李 晨 田 文 夏紹友 楊華夏

（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 100853）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是頭頸部及人體內(nèi)分泌系統(tǒng)常見惡性腫瘤。橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT），是常見的自身免疫性疾病。目前認(rèn)為HT 與PTC 發(fā)生有關(guān)，兩者容易合并出現(xiàn)，HT 可能是PTC 發(fā)生的危險人群，合并HT 可能影響PTC 發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后[1]。頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（central compartment lymph node，CCLN）是PTC 轉(zhuǎn)移的第一站[2]，目前國內(nèi)外術(shù)中均推薦進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND），以降低術(shù)后復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險[3]，但對于清掃范圍仍有一定爭議，尤其是右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)（lymph node posterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）的清掃[4]。由于解剖原因，臨床上在行CLND 時容易忽略LN-prRLN，這可能主要是考慮到手術(shù)安全性和難易程度。PTC 合并HT患者LN-prRLN 轉(zhuǎn)移特點及術(shù)中如何清掃，臨床鮮有報道。本研究通過比較PTC 合并HT 與單純PTC時LN-prRLN 分布與轉(zhuǎn)移特點，重點分析PTC 合并HT 患者LN-prRLN 轉(zhuǎn)移情況及影響因素，為臨床這一區(qū)域淋巴結(jié)清掃提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2019年12月間解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科收治的123 例PTC 合并HT 患者作為觀察組，其中男37 例、女86 例，年齡22～55 歲，平均（35.5±6.0）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查完善，首次行甲狀腺癌根治術(shù)；②術(shù)中均進(jìn)行CLND；③術(shù)后病理結(jié)果證實PTC 合并HT；④臨床資料完整可靠。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺或頸部手術(shù)史；②術(shù)前已確診為HT 并進(jìn)行規(guī)律治療；③合并先天性或獲得性全身免疫性疾病、慢性感染；④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。并隨機選取同期本院行甲狀腺切除術(shù)的150 例單純PTC患者作為對照組，其均未合并HT，其余納入排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。

1.2 包括LN-prRLN 在內(nèi)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

全部患者均由同一主診組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前根據(jù)癌灶部位、病理等檢查結(jié)果決定手術(shù)方案。均采用全身靜脈復(fù)合麻醉。依據(jù)“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南”中手術(shù)方式適應(yīng)癥選擇原則[5]，采用全/近甲狀腺切除術(shù)。同時進(jìn)行包括LN-prRLN 在內(nèi)的CLND。具體操作方式：

1.2.1 解剖與顯露喉返神經(jīng)（recurrentlaryngeal nerve，RLN）

術(shù)中全程應(yīng)用inomed Medizintechnik GmbH公司C2 神經(jīng)監(jiān)測儀監(jiān)測RLN。以氣管食管溝為解剖標(biāo)志，顯露RLN。雙側(cè)RLN 走行位置略有不同，左側(cè)RLN 多位于氣管食管溝外側(cè)；右側(cè)RLN 多貼近氣管食管溝。沿氣管食管溝方向解剖直至找到RLN，并由下向上解剖直至顯露RLN 甲狀腺段全程[6]。

1.2.2 同時行甲狀腺切除與淋巴結(jié)清掃 術(shù)中見PTC 合并HT 組甲狀腺腺體呈彌漫性病變，充血明顯、質(zhì)地偏脆，脂肪組織中的淋巴結(jié)多且密集。觀察組甲狀腺腺體致密，質(zhì)地偏硬，脂肪組織中的淋巴結(jié)單個多見，少數(shù)可見融合成片。在切除峽部及錐體葉時，沿氣管前的筋膜統(tǒng)一切除氣管前與環(huán)甲膜淋巴結(jié)，在切除腺葉時同時清掃甲狀腺周圍淋巴結(jié)。

1.2.3 行左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃 左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)均位于RLN 的表面，位置表淺，給予常規(guī)清掃。

