蔡燕顏

【摘要】目的：探究建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的網(wǎng)格化緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理模式。方法：選擇 2018 年 4 月至 2019 年 10 月收治的 194 例內(nèi)、外科患者，按隨機數(shù)字表法均分為實驗組和對照組。實驗組采用網(wǎng)格化緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理模式管理，對照組采用常規(guī)住院治療護理，出院指導(dǎo)和電話隨訪。比較兩組患者住院天數(shù)，床位周轉(zhuǎn)率，出院 30 天內(nèi)再入院率，患者健康問題認知能力以及社區(qū)護士專業(yè)技能。結(jié)果：兩組數(shù)據(jù)比較，觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的網(wǎng)格化緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理模式，使出院患者享受同質(zhì)、高效、便捷的居家護理服務(wù)。降低患者住院天數(shù)，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，提升出院患者及家屬的相關(guān)疾病知識水平，同時為國內(nèi)醫(yī)院開展延續(xù)性護理服務(wù)總結(jié)、積累經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體；分級診療；延續(xù)護理模式

【中圖分類號】R471 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）06-0195-02

2018年中山市古鎮(zhèn)實施鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)聯(lián)體工作，由我院牽手古鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共同組建醫(yī)聯(lián)體單位。在醫(yī)聯(lián)體的框架下，以項目為依托，業(yè)務(wù)聯(lián)系為紐帶，構(gòu)建了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的網(wǎng)格化醫(yī)療服務(wù)模式，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月至2019年10月我院收治的194例神經(jīng)科、消化科、泌尿外科、老年科、骨科、普外科的住院患者作為研究對象。根據(jù)項目實施前后隨機分為對照組和實驗組，各97例。對照組男53例，女44例；年齡（47.62±16.70）歲；文化程度：小學(xué)及初中66例，高中及以上31例；病種分布：神經(jīng)科15例，消化科20例，泌尿外科19例，老年科17例，骨科18例，普外科8例。實驗組男59例，女38例；年齡（49.27±15.83）歲；文化程度：小學(xué)及初中61例，高中及以上36例；病種分布：神經(jīng)科17例，消化科19例，泌尿外科21例，老年科14例，骨科17例，普外科9例。兩組患者等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者居住地為醫(yī)共體轄區(qū)社區(qū)；（2）年齡≥16歲的出院患者；（3）同一疾病及其并發(fā)癥在30天內(nèi)再次入院患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤化療；（2）臨終關(guān)懷的病人。

2 研究方法

2.1 對照組

患者出院時接受管床護士的日常生活能力和健康問題評估、出院相關(guān)知識的個性化教育；為患者發(fā)放健康宣教手冊，內(nèi)容為相關(guān)疾病的知識介紹；患者出院三至七天由住院科室護士進行電話隨訪，若患者需要傷口換藥或更換尿管、胃管等情況指導(dǎo)患者回醫(yī)院門診就診。

2.2 實驗組

2.2.1 組建緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理團隊

緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理團隊由醫(yī)院醫(yī)生、康復(fù)師、護士、社區(qū)聯(lián)絡(luò)護士、志愿者組建而成。其中1名全科醫(yī)生、5名醫(yī)院專業(yè)護士（1名副主任護師、2名主管護師、2名護師）、10名社區(qū)聯(lián)絡(luò)護士（每家醫(yī)聯(lián)體單位1名）以及若干名由村居委工作人員組成的志愿者。在社區(qū)設(shè)立醫(yī)-社護理工作室，建立延續(xù)護理OA管理平臺，用于延續(xù)護理個案患者情況的管理、患者雙向轉(zhuǎn)診、共享患者健康檔案，建立微信群、QQ群用于信息同步交流。

2.2.2 開展延續(xù)服務(wù)過程中相關(guān)護理知識培訓(xùn)

制定培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)由我院護理部統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)師資為副主任醫(yī)師、主任護師、主管護師、康復(fù)師，培訓(xùn)每月一次，每次2～3學(xué)時。培訓(xùn)采用多媒體授課、操作指導(dǎo)、個案分享、案例分析等形式進行，培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識技能、具體操作流程、溝通技巧、人文知識、個人安全防范措施等，培訓(xùn)結(jié)束對學(xué)習(xí)進行考核。

2.2.3 延續(xù)護理服務(wù)的方式和內(nèi)容

醫(yī)院-社區(qū)-家庭雙向轉(zhuǎn)介是指由醫(yī)院延續(xù)護士對患者行出院前日常生活能力、健康問題評估和居家健康教育，出院后再由社區(qū)護士提供居家護理服務(wù)；患者問題因居家護理或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站難以解決的，轉(zhuǎn)介至醫(yī)院。患者出院時，由醫(yī)院管床護士就患者的日常生活能力、疾病相關(guān)知識獲得情況、現(xiàn)存和潛在的健康問題等進行評估，并作居家護理教育，符合延續(xù)護理標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)介到醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理組。醫(yī)院延續(xù)護士接到信息后到病房現(xiàn)場再次評估，填寫延續(xù)護理協(xié)議書后，通過延續(xù)護理OA管理平臺建立患者延續(xù)護理檔案并報送給患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員安排相對固定的社區(qū)護士負責(zé)隨訪?；颊叱鲈喝靸?nèi)進行首次隨訪，由醫(yī)院的延續(xù)護士和社區(qū)護士共同訪視患者。出院一周后的隨訪由社區(qū)護士、家庭醫(yī)生、志愿者上門訪視患者，每次上門隨訪需兩人同行。上門隨訪的次數(shù)根據(jù)患者的康復(fù)情況而定，一般為一個月內(nèi)2～3次，但對于特殊患者，增加隨訪頻次，隨訪時限延長至出院后半年?；颊咴诰蛹艺兆o過程中遇到問題，可以通過家庭醫(yī)生、電話、微信或相關(guān)APP等在線系統(tǒng)進行照護咨詢，或是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行居家護理服務(wù)獲取。

