陳紅

萊州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，山東萊州 261400

急性腦出血是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性疾病，具有較高的致殘率和致死率，可對患者的健康狀況和生命安全造成極大的威脅[1]。急性腦出血治療中，手術(shù)治療是其常用方法，可通過血腫清除手術(shù)快速有效清除腦內(nèi)血腫和改善腦組織微循環(huán)，術(shù)后早期進(jìn)行手術(shù)治療進(jìn)可為有效清除血腫和預(yù)防繼發(fā)性腦主治損傷，但術(shù)后再出血發(fā)生較多，不利于疾病的臨床轉(zhuǎn)歸[2]。對急性腦出血術(shù)后再出血是目前研究的重要課題。同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）等均與高血壓、腦梗死患者的血管內(nèi)皮功能以及凝血等密切相關(guān)指標(biāo)[3-4]。凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）在纖溶系統(tǒng)平衡以及出血性轉(zhuǎn)化中具有重要作用[5]。通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測對急性腦出血術(shù)后再出血進(jìn)行早期評(píng)估有助于指導(dǎo)其術(shù)后再出血的有效防治。因此，該研究回顧性分析2019年1月—2020年3月經(jīng)外科手術(shù)治療的急性腦出血患者68例的臨床資料，收集其血漿TAFI和血清Hcy、FIB、D-D水平，并分析以上四者單獨(dú)和聯(lián)合檢測在術(shù)后再出血早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，從而為術(shù)后再出血防治提供實(shí)驗(yàn)室指導(dǎo)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性方便選取經(jīng)外科手術(shù)治療的急性腦出血患者68例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國腦出血診治指南(2019)[6]中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，具備微創(chuàng)顱腦穿刺術(shù)指征，手術(shù)前無腦疝臨床表現(xiàn)，均為首次發(fā)病，在發(fā)病后24 h內(nèi)入院治療，收縮壓≥140 mmHg或（和）舒張壓≥90 mmHg，入院時(shí)GCS評(píng)分≥8分，臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像學(xué)檢查證實(shí)其他原因?qū)е碌募毙阅X出血患者；中途轉(zhuǎn)院治療患者；合并血栓或出血性疾病史患者；合并肝腎疾病史患者；合并精神障礙或癡呆患者等。根據(jù)隨訪期間再出血發(fā)生情況，將急性腦出血患者68例分為再出血組（n=27）和對照組（n=41）。再出血組和對照組基線資料比較情況見表1，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

急性腦出血患者68例均根據(jù)具體病情，采用同側(cè)額中回入路進(jìn)行內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)治療，根據(jù)頭顱CT定位進(jìn)行開窗建立工作通道，內(nèi)鏡下清除血腫和止血后在血腫腔放置引流管，退出內(nèi)鏡，行硬腦膜修補(bǔ)及骨瓣的回納固定，完成手術(shù)治療，患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、血壓控制、呼吸支持等治療。治療出院后均門診隨訪至少6個(gè)月，前3個(gè)月每個(gè)月隨訪1次，其后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪終止事件為患者死亡或2020年10月10日，期間無患者失訪，隨訪率100.00%（68/68），統(tǒng)計(jì)隨訪期間再出血（術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)、嘔吐、頭痛、昏迷或意識(shí)障礙等加重，血壓突然上升，顱腦CT復(fù)查觀察血腫清除或排空程度發(fā)現(xiàn)當(dāng)原手術(shù)部位或鄰近部位出現(xiàn)＞10 mL新發(fā)血腫時(shí)可確認(rèn)為再出血）發(fā)生狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前患者均取清晨空腹靜脈血5 mL進(jìn)行血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平水平的檢測，獲取的血液標(biāo)本置于抗凝管中，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速、3 cm半徑離心處理10 min，分層后分離血清和血漿，并置于EP管中，在-20℃低溫冰箱中冷藏待測。檢測采用邁瑞B(yǎng)S-2000M全自動(dòng)生化分析儀及其公司提供的配套試劑、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品，檢測操作由同一經(jīng)驗(yàn)豐富者進(jìn)行，具體操作參照說明書步驟進(jìn)行。

②術(shù)前患者均取清晨空腹靜脈血3 mL進(jìn)行凝血酶原時(shí)間(PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(IN R)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)等凝血功能指標(biāo)水平的檢測，采用賽科希德SF-8000全自動(dòng)凝血測試儀，具體檢測操作嚴(yán)格根據(jù)說明書指導(dǎo)進(jìn)行。

③統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院期間和出院隨訪期間再出血發(fā)生狀況，并計(jì)算再出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 急性腦出血患者術(shù)后再出血發(fā)生狀況分析

68例急性腦出血患者術(shù)后2～7 d發(fā)生再出血6例，術(shù)后8～14 d發(fā)生再出血16例，術(shù)后≥15 d發(fā)生再出血5例，共27例（6+16+5）急性腦梗死患者出現(xiàn)術(shù)后再出血，急性腦出血患者術(shù)后再出血發(fā)生率為39.71%（27/68），其中包含住院期間再出血20例和出院隨訪期間再出血7例。急性腦出血患者術(shù)后再出血發(fā)生率較高，在術(shù)后任意時(shí)期均可出現(xiàn)再出血，再出血主要集中在術(shù)后約2周時(shí)間。

