孫冠超 郎海洋

【摘要】臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識向臨床的跨越期，是從醫(yī)學(xué)理論知識逐步向臨床實踐操作過度時期；血液系統(tǒng)疾病是全身性的系統(tǒng)疾病，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對血液系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)往往很難從全面和整體進(jìn)行系統(tǒng)性的掌握。本文立足臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生從理論學(xué)習(xí)、見習(xí)、實習(xí)等階段，圍繞血液系統(tǒng)疾病的病因、診斷、檢驗、鑒別診斷、治療等方面，進(jìn)行系統(tǒng)的全面學(xué)習(xí)掌握。

【關(guān)鍵詞】血液系統(tǒng)疾??；臨床醫(yī)學(xué)；本科生

[中圖分類號]R55-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）07-0191-02

血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變的疾病，其發(fā)病癥狀和體征常無特異性，且繼發(fā)性血液學(xué)異常多見[1]。其發(fā)病率和死亡率很高，在臨床上并不少見，比如我國白血病發(fā)病率為（3～4）/10萬，在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第7位（女），兒童及35歲以下成人中，則居第1位；我國淋巴瘤排在惡性腫瘤死亡原因的第11～13位[2]。但是臨床專業(yè)本科生在學(xué)習(xí)過程中，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為血液系統(tǒng)疾病是內(nèi)外科里面最難的一個系統(tǒng)疾病，因為其疾病種類繁雜、臨床表現(xiàn)多樣、多繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病等等原因，讓有些臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)完本門課程之后還是一頭霧水，那么臨床專業(yè)本科生該如何在短時間內(nèi)學(xué)好血液系統(tǒng)疾病呢？

1 尋根溯源找病因

貧血是血液系統(tǒng)常見疾病之一，診斷貧血很容易，只需檢查血常規(guī)，在我國海平面地區(qū)，成年男性Hb<120 g/ L，成年女性（非妊娠）Hb<110 g/L，孕婦Hb<100 g/L即為貧血[3]，重點在于找出貧血的病因，只有找到確切病因，治療的時候去除病因，才能藥到病除，不然只是治標(biāo)不治本。比如內(nèi)痔會引起慢性失血、生長發(fā)育兒童及妊娠哺乳期婦女會生理期需鐵增加、偏食者會攝入鐵減少、胃大部切除術(shù)會導(dǎo)致鐵吸收障礙，這些小細(xì)節(jié)很容易被忽略，如果不加以治療，病人可能會一直持續(xù)缺鐵狀態(tài)。

出血性疾病病因可分為血管壁異常、血小板異常、凝血異常、抗凝及纖維蛋白溶解異常和復(fù)合性止血機(jī)制異常，其下又有眾多亞分類，我們需要牢記常見疾病所屬類型，才能針對性治療。如過敏性紫癜屬血管壁異常、再生障礙性貧血（aplasticanemia， AA）及白血病屬血小板生成減少、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation， DIC）屬血小板消耗過度、血友病屬先天性或遺傳性凝血異常[4]。不同類型的出血性疾病治療方案不盡相同，正確掌握疾病的確切病因和發(fā)病機(jī)制相當(dāng)于釜底抽薪，才能使治療效果事半功倍。

2 避輕就重抓典型

當(dāng)病人來診室看病，滔滔不絕說了一大堆癥狀后，我們?nèi)绾尾拍茏龀龀醪皆\斷，進(jìn)而通過輔助檢查證實或補(bǔ)充診斷呢？最重要的一點就是抓住典型癥狀和體征。很多疾病都有一些相對特異性的典型癥狀和體征，比如指（趾）甲凹下呈勺狀（匙狀甲），提示有組織缺鐵，加上面色蒼白等貧血表現(xiàn)，可初診為缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia， IDA）；舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌”，共濟(jì)失調(diào)加上貧血表現(xiàn)，可初診為巨幼細(xì)胞貧血（megaloblasticanemia， MA）；因食用蠶豆而發(fā)生的急性血管內(nèi)溶血癥狀如醬油色尿，可初診為蠶豆??；胸骨下端局部壓痛應(yīng)高度懷疑白血病；飲酒后引起的淋巴結(jié)疼痛是霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma， HL）病人特有癥狀，無痛性進(jìn)行性淺表淋巴結(jié)腫大常為淋巴瘤的首發(fā)癥狀。

