馮曉偉 李向軍 王江澄 竇晨雷 劉曉琳 王學文 邸璐

功能性構音障礙(functional articulation disorders，F(xiàn)AD)是目前臨床常見的語音障礙，其主要表現(xiàn)為構音器官無異常，但存在構音錯誤[1]，主要累及輔音，出現(xiàn)舌根音化、舌前音化、省略音化、不送氣化。目前，功能性構音障礙的病因不詳，可能存在家族遺傳性[2,3]，其發(fā)病率約為4%～10%。目前，對于FAD最有效的治療方法是語音訓練，國外的訓練模式為一對一或一對多訓練，30～60分鐘/次[4，5]，國內(nèi)訓練模式多為面對面一對一訓練，30～60分鐘/次，1～2次/周[6，7]，不論是哪種訓練模式，都需要輔以家庭鞏固訓練。

語音治療不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學治療，一方面需要面對面治療，另一方面治療周期相對較長，至少需要2～5個療程[8，9]。目前，我國規(guī)范且有效的語音治療室多位于大城市的科研或醫(yī)療機構，但患者的地域與情況不一，面對面的治療方式使得患者往返就醫(yī)，增加了治療成本，迫使一部分患者不得不放棄治療。為解決這一問題，美國學者曾嘗試開展遠程語音治療，認為遠程語音治療方法的實施是可行的，能夠被患兒家庭接受，并且取得一定治療效果[10]。隨著國內(nèi)經(jīng)濟、科技的發(fā)展，網(wǎng)絡已基本實現(xiàn)全面覆蓋，使遠程語音訓練擁有了平臺基礎。本課題擬比較遠程與現(xiàn)場教學在功能性構音障礙患者塞音訓練中的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月～2020年1月河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院語音室就診并接受治療的功能性構音障礙塞音異常患兒37例為研究對象，其中男童27例，女童10例，年齡4～10歲，平均年齡6.05±1.59歲?；純簶嬕翦e誤類型主要表現(xiàn)為替代、扭曲和脫落。根據(jù)患兒實際情況及意愿分為現(xiàn)場組（20例）和遠程組（17例）。經(jīng)過對比分析，兩組患兒在年齡、性別及構音錯誤類型等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合功能性構音障礙診斷標準；②無智力障礙；③能定期、規(guī)范地配合語音治療；④參與研究期間的相關資料、臨床數(shù)據(jù)完整；⑤治療后錯誤塞音在字、詞、句中均表達正常。

排除標準：①患有舌系帶、耳鼻喉、唇腭裂等影響語音功能疾病者；②研究期間因個人原因退出者；③患者或家屬拒絕配合治療者。

1.3 評估材料及方法

使用自制的塞音評估字表作為語音評估材料（表1），采用Vs-99語音分析系統(tǒng)（北京陽宸電子技術公司）采集語音信息。由3名接受過訓練的語音治療師組成審聽組，分別聽取每位患者訓練前后的語音錄音并記錄，將其結果與語音清晰度測試字表逐一核對，得出審聽結果（正確字數(shù)/所有字數(shù)×100%），3人審聽結果分別用a、b、c記錄。計算患兒語音清晰度，語音清晰度=(a+b+c)/3。

表1 塞音評估字表

1.4 訓練方式

采用一對一的訓練模式，由易到難，從音節(jié)、漢字、詞語、短句、短文的順序進行訓練，1次/周，50分鐘/次，10次課為一療程。課下要求父母協(xié)助患兒居家鞏固練習，每天練習時間不少于120分鐘?，F(xiàn)場組安排在語音室進行訓練，1名家長陪同；遠程組使用電腦通過視頻軟件（微信或QQ）進行訓練，1名家長陪同。兩組均按相同方法進行訓練。

1.5 治療效果評價說明

語音清晰度達90%及以上為良好；達50%及以上為好轉；在50%以下為無效?？傆行?（良好人數(shù)+好轉人數(shù)）/訓練總人數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計方法

采用Excel對患兒信息進行登記匯總，導入SPSS 21.0軟件進行分析。年齡變量采用均數(shù)±標準差表示，差異對比使用t檢驗；性別、治療效果等計數(shù)資料對此采用卡方檢驗；訓練次數(shù)對比分析采用秩和檢驗；患兒年齡和訓練次數(shù)的相關性采用Spearman秩相關分析方法。設定檢驗水準a=0.05，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 異常塞音語音特點

37例患兒塞音錯誤的表現(xiàn)形式及例數(shù)見表2。

表2 患兒塞音錯誤的表現(xiàn)形式及例數(shù)

2.2 兩組患兒治療效果分析

現(xiàn)場組患兒16例治療效果良好，比例為80%，總有效率100%；遠程組患兒13例治療效果良好，比例為76%，總有效率100%；經(jīng)卡方檢驗對比分析，兩組患兒治療效果無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表3 現(xiàn)場組和遠程組患兒治療效果對比分析

