陳湘紅

摘要：病案是醫(yī)院對患者在就醫(yī)的過程中各項醫(yī)療護理工作進行的全面而詳細的記錄，可以為醫(yī)療服務(wù)工作的開展和醫(yī)務(wù)人員臨床實踐提供相應(yīng)的參照依據(jù)，因此病案管理工作具有重要意義。本文重點探究在信息化水平在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的當(dāng)下，利用電子信息技術(shù)將病案轉(zhuǎn)化為電子病案、進行電子病案管理過程中存在的問題，及電子病案管理中的優(yōu)化和創(chuàng)新措施。

關(guān)鍵詞：電子病案;病案管理;醫(yī)療機構(gòu)

【中圖分類號】G271 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）06-203-02

近年來，隨著信息化和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，電子病案應(yīng)運而生。與傳統(tǒng)病案相比，電子病案具有效率快、質(zhì)量高、便于查詢等優(yōu)勢，所以在各級醫(yī)療機構(gòu)中推行電子病案是必然發(fā)展趨勢。本文從電子病案的概念和優(yōu)勢出發(fā)，重點分析了醫(yī)院電子病案管理過程中存在的問題和優(yōu)化措施。

一、電子病歷的優(yōu)點

（一）提高工作效率

電子病歷具有便捷的編輯工具和病歷模板，有利于提高病歷的書寫效率，降低醫(yī)生的文件書寫工作復(fù)雜性，節(jié)約時間用于患者的治療，真正做到以人為本;醫(yī)囑的信息化自動處理也減少護士的轉(zhuǎn)抄工作，將更多時間用于患者[1]。

（二）提高質(zhì)量效果

一些典型的癥狀、檢查項目和治療方案存儲于系統(tǒng)中，醫(yī)生可隨時調(diào)取和查閱，有助于幫助醫(yī)生選擇最佳治療方案，系統(tǒng)自動處理醫(yī)囑也避免了轉(zhuǎn)抄帶來的差錯。

（三）提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)院管理者可以隨時全面了解全院各個科室電子病案，對本院醫(yī)療質(zhì)量進行充分檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

（四）方便快捷

醫(yī)生可以隨時調(diào)出患者過往住院和治療資料，動態(tài)了解患者的病情變化，改變以往通過借閱室了解患者病歷信息的情況，也避免造成患者病歷遺失或忘記歸還的現(xiàn)象。以前到病案室借閱病歷的繁鎖工作，減少了因工作忙而未及時歸還病歷或丟失現(xiàn)象。同時，電子病案可通過一種或多種標(biāo)簽組合查詢，快速調(diào)出醫(yī)生所需資料，降低查詢時間和人力、物力。

二、醫(yī)院電子病案在病案管理中存在問題

（一）電子病案管理觀念落后

與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案相比較，電子病案是運用數(shù)據(jù)信息進行記錄，需要強調(diào)原始數(shù)據(jù)的真實性。因為電子數(shù)據(jù)能夠隨意改寫，如果被惡意篡改、刪除，也不會留下痕跡，但是會失去原始信息的真實性和保存價值。部分醫(yī)院在電子病案管理中，意識觀念比較落后，比如對電子病案信息化建設(shè)欠缺認(rèn)識，每個科室自行負(fù)責(zé)電子病案管理，醫(yī)院檔案管理部門只負(fù)責(zé)管理實物檔案、影像檔案、會計檔案、文書檔案等，無法集中進行各個科室的電子病案;還有一種情況是非專業(yè)人員負(fù)責(zé)電子病案管理，對電子數(shù)據(jù)檔案缺乏認(rèn)知，管理方法和管理觀念不能緊隨信息化技術(shù)發(fā)展，從而降低管理的準(zhǔn)確性和時效性，也無法通過再開發(fā)為醫(yī)院發(fā)展提供信息支持。

（二）歸檔程序混亂

結(jié)合醫(yī)院的實際情況建立完善的電子病案處管理制度和管控措施，監(jiān)督電子病案的歸檔工作，是維護醫(yī)院電子病案管理工作合理性的必要措施。但是，很多醫(yī)院在實際管理中存在歸檔控制度不完善、監(jiān)督不到位的問題，電子病案收集、歸檔、分類工作數(shù)字化程度較低，不能滿足應(yīng)用要求[3]。同時，部分醫(yī)院存在電子病案管理歸檔缺乏統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致控制效果標(biāo)準(zhǔn)化不夠的問題;忽視存檔備份，將電子病案信息系統(tǒng)僅存儲在計算機硬盤中， 一旦計算機出現(xiàn)故障就會導(dǎo)致檔案管理工作的失衡的問題。

