唐 靜 張映紅 禤偉振 蔡宗仰 歐陽梓華

血液透析(HD)是終末期腎病(ESRD)患者主要治療方法之一,血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的生命線,建立穩(wěn)定的血管通路是HD順利完成的前提。隨著HD技術的發(fā)展,MHD患者生存時間不斷延長,高齡、糖尿病等比例增多,對血管通路的建立提出更大挑戰(zhàn)。本文對2020年澳門鏡湖醫(yī)院MHD患者血管通路使用情況進行橫斷面研究,為MHD患者血管通路選擇提供一定的依據(jù)。

資料與方法

研究對象將2020-01-01～2020-12-31在澳門鏡湖醫(yī)院MHD患者納入研究。入選標準:MHD>1月,并已建立長期血管通路。排除標準:采用臨時血管通路進行透析、臨時透析、旅游透析患者。

研究方法收集患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、目前血管通路方式及通暢時間、死亡情況等資料,分析不同血管通路的分布情況,并按性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、死亡情況進行分層分析。

統(tǒng)計學方法采用《SPSS 25.0》軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(X±S)描述,組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料采用M(1/4,3/4)描述,多組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗,采用Bonferroni校正。計數(shù)資料采用頻數(shù)(構成比)描述,組間比較采用x2檢驗,多組間比較采用Bonferroni校正。所有檢驗均采用雙側檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者血管通路分布納入研究患者570例,自體動靜脈內瘺(AVF)351例(61.6%),移植物動靜脈內瘺(AVG)30例(5.3%),帶隧道和滌綸套導管(TCC)189例(33.2%)。AVF使用時間55(27,108)月,最長350月,最短1月;AVG使用時間28.5(13.25,53)月,最長203月,最短1月;TCC使用時間24(7,51)月,最長136月,最短1月。全年內瘺完全失功23例,失功率6%,其中AVF 16例,AVG 7例。全年血管通路手術130例,其中取栓2例,球囊擴張33例,內瘺重建9例,新建AVF8例,新建AVG 1例,置/換TCC 60例,拔TCC 16例,中心靜脈支架置入1例。

不同性別患者血管通路570例患者中男性 343例(60.2%),其中AVF 230例(67.1%),AVG 24例(7%),TCC 89例(25.9%);女性227例(39.8%),其中AVF 121例(53.3%),AVG 6例(2.6%),TCC 100例(44.1%)。男性內瘺(AVF+AVG)比例明顯高于女性,差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

不同年齡患者血管通路570例患者平均年齡68.25±12.8歲,最大96歲,最小24歲。根據(jù)年齡分為≤44歲、45～59歲、60～74歲、≥75歲組,各組患者中AVF比例分別為81%、79.6%、65.3%、40.1%,AVG比例分別為4.8%、6.2%、5.8%、3.7%(表1)。各年齡組比較,45～59歲組內瘺(AVF+AVG)比例與≤44歲組差異無統(tǒng)計學意義;60～74歲組內瘺(AVF+AVG)比例明顯低于45～59歲組(P<0.05);≥75歲組內瘺(AVF+AVG)比例明顯低于其他各組(P<0.05)。

不同透析齡患者血管通路570例患者中透析齡最長35.3年,按透析齡分為<1年、1～5年、5～10年、>10年組,各組AVF比例分別為32.6%、60.3%、63.1%、72.9%,AVG比例分別為0、5.6%、4.5%、7.6%(表1)。組間比較,>10年組內瘺(AVF+AVG)比例最高,<1年組內瘺(AVF+AVG)比例最低(P<0.05),1～5年組與5～10年組內瘺(AVF+AVG)比例差異無統(tǒng)計學意義。

不同原發(fā)病患者血管通路原發(fā)病前三位為糖尿病腎病(DN,45.6%)、腎小球腎炎(GN,21.1%)、高血壓腎病(HTN,15.6%),AVF比例分別為60%、72.5%、62.9%,AVG比例分別為3.8%、9.2%、2.2%。各組間比較,GN組內瘺(AVF+AVG)比例明顯高于DN、HTN組(P<0.05),DN、HTN組內瘺(AVF+AVG)比例無差異(P>0.05); GN組內瘺(AVF+AVG)通暢時間明顯高于DN組、HTN組(P<0.05),DN組內瘺(AVF+AVG)通暢時間與HTN組持平(P>0.05)(表1、2)。