2.2.4 加強質(zhì)量監(jiān)管

緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理團隊由我院護理部牽頭，聯(lián)手社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌管理，建立動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管。制訂延續(xù)護理服務(wù)工作職責(zé)，明確分工。制定工作計劃及工作流程、質(zhì)量督查評價標(biāo)準(zhǔn)；護理部聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每季度對各醫(yī)聯(lián)體單位的延續(xù)護理質(zhì)量進行督查，督查結(jié)果延續(xù)護理團隊進行會議分析討論，并一一落實整改措施。

2.3 評價指標(biāo)

設(shè)計調(diào)查問卷。對社區(qū)護士對相關(guān)知識技能、患者潛在健康問題認知能力等調(diào)研，對比研究前后兩組患者健康知識水平和社區(qū)護士專業(yè)技能的情況。收集兩組患者的平均住院天數(shù)、出院30天內(nèi)再住院的情況，比較兩組患者住院天數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、出院患者再入院數(shù)、患者健康問題認知能力、社區(qū)護士專業(yè)技能等。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0處理分析，正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗進行分析；計量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位間距進行描述，采用配對符號秩和檢驗進行組間比較，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

實驗組患者住院天數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、出院30天內(nèi)患者再入院數(shù)、患者健康問題認知能力以及社區(qū)護士專業(yè)技能均顯著高于對照組（P<0.05），見表1、表2。

4 討論

在分級診療的總體趨勢下，緊密型醫(yī)聯(lián)體的合作方式是整合區(qū)域衛(wèi)生資源，使醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體。通過融入社區(qū)志愿者服務(wù)，整合社會資源，建立最佳成本效益模式，以彌補醫(yī)院護理人力不足，從而使出院患者享受同質(zhì)、高效、便捷的居家護理服務(wù)[1-3]。

（1）保障實施措施。在醫(yī)改不斷推進的政策環(huán)境下，古鎮(zhèn)在2018年初建立了由政府支持、我院牽頭，并聯(lián)合10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，組建了古鎮(zhèn)緊密型醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生體系。本研究的組織實施方式是由牽頭醫(yī)院的護士聯(lián)合社區(qū)護士、社區(qū)志愿者、患者及家屬共同參與，具備充足的人力、物力和政策資源保障本項目的實施。

（2）構(gòu)建統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)了解，我國目前尚未出臺延續(xù)護理的標(biāo)準(zhǔn)流程以及評價指標(biāo)[4-5]，大多數(shù)研究沒有提到組建多學(xué)科和團隊進行延續(xù)性護理，無法保證所提供的的護理服務(wù)質(zhì)量[6]。本研究的醫(yī)聯(lián)體在延續(xù)護理服務(wù)過程中，采用統(tǒng)一的教材[7]和課程，實行統(tǒng)一培訓(xùn)，由醫(yī)院全科醫(yī)師及?？谱o士分類指導(dǎo)，以達到對社區(qū)護士和患者、家屬的同質(zhì)化培訓(xùn)，確保居家護理效果。組建延續(xù)護理團隊有醫(yī)師、康復(fù)師、護士、社區(qū)志愿者等，定期對患者進行診療、護理及互動，保障患者疾病的康復(fù)。

（3）共享管理計劃和照護協(xié)議。目前我國延續(xù)護理的研究和實踐仍處于初級階段，相關(guān)制度法規(guī)、社會保障不完善[8]，醫(yī)務(wù)人員在延續(xù)期的安全意識不強。本項目患者在出院時簽署延續(xù)護理協(xié)議書，明確延續(xù)期醫(yī)方和患方的權(quán)利和義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度的管理，確?；颊呤冀K得到延續(xù)性的健康照顧。

（4）目前國內(nèi)實施延續(xù)護理的方式主要是成立延續(xù)護理中心進行家庭及電話隨訪，開設(shè)護理門診提供評估指導(dǎo)，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育的三種護理服務(wù)模式。本研究是在構(gòu)建分級診療環(huán)境下，整合區(qū)域醫(yī)療資源，使醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體網(wǎng)格化的緊密型醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理的服務(wù)模式。是醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療資源和地理位置的有機結(jié)合，是以患者為中心，滿足患者對出院后居家治療護理的后續(xù)需求，使出院患者享受同質(zhì)、高效、便捷的居家護理服務(wù)。

綜上所述，延續(xù)護理模式能夠提高出院患者及家屬的相關(guān)疾病知識水平，減輕患者自身及家庭的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，同時還為國內(nèi)醫(yī)院開展延續(xù)性護理服務(wù)總結(jié)、積累經(jīng)驗。

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