（三）管理機制不完善

手工書寫病案和電子病案除了錄方式不同，還是使用同一套管理機制，這就出現(xiàn)制度不完善的問題。比如病案提交后缺少對再次修改和復(fù)制的相關(guān)管理制度，也就出現(xiàn)提交后任意修改、復(fù)制的情況發(fā)生。甚至部分醫(yī)務(wù)人員將病案備份到自己的計算機中，復(fù)制后再使用，這種行為都是不合規(guī)的。還有的醫(yī)務(wù)人員公開個人密碼，供多人使用，也就無法確保電子病案信息的真實性。這些問題都是需要有相關(guān)制度來限制和制約的。

（四）管理人員素質(zhì)較低

電子病案管理對相關(guān)管理人員的素質(zhì)要求較高，需要熟知電子病案管理知識，具備熟練的計算機操作技巧，才能滿足實際管理需求。但是，醫(yī)院普遍存在電子病案管理高素質(zhì)人才缺失的問題，很多醫(yī)院使用兼職人員管理電子病案，即使是專職人員也缺少專業(yè)化培訓(xùn)，這就導(dǎo)致了管理流程不合理、管理效果不符合實際需求的問題。還有很多醫(yī)生責(zé)任心不強，按照上一個病例模板修改，有時候婦科病的病歷寫成生孩子，這樣也容易引起糾紛。

（五）存在安全隱患

盡管電子病案的應(yīng)用提高了使用的便捷性，但也存在一定安全隱患，如果使用者安全意識不足，就容易在電子病案傳送、管理、使用、存儲等環(huán)節(jié)埋下隱患。比如：電子病案信息修改后不會有手寫簽字，不容易確認(rèn)操作這身份信息，將降低數(shù)據(jù)的可靠性、安全性，無法保障電子病案的真實性;當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患問題時，無法成為有力證據(jù)，降低電子病案的法律效力。

三、醫(yī)院電子病案管理的優(yōu)化措施

促進醫(yī)院病案管理信息化工作的全面進步，就需要在電子病案管理工作開展的過程中，建立完善的管控框架和機制，保證具體操作流程管理具有可操作性，且與機制框架相匹配，才能有效發(fā)揮醫(yī)院電子病案應(yīng)用優(yōu)勢和的價值。

（一）優(yōu)化管理意識

醫(yī)院電子病案管理對醫(yī)療管理現(xiàn)代化和信息化工作的全面開展具有重要意義，不僅關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，還關(guān)系到具體的醫(yī)療方式和醫(yī)療過程的科學(xué)性和合理性。要想實現(xiàn)管理現(xiàn)代化和信息化，就要對電子病案管理工作予以高度關(guān)注，從思想認(rèn)知層面提高管理效果。通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳平臺宣傳和管理電子病案管理的重要性、管理制度和工作流程，有效提升醫(yī)院內(nèi)部對電子病案管理重要性的認(rèn)知程度。

（二）制定嚴(yán)格的歸檔制度

歸檔的電子病案需要是最終版本，內(nèi)容和紙質(zhì)病案內(nèi)容具有一致性，以確保病案的真實性和完整性。如果是短時間內(nèi)不能定性的疑難雜癥，則作為特殊情況制定相應(yīng)的特殊規(guī)定。另外，在管理中還要有嚴(yán)格的保護制度，分開管理復(fù)制版和原版電子病案，其中復(fù)制版調(diào)整到只讀狀態(tài)，由專門人員管理，避免被人隨意修改。

