張惠，張彬，章羽

(1. 銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院， 安徽 銅陵 244000；2. 安徽省銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000)

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)是神經(jīng)外科較為常見的血管病，是腦動脈腔內(nèi)局限性的異常膨出，多因顱內(nèi)血管壁壓力增高或管壁先天缺陷所致。動脈瘤破裂是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因[1]，顱內(nèi)動脈瘤首次發(fā)生破裂時其死亡率可高達(dá)40%左右，再破裂出血患者的死亡率可高達(dá)70%[2]。因此針對破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，應(yīng)進行早期、規(guī)范、有效的治療以挽救病患的生命。目前破裂動脈瘤患者多采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療[3]，然而患者的最終預(yù)后并不單單取決于手術(shù)效果，患者能否接受高效的術(shù)后護理干預(yù)也同樣重要。

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，通過優(yōu)化護理措施，減少對患者身心的創(chuàng)傷及刺激，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的[4]。醫(yī)護一體化管理模式是通過醫(yī)護協(xié)同為患者制定個性化護理服務(wù)，提高患者配合度及護理效率[5]。本研究將兩者相結(jié)合發(fā)揮協(xié)同作用，在治療期間對破裂顱內(nèi)動脈瘤患者進行干預(yù)，通過收集相關(guān)信息，與傳統(tǒng)護理模式相關(guān)指標(biāo)進行分析、討論，以此初步探討醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理模式對動脈瘤患者的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取銅陵市人民醫(yī)院2019年1月—2020年12月期間進行介入栓塞手術(shù)的破裂顱內(nèi)動脈瘤患者107例納入研究對象。觀察組采取醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理(n=58)，對照組采用常規(guī)護理(n=49)?；仡櫺允占瘜φ战M患者的相關(guān)信息資料，對觀察組患者進行前瞻性干預(yù)試驗，并收集相關(guān)信息資料。破裂動脈瘤患者需滿足下列所有條件方可診斷：①頭CT或MR提示自發(fā)性顱內(nèi)出血患者；②CTA和/或MRA和/或DSA明確出血原因為顱內(nèi)動脈瘤破裂患者；③均采用急診血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)處理顱內(nèi)破裂動脈瘤。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②顱內(nèi)破裂動脈瘤患者；③同意接受并進行急診血管內(nèi)介入栓塞治療者；④Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級者[6]；⑤觀察組患者或其法定代表需知曉、理解試驗研究相關(guān)信息，并在受試知情同意書上簽字同意入組本研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①外傷性出血或腫瘤卒中患者；②影像學(xué)資料證明及任何原因?qū)е禄颊甙l(fā)病前腦卒中患者改良Rankin量表(Modilfied Rankin Scale，mRS)[7]評分>2分者；③拒絕介入手術(shù)者；④有介入栓塞治療絕對禁忌證患者；⑤孕婦；⑥癡呆、精神障礙患者或入院即存在嚴(yán)重器官功能障礙患者；⑦術(shù)后拒絕積極治療、放棄治療或自動出院患者；⑧在緊急情況下，無法取得本人和其合法代表人簽署受試知情同意書者。

1.1.3研究類型 歷史對照研究(前瞻性單臂試驗)。

1.2研究方法

1.2.1對照組傳統(tǒng)護理 病房護士對術(shù)后患者從飲食護理、疼痛護理、康復(fù)護理、管道護理、心理護理方面展開護理。

1.2.2觀察組醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理

1.2.2.1成立醫(yī)護一體化快速康復(fù)干預(yù)小組 醫(yī)護一體化快速康復(fù)干預(yù)小組由醫(yī)護人員共同構(gòu)成，包括4名護理人員和2名醫(yī)生，以上成員均有滿5年神經(jīng)外科臨床工作經(jīng)驗且具備中級以上職稱。小組長由4名護理人員中的專科護士長擔(dān)任。在實施傳統(tǒng)?？谱o理措施基礎(chǔ)上，結(jié)合實行一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化護理措施，降低手術(shù)應(yīng)激。