1.2.4 行右側(cè)淺層氣管旁淋巴結(jié)清掃 右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全程暴露RLN 后，即可發(fā)現(xiàn)RLN 淺層淋巴結(jié)與環(huán)甲膜、甲狀腺周圍、氣管前淋巴結(jié)相連，需首先游離RLN 淺層淋巴結(jié)的周圍結(jié)構(gòu)，沿氣管側(cè)壁游離食管，自胸骨上窩氣管前組織開始，向上經(jīng)氣管側(cè)壁直至甲狀腺下動脈與RLN 的交叉處，隨后由此反向向下，沿右頸血管鞘內(nèi)緣分離頸總動脈，直至頭臂動脈深面，游離完全后切除淺層淋巴結(jié)及氣管前、環(huán)甲膜等其他部位的淋巴結(jié)。

1.2.5 對LN-prRLN 進(jìn)行單獨清掃 RLN 淺層淋巴結(jié)清掃后，繼續(xù)向RLN 深部進(jìn)行淋巴脂肪組織游離至深層淋巴結(jié)周圍的倒三角形區(qū)域，向外至頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，向內(nèi)至食管旁；游離結(jié)束后將其向內(nèi)側(cè)牽拉，小心將淋巴脂肪組織與頸深筋膜分離，之后將深部淋巴脂肪組織在RLN 內(nèi)側(cè)環(huán)繞、上提至RLN 前方進(jìn)行切除。

LN-prRLN 清掃時應(yīng)加強對甲狀旁腺的保護(hù)[7]，以及出血的防范 。

1.3 資料收集

收集全部患者臨床病理資料，包括性別，年齡，腫瘤數(shù)量、大小、部位、病理類型、有無侵犯包膜、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，淋巴結(jié)分期、術(shù)前血TSH 水平及有無術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。定性資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以±s表示，2 組比較用t檢驗；等級資料采用Wilcox 秩和檢驗；多因素logistic 回歸分析來探討觀察組發(fā)生LN-prRLN 轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。以P<0.05 或P<0.01 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

觀察組123 例中有58 例行甲狀腺右側(cè)腺葉（包括峽部）切除+右側(cè)CLND，53 例行甲狀腺雙側(cè)腺葉（包括峽部）全切除+雙側(cè)CLND，12 例由于腫瘤僅累計甲狀腺峽部而行甲狀腺雙側(cè)腺葉（包括峽部）次全切除+雙側(cè)CLND。術(shù)后病理結(jié)果提示有33 例（26.8%）LN-prRLN 轉(zhuǎn)移，其中有6 例為單純LN-prRLN 轉(zhuǎn)移，27 例合并甲狀腺周圍、環(huán)甲膜、氣管前等其他中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、LN-prRLN 總轉(zhuǎn)移率與單純轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。此外，觀察組、對照組分別有18 例（14.6%）、25 例（16.7%）同時行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，均為臨床淋巴結(jié)陽性患者，術(shù)后證實分別有15 例（83.3%）、23 例（92.0%）發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2 組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[n（%）]

2.2 觀察組不同臨床病理特征患者LN-prRLN 轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較

結(jié)果表明，觀察組癌灶最大徑>2.0 cm、癌灶數(shù)量≥2 個、癌灶位于甲狀腺下極、腫瘤侵犯包膜、甲狀腺周圍組織、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃總數(shù)≥5 枚、合并其他中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者LN-prRLN 轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 觀察組不同臨床病理特征患者的LN-prRLN 轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較

（續(xù)表2）

2.3 多因素logistic 回歸分析

以是否發(fā)生LN-prRLN 轉(zhuǎn)移為因變量，對上表中各因素根據(jù)表3 進(jìn)行賦值，采用逐步回歸法進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果表明，癌灶數(shù)量≥2個與腫瘤侵犯包膜是觀察組LN-prRLN 轉(zhuǎn)移發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）（表4）。

表3 因素賦值表

表4 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 LN-prRLN 分布特點及轉(zhuǎn)移規(guī)律