表1 患者臨床資料及血管通路情況[n(%)]

表2 不同原發(fā)病患者內瘺(AVF+AVG)通暢時間比較

TCC感染情況TCC共留置55 955導管日,平均296.1導管日,感染29例,年感染率15.3%(0.52/千導管日)。菌血癥9例,發(fā)生率4.8%(0.16/千導管日),其中凝固酶陽性金黃色葡萄球菌4例,銅綠假單胞菌2例,大腸桿菌1例,格氏乳球菌1例,無乳鏈球菌1例。導管隧道口感染20例,其中凝固酶陽性金黃色葡萄球菌7例,銅綠假單胞菌6例,肺炎克雷伯菌2例,表皮葡萄球菌1例,嗜麥芽假單胞菌1例,解鳥氨酸拉烏爾菌1例,粘質沙雷菌1例,同時合并凝固酶陽性金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌1例。

患者死亡率比較總體死亡44人,總死亡率7.7%。TCC組死亡22人,死亡率11.6%,其中死亡原因為導管相關性感染者2例。AVF組死亡21人,死亡率6%,AVG組死亡1人,死亡率3.3%。TCC組死亡率明顯高于內瘺(AVF+AVG)組(P<0.05);AVF組死亡率略高于AVG組,但無統(tǒng)計學差異(表1)。

討 論

2020年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRD)數(shù)據(jù)顯示目前慢性腎臟病(CKD)的患病率為14.9%,ESRD的患病率為0.1%,且呈逐年上升趨勢,HD仍然是ESRD患者的主要透析方式[1]。因此,作為MHD患者“生命線”的血管通路尤為重要,血管通路的選擇對透析效果和患者長期存活有重要影響。我院擁有全澳門最大的HD中心,集中了全澳70%MHD患者,分析和比較這些患者的血管通路數(shù)據(jù),可以大致了解澳門MHD人群血管通路的特點和現(xiàn)狀。

血管通路的選擇目前常用的長期血管通路包括AVF、AVG、TCC。2019年KDIGO血管通路指南提出“患者優(yōu)先”原則,建議預期壽命>1年患者首選AVF,次選AVG,最后選擇TCC[2]。而《中國血管通路專家共識》仍建議“內瘺優(yōu)先”,要求MHD患者AVF比例>80%,TCC<10%[3]。本中心內瘺(AVF+AVG)比例66.9%,與2018年數(shù)據(jù)持平[4],低于透析結果和實踐模式研究(DOPPS)(80%)[5]、USRD(82.4%)[6]及《2014上海市透析登記報告》(83.6%)數(shù)據(jù),AVG使用率低(5.3%),TCC使用率較高(33.2%),可能與高齡患者及糖尿病患者比例高有關,這些患者血管條件差,AVF建立困難。對于無法建立AVF的患者應盡量使用AVG,以進一步降低TCC使用率[3]。KDIGO指南建議HD起始階段首選的血管通路為AVF/AVG,血管通路的建立應有預見性,CKD 4期即應開始進行包括血管通路在內的腎臟替代治療患者教育[2]。CKD管理過程中血管通路領域的工作仍需努力,以減少不必要的CVC使用。

血管通路與性別、年齡、透析齡通常情況下,男性患者動、靜脈直徑較女性大,其內瘺通暢率高。DOPPS研究發(fā)現(xiàn),血管通路的構成有性別差異,男性AVF比例高于女性,女性CVC比例是男性的1.4～1.5倍[7]。國內外多項研究也證實內瘺成熟有性別差異[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)男性內瘺比例明顯高于女性,與上述研究一致。但危志強等[11]研究顯示內瘺與導管的構成與性別無關。