1.2.2.2術(shù)前干預(yù)措施 ①健康宣教：醫(yī)生介紹即將采取的手術(shù)方案及術(shù)后常見并發(fā)癥等情況，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知度及治療的積極性和信心。護理人員改變單一的口頭宣教形式，在傳統(tǒng)術(shù)前教育內(nèi)容的基礎(chǔ)上向患者發(fā)放宣傳畫冊，推送功能鍛煉宣教視頻，使患者早期具備功能鍛煉和預(yù)防意識，提高患者依從性。②心理護理：醫(yī)護協(xié)同向患者及家屬耐心地介紹手術(shù)方案和操作流程，通過講解讓患者及家屬了解治療流程從而緩解其術(shù)前恐懼焦慮的情緒。③制定個體化快速康復(fù)計劃：術(shù)前根據(jù)患者的基本情況、病情、家庭情況等資料，醫(yī)護協(xié)同為患者制定個體化快速康復(fù)計劃。

1.2.2.3術(shù)中護理 在傳統(tǒng)術(shù)中護理基礎(chǔ)上，加入醫(yī)護一體化快速康復(fù)理念，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)做好以下護理：①保護性穿刺：盡量避免下肢穿刺輸液，防止深靜脈血栓。如采取下肢穿刺輸液，則需使用抗血栓壓力泵。②限制補液量：術(shù)中控制補液量為≤20 ml/kg。③做好保暖：采取保溫措施，手術(shù)室溫度控制在24～26℃，保持患者體溫在36℃左右。

1.2.2.4術(shù)后管理 ①補液治療：控制補液總量。患者當(dāng)天液體攝入量(包括飲水或流質(zhì)飲食總量)控制在500～1000 ml，第2天為1000～2000 ml，當(dāng)口服量達(dá)到2500 ml，并將這部分補液量計入總補液量。②早期活動：術(shù)后第1天鼓勵并指導(dǎo)患者早期進行床上四肢運動，術(shù)后第2天鼓勵患者下床活動。③預(yù)防并發(fā)癥：破裂動脈瘤患者在顱內(nèi)出血吸收完畢之前均需臥床。我們在患者術(shù)后第1天開始對可配合患者進行下肢訓(xùn)練活動，同時利用下肢抗血栓壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓。條件允許時應(yīng)在術(shù)后24 h盡早拔出尿管，同時訓(xùn)練患者自主排尿預(yù)防尿路感染。④語言訓(xùn)練：指導(dǎo)可配合患者進行舌頭、發(fā)音訓(xùn)練，醫(yī)護人員示范并鼓勵患者家屬參與指導(dǎo)患者語言訓(xùn)練，循序漸進地進行字、詞、短句的訓(xùn)練，協(xié)助患者早期恢復(fù)語言功能。⑤醫(yī)護一體化延續(xù)性護理：建立微信交流群，定期向患者推送健康知識及家庭護理注意事項等，并予以隨訪，根據(jù)患者情況給予專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)、用藥護理等。⑥心理護理：在治療期間動員患者家屬共同關(guān)注患者的心理狀態(tài)，配合參與患者的護理工作，避免患者受家屬緊張、焦慮的負(fù)性情緒影響。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后康復(fù)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄觀察組和對照組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、住院總天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2神經(jīng)功能恢復(fù)情況 患者發(fā)病后3個月，采用格拉斯哥預(yù)后評分量表(Glasgow Outcome Scale， GOS)評判患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。5分表示恢復(fù)正常生活、4分表示輕度殘疾但能在保護下工作可獨立生活、3分表示重度殘疾但神智清醒日常生活需要照料、2分表示植物生存僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)、1分表示死亡[8]。

1.3.3生活自理能力 于患者發(fā)病后3個月，采用生活自理能力Barthel指數(shù)(Barthel Index of ADL，BI)評定患者生活自理能力。量表總分100分，量表評分>60分表示患者輕度功能障礙，可獨立完成部分日常生活；量表評分41～60分表示患者中度功能障礙；量表評分≤40分表示患者重度功能障礙[9]。

