躺的方式，增加肝臟的血流量，促使受損的細(xì)胞組織得到恢復(fù)。接受西藥治療，有保肝與利尿等效果，但應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制藥物的劑量，根據(jù)患者體重與病情計(jì)算[14]。

董菁等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)科臨床治療方案的患者臨床效果較為理想，治療有效率達(dá)96.67%。該次研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率（95.92%）高于對(duì)照組（79.59%），與上述研究結(jié)果相符。楊裕澤[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療前的肝功能指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后觀察組患者的肝功能指標(biāo)效果顯著好于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。該次研究結(jié)果與楊裕澤的研究結(jié)果相近，治療前兩組患者肝功能指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），治療后研究組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶為（60.15±2.13）U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶為（44.87±1.17）U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶為（16.52±2.14）g/L、總膽紅素為（73.87±1.17）U/L；對(duì)照組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶為（72.17±4.65）U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶為（60.85±1.15）U/L、 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶為（21.35±2.25）g/L、總膽紅素為（85.85±2.15）U/L，研究組的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；表示內(nèi)科臨床治療方法的成效，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化與高效利用。內(nèi)科臨床治療方法的綜合性與實(shí)效性強(qiáng)，利于患者腹腔內(nèi)部血管的擴(kuò)張，改善腹腔內(nèi)部的血液循環(huán)情況，從而增加內(nèi)臟的血流量，最終達(dá)到控制與改善肝硬化腹水臨床癥狀的目的[16]。肝硬化腹水表示疾病已經(jīng)進(jìn)入失代償期，腹水的形成與持續(xù)時(shí)間等，與肝功能的受損情況有著直接的聯(lián)系。肝硬化腹水屬于一種慢性肝病，由大塊型與結(jié)節(jié)型及彌漫型的肝細(xì)胞性變，壞死與再生循環(huán)，促使組織發(fā)生纖維增生與瘢痕收縮，最終使得肝質(zhì)變硬，從而形成肝硬化[17]。肝硬化肝功能受損，會(huì)形成門靜脈高壓與脾腫大，無法吸收維生素與蛋白質(zhì)，而滲漏出的蛋白液，最終形成了腹水癥[18]。隨著肝硬化腹水病癥嚴(yán)重程度的加劇，谷丙轉(zhuǎn)氨酶等反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)水平會(huì)升高，對(duì)人體的危害較大，可用于反映病情嚴(yán)重程度與療效及預(yù)后評(píng)估[19]。尤其是在肝硬化腹水治療中，應(yīng)當(dāng)密切檢測(cè)肝功能指標(biāo)，了解治療方案的針對(duì)性與有效性。接受內(nèi)科臨床治療的患者，治療前后肝功能指標(biāo)水平波動(dòng)幅度更大，表示療效更加顯著，更利于肝功能改善。研究組的不良反應(yīng)率低于對(duì)照組（P＜0.05），表示內(nèi)科治療方法的安全可靠性更加理想，值得深入研究。傳統(tǒng)治療方法以基礎(chǔ)對(duì)癥治療為主，內(nèi)科臨床治療根據(jù)患者實(shí)際情況嚴(yán)格控制治療方案，密切監(jiān)測(cè)生命體征與觀察病情，不斷調(diào)整治療方案，治療方法的個(gè)體化與針對(duì)性及系統(tǒng)性更強(qiáng)，更利于預(yù)后改善與病情恢復(fù)進(jìn)程加速[20]。發(fā)生頭暈與惡心等不良反應(yīng)，與藥物劑量及個(gè)人體質(zhì)等因素有直接關(guān)系，還需在藥物選擇與劑量控制及病情評(píng)估等方面加強(qiáng)管理，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療的安全性[21]。為提高整體療效，應(yīng)當(dāng)積極拓展內(nèi)科臨床治療的路徑，嘗試采取中西醫(yī)結(jié)合等治療方法，實(shí)現(xiàn)病情有效控制，改善患者預(yù)后情況與生活質(zhì)量。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)治療方法，內(nèi)科臨床治療肝硬化腹水的效果更加顯著，可有效改善患者肝功能，降低不良反應(yīng)率，值得深入研究。