DOPPS研究發(fā)現(xiàn),MHD患者不同年齡組間血管通路使用率在年齡>75歲組存在差異,其內瘺使用率下降,導管使用率增加[7]。任紅旗等[12]研究顯示<65歲患者年齡與血管通路使用間不存在相關性,年齡>65歲患者導管使用率明顯增加,內瘺使用率減少。本研究發(fā)現(xiàn)<60歲患者內瘺與導管使用率無差別,≥60歲患者內瘺使用率下降,導管使用率上升,至年齡>75歲者差別更為明顯,與上述研究基本一致。老年患者一般情況較差、合并癥較多,動脈粥樣硬化和血管鈣化發(fā)病率增加,使得其AVF的構建比年輕人更加困難,AVF成熟時間更長且有更大的失功風險[13-14]。

費世枝等[8]研究發(fā)現(xiàn)AVF比例與透析齡呈正相關。本研究也發(fā)現(xiàn),透析齡越長,內瘺比例越高,提示了AVF的生存優(yōu)勢。有文獻證實AVF感染風險低,通暢時間長,生存率高[13,15]。Ko等[16]研究發(fā)現(xiàn)首次透析使用內瘺及透析1年內由CVC轉為內瘺患者死亡率明顯低于CVC患者,提示如果首次透析沒有建立內瘺,也應盡量在透析1年內轉為內瘺。本中心透析齡<1年患者內瘺比例最低,后續(xù)工作仍有待努力。

血管通路與原發(fā)病DN已超過GN成為我國CKD的最主要原因[17]。本中心DN比例占原發(fā)病首位,高達45.6%,且有逐年上升趨勢[4]。糖尿病可通過多元醇通路異?；钴S、蛋白質非酶糖基化、氧化應激、蛋白激酶C激活等途徑造成血管病變,導致動脈粥樣硬化,血管內皮細胞損傷,動脈管腔狹窄,易形成血栓[18]。這些因素都影響了血管通路,特別是動靜脈內瘺的手術成功率及術后存活率。Cruz等[19]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組的AVF通暢時間及2年存活率均低于非糖尿病組。國內研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的內瘺比例低于非糖尿病患者[11,20]。本研究發(fā)現(xiàn)DN組患者內瘺比例低,通暢時間短,與上述研究基本一致。隨著DN比例逐漸上升,這些患者的血管通路建立和維護將是巨大挑戰(zhàn)。

血管通路與死亡率不同血管通路對患者臨床預后是有明顯差異的。一項涵蓋200多項研究875 269例患者的Meta分析對血管通路種類與臨床預后的關系進行研究,發(fā)現(xiàn)AVF死亡率最低,AVG次之,CVC最高[21]。Arhuidese等[13]研究發(fā)現(xiàn)首次透析使用AVF患者死亡率明顯低于首次使用AVG、透析后轉為AVF/AVG及CVC患者,其中CVC患者死亡率最高。Bae等[15]進一步研究發(fā)現(xiàn),橈動脈-頭靜脈AVF患者死亡率低于AVG。但也有研究指出年齡>80歲以上老年人AVF與AVG的死亡風險無顯著差異[22]。CVC患者感染風險高、心血管疾病發(fā)生率高、體內炎癥因子水平高可能與其高死亡率有關[23]。本研究發(fā)現(xiàn)TCC組患者死亡率明顯高于內瘺(AVF+AVG)組,與上述研究一致。但AVF與AVG患者死亡率無明顯差別,可能與本研究患者平均年齡高有關,其進一步分層及相關因素分析還需要進一步研究證實。

綜上所述,建立穩(wěn)定的血管通路是提高HD患者生存率和生活質量的前提。本研究顯示血管通路選擇與性別、年齡、透析齡、原發(fā)病有關,減少TCC使用可能有助于降低MHD患者死亡率。本中心MHD患者內瘺比例與國內外數(shù)據(jù)及指南要求仍有差距,通過這些數(shù)據(jù)對比,為我們的工作指明了方向,將用更優(yōu)化的方案來解決患者的血管通路問題。