1.3.4心理健康狀況 (1)評估工具：①焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale， SAS)。該量表共計20個條目，采用4級評分法(1～4分)，將初始得分乘以1.25后取整數(shù)部分，為標(biāo)準(zhǔn)化得分。SAS量表評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[10]。②抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale， SDS)。該量表共20個條目，將量表各個條目得分相加之和即得初得分，將初始的得分乘以1.25后得到分值為標(biāo)準(zhǔn)分。參照我國SDS常模的結(jié)果，將SDS量表得分劃分為3個等級，標(biāo)準(zhǔn)分總分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[11]。(2)在患者發(fā)病后第30天、第90天對其進行SAS、SDS評分，比較兩組患者心理健康狀況及恢復(fù)程度。

1.3.5護理滿意度 在患者出院時，采用住院患者護理工作滿意度量表評估護理滿意度[12]，該量表共計22個條目，采用5級評分法( 1～5 分)，總分為 22～110 分，其中>100分為非常滿意，90～100分為滿意，75～89分為一般，<75分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組研究對象一般資料對比 對照組和觀察組患者的性別構(gòu)成比、年齡、Hunt-Hess分級、動脈瘤位置及患慢性病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組術(shù)后康復(fù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后各項康復(fù)時間均短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間的比較 單位：d

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 發(fā)病3個月后，觀察組患者GOS評分為(4.24±0.71)分，對照組GOS評分為(3.16±0.59)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.458，P<0.001)。其中觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)良好率優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)狀況比較

2.4兩組生活自理能力及心理健康狀況的比較 發(fā)病3個月后，對患者生活自理能力進行評估。觀察組和對照組患者的生活自理能力均處于良好水平，且觀察組生活自理能力優(yōu)于對照組。觀察組患者Barthel指數(shù)評分為(67.48±6.28)分，對照組為(64.78±5.88)分，t=2.288，P=0.024。

兩組患者發(fā)病后第30天兩組SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，發(fā)病后第90天兩組患者SAS、SDS評分比第30天時均降低，且觀察組患者焦慮和抑郁狀況改善均優(yōu)于對照組(P<0.001)，見表5。

表5 兩組發(fā)病后第30天和第90天SAS、SDS評分比較

2.5兩組患者護理滿意度的比較 出院時觀察組患者對護理滿意度高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者對護理滿意度比較

3 討論

3.1醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理可促進患者的康復(fù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 快速康復(fù)外科護理是一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化護理措施，將其和醫(yī)護一體化管理相結(jié)合，應(yīng)用在圍手術(shù)期將臨床促進康復(fù)的新觀點與麻醉、營養(yǎng)、手術(shù)、護理等進行有效結(jié)合，從而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，同時促進患者康復(fù)[13]。

本研究中對觀察組患者進行醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理干預(yù)，研究結(jié)果提示觀察組患者的首次肛門排氣時間及住院天數(shù)均少于傳統(tǒng)護理的對照組，治療期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。我們分析原因：一方面是因為患者在整個治療期間持續(xù)性地接受醫(yī)護人員多樣化的康復(fù)宣教及指導(dǎo)，從而使患者及家屬在治療早期階段就已形成較好的康復(fù)鍛煉意識，同時還可以提高患者及家屬對疾病治療和康復(fù)的依從性，從而使患者預(yù)后時間縮短，預(yù)后效果提升；另一方面，醫(yī)護一體化模式中，醫(yī)護人員可根據(jù)患者情況制定個體化快速康復(fù)護理措施，可對不同患者或同一患者的不同病情階段采取適度、合理、有針對性的治療措施、管理措施及康復(fù)指導(dǎo)，有的放矢，使患者獲得一個較為滿意的預(yù)后。相較于傳統(tǒng)的康復(fù)護理模式，這種醫(yī)護一體化的新型模式將會為患者提供更為高效、全面、精準(zhǔn)的康復(fù)模式，從而使得患者整體康復(fù)效果提升，同時降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理促進患者神經(jīng)功能恢復(fù) 研究中，為了評估患者神經(jīng)功能預(yù)后，我們統(tǒng)計了患者發(fā)病后90 d GOS評分，并將兩組發(fā)病后90 d GOS評分加以比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者GOS評分為(4.24±0.71)分，神經(jīng)功能良好率為79.31%，對照組GOS評分為(3.16±0.59)分，神經(jīng)功能良好率為59.18%，兩組評分及良好率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這一研究結(jié)果與顧倩等[14-15]研究結(jié)果一致。