2.3 兩組患兒發(fā)音訓練次數(shù)對比分析

針對雙唇音/b、p/的發(fā)音訓練，現(xiàn)場組和遠程組患兒訓練效果達到良好的中位數(shù)次數(shù)均為3次；針對舌尖音/d、t/的發(fā)音訓練，現(xiàn)場組和遠程組患兒訓練效果達良好的中位數(shù)次數(shù)均為6次；針對舌根音/g/的發(fā)音訓練，現(xiàn)場組和遠程組患兒的訓練效果達良好的中位數(shù)次數(shù)分別為7次和8次，兩組患兒訓練次數(shù)對比無顯著差異(P＞0.05)；針對舌根音/k/的發(fā)音訓練，現(xiàn)場組和遠程組患兒的訓練效果達良好的中位數(shù)次數(shù)分別為7.5次和8次，兩組患兒訓練次數(shù)對比無差異(P＞0.05)，見表4。

表4 現(xiàn)場組和遠程組患兒不同聲母發(fā)音訓練次數(shù)對比分析

2.4 患兒年齡與發(fā)音訓練次數(shù)關聯(lián)性分析

采用Spearman秩相關分析方法將患兒年齡和總訓練次數(shù)做相關性分析，結果顯示患兒年齡與點訓練次數(shù)呈顯著正相關（r=0.492，P=0.002）。通過散點圖分析，訓練次數(shù)隨年齡的增長有顯著增高趨勢，見圖1。

圖1 患兒年齡與發(fā)音訓練次數(shù)散點趨勢圖

3 討論

人們在日常交流過程中需要使用語言，言語的產(chǎn)生是各個器官協(xié)同作用的結果。功能性構音障礙（FAD）是指病患的聽力、智力、構音器官形態(tài)均正常，語言能力也發(fā)展到正常水平，但是臨床表現(xiàn)為固定構音錯誤狀態(tài)。目前，常見的構音障礙表現(xiàn)為輔音扭曲、替換等[11,12]，本研究患者塞音的構音障礙表現(xiàn)形式主要為扭曲、替換。小兒成長到4歲左右，原有構音錯誤已經(jīng)成為固定或常態(tài)模式，如果錯過最佳干預治療期會對后期治療帶來一定困難[13]。本研究結果顯示，隨著年齡增長，達到良好訓練效果所需的訓練次數(shù)明顯增多。這一結果和其他學者[14]的研究結論一致。在患兒能夠理解訓練活動的前提下，越早進行干預，獲得滿意效果的時間越短。

持續(xù)的語音訓練是解決患者構音異常的有效和根本方法[15,16]，在以往的構音訓練中，多采用一對一面授的治療方式[2]，患者需要赴治療機構參與治療，回家配合鞏固訓練[17]，往返于家與治療機構間，治療周期相對較長[8，9,18]。傳統(tǒng)訓練方法的可及性和便利性一般，從一定程度上影響患兒的及時就診，進而影響治療效果。本研究將遠程語音治療與現(xiàn)場面授治療進行療效對比，利用網(wǎng)絡技術平臺將語音治療技術便利化，結果表明對于功能性構音障礙患兒塞音的治療，遠程教學與現(xiàn)場教學治療效果無顯著差異(P＞0.05)。提示在針對塞音的語音治療時可采用遠程在線治療，以此解決患者因交通、住宿、誤工等因素無法正常進行語音治療的情況，降低患者治療成本。與傳統(tǒng)的面授方式對比，遠程語音教學不受空間限制，在不影響治療效果的基礎上，減少了患兒及家屬往返于治療機構的勞碌和其他疾病感染風險。在遠程語音教學過程中，患兒所處的環(huán)境是日常起居住所，發(fā)音過程中避免了因環(huán)境改變導致患兒接受能力不強的缺陷。

本研究結果顯示，舌尖音/d,t/和舌根音/g/的訓練次數(shù)多于雙唇音，提示舌尖音和舌根音是語音訓練的重點，需要引起語音治療師的關注。本研究兩組患兒舌根音/k/訓練次數(shù)的中位數(shù)為0 ，究其原因為大部分患兒舌根音/g/學會后，/k/自然學會，只需鞏固練習就能掌握發(fā)音規(guī)律。

近年來，隨著新冠肺炎疫情在全球范圍內(nèi)的傳播，在校學生的遠程教育需求越來越多，遠程問診、在線咨詢和在線提供醫(yī)療衛(wèi)生服務模式逐漸開展。兒童構音障礙等非必要不入院的疾病開展遠程治療迫在眉睫。本研究僅針對塞音進行遠程在線治療，后期課題組將繼續(xù)探討擦音、塞擦音等遠程在線訓練效果的比較研究。