并不是所有的疾病一定會伴發(fā)特異性癥狀和體征，如飲酒后引起的淋巴結(jié)腫痛只在20%HL病人中體現(xiàn)。常見血液疾病的初步診斷并不困難，有了一個大致方向之后，再進(jìn)行詳細(xì)的輔助檢查，確診加治療也就不困難了。所以掌握了這些典型癥狀和體征，無論是對應(yīng)試還是未來的行醫(yī)之路，都會更加得心應(yīng)手。

3 非你莫屬找特檢

大多數(shù)血液病不僅有典型性癥狀和體征，還有特異性檢查。如骨髓穿刺顯示多部位骨髓增生減低且血常規(guī)顯示全血細(xì)胞減少，可確診AA；紅細(xì)胞滲透脆性試驗可確診遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditaryspherocytosis， HS）；G-6-PD酶活性測定可確診G-6-PD缺乏癥；血紅蛋白電泳可確診血紅蛋白??；直接抗人球蛋白實驗可診斷自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia， AIHA）[5]；CD55/CD59表達(dá)減低、酸溶血試驗可確診陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria， PNH）；在受累的細(xì)胞系中，找到Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因可確診慢性髓系白血?。╟hronicmyelogenousleukemia， CML）[6]；根據(jù)淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查結(jié)果，可作出淋巴瘤的診斷和分類分型診斷。另外可根據(jù)出血特征診斷相應(yīng)類型的出血性疾病，如皮膚、黏膜出血點、紫癜等多為血管、血小板異常所致，而深部血腫、關(guān)節(jié)出血等則提示可能與凝血障礙有關(guān)。

當(dāng)我們高度考慮為某種疾病時，就需要確診性試驗來為我們的診斷做證實性檢驗，在解題當(dāng)中可根據(jù)相應(yīng)題眼準(zhǔn)確判斷，在行醫(yī)時可由這些確診性試驗給我們的診斷吃顆安心丸。

4 舉足輕重靠實驗

實驗室檢查在血液系統(tǒng)疾病診斷過程中有著不可或缺的作用。血常規(guī)檢查可以確定有無貧血，貧血是否伴白細(xì)胞或血小板數(shù)量的變化；紅細(xì)胞參數(shù)（MCV、MCH及MCHC）反映紅細(xì)胞大小及Hb改變，為貧血的病理機(jī)制診斷提供相關(guān)線索[7]；外周血涂片可觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量或形態(tài)改變，有否瘧原蟲和異常細(xì)胞等。骨髓涂片分類反映骨髓細(xì)胞的增生程度、細(xì)胞成分、比例和形態(tài)變化；骨髓病理活檢可提供病人骨髓內(nèi)細(xì)胞增生程度、巨核細(xì)胞數(shù)量、原始細(xì)胞群體、骨髓纖維化及腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等重要信息，可為鑒別骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes， MDS）和白血病提供幫助。細(xì)胞遺傳學(xué)可檢查出95%以上的CML細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體；分子生物學(xué)對檢查出CML另一重要陽性基因-BCR-ABL融合基因有重要作用。血液學(xué)檢查中的C反應(yīng)蛋白（CRP）可反映多發(fā)性骨髓瘤的嚴(yán)重程度；血清乳酸脫氫酶（LDH）與腫瘤細(xì)胞活動有關(guān)。反映腫瘤負(fù)荷。

姜曉洪等人的研究亦表明同病人的多項臨床癥狀相結(jié)合，加上血細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，可大大提高診斷的準(zhǔn)確率，更便于及時采取措施進(jìn)行干預(yù)[8]。在解題過程中，牢記每種疾病對應(yīng)的實驗室檢查特征，不僅可大大節(jié)約時間，還可提高正確率。