我們分析原因：醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理在患者出院后仍積極進行隨訪，在患者出院后的康復(fù)階段進行延續(xù)性護理干預(yù)，我們通過定期向患者推送健康知識及家庭護理注意措施，并予以患者電話、上門隨訪，根據(jù)患者個體化情況并給予個體化的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)及用藥護理，使得患者在出院后依然能夠接受科學(xué)、高效的康復(fù)治療，從而獲得較為滿意的神經(jīng)功能預(yù)后。

3.3醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理能促進患者心理健康 我們在研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在發(fā)病后30 d SAS評分、SDS評分無統(tǒng)計學(xué)差異，而在發(fā)病后90 d，采用醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理的觀察組患者SAS評分、SDS評分要更低，這提示觀察組患者在經(jīng)過醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理干預(yù)后，其心理健康程度及心理健康恢復(fù)速度要優(yōu)于對照組，醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理模式可以起到促進患者心理健康的作用。

顱內(nèi)破裂動脈瘤介入栓塞術(shù)后的患者基本都會存在頭痛癥狀，同時因為疾病的突發(fā)性及嚴(yán)重性，部分患者在治療期間常會出現(xiàn)焦慮甚至是抑郁心理，這種亞健康的心理狀態(tài)在一定程度上會影響患者的預(yù)后。

我們在醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理模式中，通過早期康復(fù)鍛煉對患者進行積極的心理康復(fù)暗示，并激發(fā)患者的主觀能動性以及對早日康復(fù)的渴望。同時針對患者個體化差異制定的個性化醫(yī)護措施，提高了醫(yī)護質(zhì)量，對患者預(yù)后有著積極的作用。

另一方面，我們通過醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理模式在對患者治療期間進行心理輔導(dǎo)，讓患者或家屬對疾病以及手術(shù)充分了解，減輕其對手術(shù)的恐懼，建立較高的依從性。術(shù)后通過醫(yī)護一體化延續(xù)性護理，建立微信交流群，定期發(fā)布顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后康復(fù)知識、用藥護理及家庭護理注意事項等。通過隨訪等方式了解患者康復(fù)情況并針對患者不同情況給予個性化專業(yè)指導(dǎo)，有效解決了患者對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生的擔(dān)憂，幫助患者樹立信心，從而緩解了患者抑郁和焦慮，促進心理健康。

3.4醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科護理提高患者及家屬的滿意度 在研究中發(fā)現(xiàn)，相比于對照組患者，觀察組患者及家屬對護理的滿意度更高，這說明醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理模式在提升患者滿意度上有一定優(yōu)勢。在醫(yī)護一體化護理模式中，醫(yī)生、護士互相配合、理解和信任，并針對同一目標(biāo)進行努力，這極大地增強了醫(yī)護人員的工作凝聚力；同時醫(yī)護人員給患者制定早期、長遠(yuǎn)、個性化的治療、護理方案，對患者治療期間進行持續(xù)性關(guān)注、指導(dǎo)，根據(jù)患者病情變化進行策略性、階段性、靈活性處理，這也為提高患者的護理滿意度打下了基礎(chǔ) 。李紅英等[16]的研究結(jié)果與我們相似。

綜上所述，在顱內(nèi)動脈瘤介入治療期間，利用醫(yī)護一體化管理協(xié)同快速康復(fù)外科護理模式對患者進行干預(yù)，可以有效減輕患者焦慮、抑郁情緒，同時降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，并加速神經(jīng)功能康復(fù)進程，從而提高護理滿意度并改善患者的短期預(yù)后效果。