（三）完善管理機制

在醫(yī)院電子病案管理工作中，要積極建立體系化系統(tǒng)化的調(diào)整機制，尤其是避免近期病案的重復(fù)性調(diào)整。為了提升醫(yī)院電子病案管理的實效性，可以針對近期出院的患者設(shè)置頂文檔，或臨時性病案存放文檔，便于對相關(guān)數(shù)據(jù)和病案內(nèi)容進行集中校對處理，保證操作的有效性， 避免后續(xù)重復(fù)工作。第一，為了提高電子病案管理的完整性和連續(xù)性，避免信息丟失問題，需要按照月度將住院號連續(xù)發(fā)放到各個科室，保證信息收集和信息處理效率得以優(yōu)化[8]。第二，對出院人流較多的時間段，醫(yī)院需要對各個科室截取號段進行管理，減少分散住院號造成的工作難度，保證號段結(jié)束后進行統(tǒng)一保存，提高電子病案收集工作和保護工作水平，切實提升電子病案管理水平和管控效果。該處理機制還有利于及時收集即將出院的患者的病例，提高醫(yī)院電子病案管理工作的完整性。第三，醫(yī)院建立健全醫(yī)院電子病案管理工作的連續(xù)性，可以結(jié)合實際需求和管理要點，通過各個科室要自行發(fā)放住院號實現(xiàn)。一些轉(zhuǎn)科或者是跨科室治療的患者需要特別注意，他們的住院號不屬于本科室號段，為了提升電子病案管理的實效性，可以結(jié)合醫(yī)院的實際情況利用雙號制實現(xiàn)，有利于維護收集存放電子病案管理的基本水平，為后續(xù)監(jiān)督管理效果的優(yōu)化打下基礎(chǔ)[9]。

（四）提升管理人員綜合素質(zhì)

醫(yī)院需要加強對電子病案管理人員的綜合素質(zhì)的指導(dǎo)和管理，通過培訓(xùn)和教育工作提高其綜合水平，是從根本上提高醫(yī)院電子病案管理的基本水平的基本要求。從根本上提升電子病案管理人員的素養(yǎng)，是醫(yī)院電子病案管理質(zhì)量提升和效率優(yōu)化的有利保障，才能建立完整的指導(dǎo)思想和管理框架體系。尤其是，醫(yī)院管理人員傳統(tǒng)的思想理念需要轉(zhuǎn)變，醫(yī)院電子病案管理方式需要優(yōu)化，醫(yī)院電子病案管理效率需要提升，并借助計算機技術(shù)使資源化管理的綜合水平有所提高[6]。第一，開展教育培訓(xùn)工作，加強醫(yī)院電子病案管理人員的專業(yè)化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提升其檔案管理專業(yè)知識水平和計算機技術(shù)，保證其能通過計算機完成電子病案的管理和信息分類，提升醫(yī)院電子病案管理效率。第二，建立健全考核機制，通過績效考核和獎懲機制圍繞培訓(xùn)內(nèi)容進行集中考核，提高相關(guān)人員的學(xué)習(xí)積極性，制造良好的競爭氛圍，提升電子病案管控工作的效率，也為后續(xù)優(yōu)化管理質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)[7]。第三，加強同業(yè)交流和信息共享，除了培訓(xùn)講座外，組織不同醫(yī)院電子病案管理人員之間進行業(yè)務(wù)交流和信息共享，也是醫(yī)院提升電子病案管理人員的綜合水平的必要途徑。通過培訓(xùn)、交流和考核建立良好的學(xué)習(xí)體系，能夠優(yōu)化電子病案管理人員素養(yǎng)，提升教育工作的整體效果。

（五）提高電子病案的安全性

在電子病案更改、輸出、輸入過程中都要保證信息的安全性，可以從三個方面展開，首先是使用授權(quán)，也就是限定使用者的使用范圍;其次是身份確定，也就是確認(rèn)操作的注冊身份;最后是應(yīng)負(fù)責(zé)任，也就是使用者在接觸電子病案后需要付出的職責(zé)。此外，電子管理系統(tǒng)中還要定期對數(shù)據(jù)做備份和存儲，避免數(shù)據(jù)丟失。

結(jié)束語

隨著信息化建設(shè)在醫(yī)療領(lǐng)域的持續(xù)推進，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)效果開始顯現(xiàn)出來，電子病案是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心之一，實施完全電子病案成為大勢所趨。 但是，在電子病案管理中存在程序混亂、機制滯后、模式落后、人員素質(zhì)確實等問題，在我國逐漸完成建立居民健康檔案的大背景下，電子病案也將獲得跨越式增長，這就要求醫(yī)院不斷優(yōu)化電子病案管理意識、提升管理人員綜合素質(zhì)、完善調(diào)整機制、優(yōu)化病案首頁質(zhì)量水平，做好迎接全民病案大數(shù)據(jù)時代的準(zhǔn)備。

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