5 慧眼識珠辨真?zhèn)?/p>

雖然有典型性癥狀體征和特異性檢查，但還是有些不常見的疾病需要我們?nèi)プ屑?xì)鑒別，以防誤診。最典型的便是AA與其他血液病的鑒別，如不典型PNH者無血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為AA，但PNH病人骨髓或外周血可發(fā)現(xiàn)CD55-、CD59-的各系血細(xì)胞[9]；MDS中的難治性貧血（RA）有全血細(xì)胞減少，骨髓也可低增生，這些易于AA混淆，但RA有病態(tài)造血現(xiàn)象，早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗體（CD34）表達(dá)增多[10]；自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少可有全血細(xì)胞減少并骨髓減低，但外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例往往不低或甚至偏高；仔細(xì)觀察急性白血病的血象及多部位骨髓，可發(fā)現(xiàn)原始粒、單或原（幼）淋巴細(xì)胞明顯增多；急性造血功能停滯則有自限性，不需特殊治療2～6周即可恢復(fù)。

我們一定要有偵探思維，用排除法診斷疾病，不可看到一個典型病癥就輕易確診；在未來行醫(yī)時，還需要有批判否定思維，不可看到病人在他院的檢驗報告就診斷為同一疾病，切記仔細(xì)檢查、仔細(xì)鑒別。

6 對癥下藥是關(guān)鍵

治療與診斷具有同等地位，其中藥到病除更是病人來醫(yī)院的最終愿望，本科學(xué)習(xí)過程我們需要牢記的是常見血液病的一線治療。如溫抗體型AIHA首選糖皮質(zhì)激素；HS首選脾切除；急性淋巴細(xì)胞白血病首選DVLP方案（蒽環(huán)類藥物、長春新堿、門冬酰胺酶、潑尼松）；急性髓系白血病首選IA方案（去甲氧柔紅霉素、阿糖胞苷）；CML首選甲磺酸伊馬替尼；HL首選ABVD方案（多柔比星、博來霉素、長春地辛、達(dá)卡巴嗪）侵襲性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為CHOP方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）；另外以及異基因造血干細(xì)胞移植可用于治療AA、MDS、淋巴瘤、白血病[1]。

除此之外，我國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)全反式維A酸通過誘導(dǎo)分化，可使異常早幼粒細(xì)胞加速凋亡或使其分化為正常成熟的粒細(xì)胞，是特異性去除白血病細(xì)胞的新途徑。

7 大膽心細(xì)走見習(xí)

臨床課學(xué)習(xí)過程中，很多課程會安排去醫(yī)院見習(xí)，血液系統(tǒng)也不例外，那么該怎么利用好這段寶貴的見習(xí)時光呢？大多數(shù)老師會安排問診，這時我們一定要落落大方，在病人面前不怯場，血液系統(tǒng)更注重現(xiàn)病史，需要了解起病的誘因和癥狀發(fā)展過程，并且根據(jù)已學(xué)知識查體，找出相應(yīng)陽性體征。其次便是查看病人的化驗單，要細(xì)心認(rèn)真找出病態(tài)數(shù)據(jù)，來印證問診所得的疾病正確與否。

未來血液病學(xué)的發(fā)展方向是探索新的治療靶點、生物效應(yīng)治療、基因治療等領(lǐng)域，血液學(xué)的發(fā)展也必將帶動其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。通過對血液系統(tǒng)疾病的全面學(xué)習(xí)和掌握，更重要的是看清血液系統(tǒng)疾病的臨床診斷、治療不足和未來發(fā)展方向，為臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)指明努力方向。

其實見習(xí)重要的不是學(xué)到多少書本上已有的知識，更重要的是了解血液科的運(yùn)行方式和特點，有的學(xué)生就對血液科特有的層流病床很有興趣，或有的對嚴(yán)格無菌病房很好奇，從而激發(fā)起自己對該門課程濃厚的學(xué)習(xí)興趣，這也不失為一種促進(jìn)學(xué)習(xí)的好方法。

在本科階段，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生通過以上幾種方法，一方面可以全面了解血液系統(tǒng)相關(guān)疾病的整體情況和特性，另一方面可以提高學(xué)習(xí)血液系統(tǒng)疾病的效率，掌握血液系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷、治療等臨床救治，并為將來進(jìn)一步深層次的專業(yè)學(xué)習(xí)打下牢固的基礎(chǔ)。作為一名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，從書本理論走向臨床實踐，盡快轉(zhuǎn)換角色，成為一名合格的醫(yī)生。

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作者簡介：孫冠超，男，大學(xué)本科。E_mail：1909355202@qq.com

*通信作者：郎海洋，男，碩士。E_mail：lsealhy@fmmu.edu.cn