2.2 兩組血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平以及凝血功能指標(biāo)變化分析

2.2.1 再出血組和對照組的血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平以及凝血功能指標(biāo)比較 再出血組血漿TAFI水平和PLT均低于對照組，血清Hcy、FIB、D-D水平、PT和IN R則均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 再出血組和對照組的血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平以及凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 再出血組和對照組的血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平以及凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別TAFI（μg/mL）Hcy（μmol/L）FIB（g/L）D-D（g/L）PT（s）PLT（×109/L） IN R再出血組（n=27）對照組（n=41）t值P值20.21±3.55 28.75±4.17 8.751＜0.001 19.55±5.25 12.17±3.63 6.860＜0.001 4.88±1.31 2.25±0.62 11.130＜0.001 655.43±19.66 172.76±11.71 126.939＜0.001 17.95±2.73 15.14±2.11 4.777＜0.001 13.16±1.52 14.25±2.13 2.299 0.025 1.28±0.28 1.16±0.21 2.017 0.048

2.2.2 急性腦梗死患者血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平與凝血功能指標(biāo)的關(guān)系分析 Pearson線性相關(guān)分析顯示，患者血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平與PLT、PT和IN R等凝血功能指標(biāo)均密切相關(guān)（TAFI：r=0.847、-0.722、-0.793；Hcy：r=-0.789、0.814、0.847；FIB：r=-0.858、0.816、0.779；D-D：r=-0.823、0.842、0.805，P＜0.05）。

2.3 急性腦梗死患者術(shù)后再出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血漿TAFI水平是急性腦出血患者術(shù)后再出血的保護(hù)因素（P＜0.05），而血清Hcy、FIB、D-D水平是急性腦出血患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 急性腦梗死患者術(shù)后再出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 急性腦梗死患者血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平對術(shù)后再出血診斷效能分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，血漿TAFI和血清Hcy、FIB、D-D聯(lián)合檢測診斷急性腦出血患者術(shù)后再出血的敏感度和準(zhǔn)確性均較高。見表4和圖1。

圖1 急性腦梗死患者血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平對術(shù)后再出血診斷效能的ROC曲線分析

表4 血漿TAFI和血清Hcy、FIB、D-D聯(lián)合檢測診斷急性腦出血患者術(shù)后再出血價(jià)值

3 討論

急性腦出血為神經(jīng)外科常見病，常需進(jìn)行外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療療效和預(yù)后改善，但術(shù)后再出血問題一直嚴(yán)重困擾神經(jīng)外科醫(yī)生[7-9]。腦出血術(shù)后再出血發(fā)生可嚴(yán)重影響病情，延長住院時(shí)間和惡化預(yù)后[10-12]。腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生率8%～23%，不同手術(shù)治療患者的術(shù)后再出血發(fā)生率具有一定差異[13-14]。該研究中急性腦出血患者術(shù)后再出血發(fā)生率高達(dá)39.71%，與前人研究的8%～23%的發(fā)生率相比較高，其可能原因?yàn)椋涸撗芯坎±酁槔夏耆巳?，其自身血管功能降低，血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在急性腦出血術(shù)后1、2、3周及以上時(shí)間內(nèi)均可出現(xiàn)術(shù)后再出血情況，術(shù)后1周內(nèi)術(shù)后再出血占較低，術(shù)后2周內(nèi)的術(shù)后再出血占比明顯較高，而術(shù)后3周及以后的術(shù)后再出血占比再次降低，因此，在術(shù)后觀察中，無論術(shù)后任何時(shí)期均需警惕其再出血的發(fā)生，尤其是術(shù)后1～2周為再出血高發(fā)時(shí)期，需加強(qiáng)觀察，及時(shí)對術(shù)后再出血進(jìn)行診治。

凝血功能、纖溶系統(tǒng)平衡等均與急性腦出血密切相關(guān)[15-16]。同型半胱氨酸（Hcy）是腺苷蛋氨酸水解產(chǎn)物，其高水平可抑制NO合成從而造成血管內(nèi)皮功能損傷，其水平持續(xù)升高可引發(fā)血小板受損從而增加血小板粘附性和聚集性，促進(jìn)血栓形成[17]。纖維蛋白原（FIB）為凝血活化標(biāo)志物，其過量表達(dá)可引發(fā)高黏反應(yīng)，增加血液粘滯性，減緩血流速度從而增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。D-二聚體（D-D）是血液高凝狀態(tài)免肝指標(biāo)，可反映凝血與纖溶活化水平，其升高提示血管內(nèi)徐栓形成。凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）是含鋅金屬羧基肽酶，通過肝臟合成也存在于血小板，具有抗纖溶作用，可通過激活TAFI抑制血栓溶解，但血液中TAFI濃度過高時(shí)其活性降低而處于低纖溶狀態(tài)而出血分析增加。

該研究中，急性腦出血患者的血漿TAFI水平和PLT較低而血清血清Hcy、FIB、D-D水平、PT和IN R較高，其中術(shù)后發(fā)生再出血患者的血漿TAFI水平和PLT更低而血清Hcy、FIB、D-D水平、PT和IN R更高，與Zhou等[17]研究結(jié)論、Choi等[19]研究結(jié)論以及陳萍等[20]研究結(jié)論一致。進(jìn)一步研究證實(shí)急性腦出血患者血漿TAFI水平、血清Hcy、FIB、D-D水平與PLT、PT和IN R等凝血功能指標(biāo)均密切相關(guān)，血漿TAFI水平是急性腦出血患者術(shù)后再出血的保護(hù)因素，血清Hcy、FIB、D-D水平是急性腦出血患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果顯示，血漿TAFI和血清Hcy、FIB、D-D聯(lián)合檢測診斷急性腦出血患者術(shù)后再出血的敏感度和準(zhǔn)確性均較高，可能用于患者術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)早期評(píng)估。

綜上所述，血漿TAFI水平和血清Hcy、FIB、D-D水平與急性腦出血患者凝血功能及術(shù)后再出血相關(guān)，可用于急性腦出血患者術(shù)后再出血早期評(píng)估，指導(dǎo)其術(shù)后再出血有效防治。