LN-prRLN 概念2014年由國內(nèi)張品一首次引用，此前“甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃分類與術(shù)語”中未見類似描述[8]，既往只是將其統(tǒng)稱為右側(cè)食管旁淋巴結(jié)[9]?，F(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，絕大部分頸部淋巴結(jié)是左右對稱的，但頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)卻有所不同，主要體現(xiàn)在頸段食管中軸線并不與頸部中軸線相對應(yīng)而略偏左，返回頸部后走行于氣管食管溝內(nèi)左右兩側(cè)RLN 的走行位置由此出現(xiàn)差異，致使伴隨RLN 分布的淋巴結(jié)也存在差異：左側(cè)淋巴結(jié)均位于喉返神經(jīng)的淺層，而RLN 位置較高且表淺，走行更加傾斜，從右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)中穿過，故右側(cè)淋巴結(jié)不僅存在于RLN 淺層，還存在于RLN 深層。LN-prRLN 解剖位置深在，組織血運豐富，適宜淋巴結(jié)隱藏。LN-prRLN 為PTC 轉(zhuǎn)移奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

LN-prRLN 轉(zhuǎn)移并不罕見，其重要性也越來越受到臨床重視[10]。國內(nèi)報道LN-prRLN 轉(zhuǎn)移率12.9%～27%[4]。本組資料顯示，觀察組有33 例（26.8%）LN-prRLN 轉(zhuǎn)移，其中有6 例為單純LNprRLN 轉(zhuǎn)移，27 例合并甲狀腺周圍、環(huán)甲膜、氣管前等其他中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為，LNprRLN 轉(zhuǎn)移是PTC 復(fù)發(fā)的主要原因之一[11]。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南專門指出，右側(cè)CLND 范圍應(yīng)包括RLN 后方淋巴脂肪組織[12]。對LN-prRLN清掃的臨床價值雖已被大家所認(rèn)識，認(rèn)為除了預(yù)防復(fù)發(fā)外，還有助于明確腫瘤分期和復(fù)發(fā)危險度的分層。

3.2 PTC 合并HT 行LN-prRLN 清掃的安全性

LN-prRLN 長期以來是手術(shù)切除的死角，緣于其解剖位置深在，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險極大。PTC 合并HT 時行LN-prRLN 清掃的安全性尤其值得關(guān)注[13]。首先因LN-prRLN 與RLN 關(guān)系密切，RLN 保護(hù)難度增加。PTC 合并HT 時，LN-prRLN分布在椎前筋膜前方與食管表面之間的淋巴脂肪組織中，炎性細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞混雜，數(shù)目偏多，難以區(qū)分，術(shù)中清掃極易傷及RLN，應(yīng)保持RLN 原位，盡量避免牽拉，不易過于追求淋巴結(jié)清掃數(shù)量。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative neuromonitoring，IONM），有助于RLN 的識別、顯露，亦可有效避免RLN 損傷[14]。

其次由于LN-prRLN 與甲狀旁腺關(guān)系密切，旁腺上、下位均位于CLND 手術(shù)范圍中，受損概率加大[7]。PTC 合并HT 時，炎癥腺體與周圍組織粘連，分離中易致旁腺直接受損。同時下位旁腺位置變異大，外觀上與脂肪組織、淋巴結(jié)難以區(qū)別易誤切。術(shù)中應(yīng)將上界定位于上旁腺下緣水平，有利于原位保護(hù)右上旁腺。下位旁腺保護(hù)難度更大，當(dāng)識別旁腺與淋巴結(jié)有困難或不能確定是否發(fā)生誤切時，經(jīng)辨認(rèn)后可行異位自體移植。另外由于LN-prRLN周圍組織血運豐富，易于發(fā)生出血。PTC 合并HT時甲狀腺腺體呈彌漫性病變，充血明顯、質(zhì)地偏脆；LN-prRLN 周圍小血管分布密集，發(fā)生出血概率較大。有報道[15]PTC 合并HT 時，手術(shù)時間及出血量均大于單純組。術(shù)中避免過度牽拉，注意牢固結(jié)扎，術(shù)后認(rèn)真觀察有無出血征象，均有益于出血的預(yù)防。

3.3 PTC 合并HT 行LN-prRLN 清掃的必要性

PTC 合并HT 行LN-prRLN 清掃的必要性臨床鮮有報道。對于LN-prRLN 清掃在PTC 合并HT 患者的應(yīng)用做了進(jìn)一步研究。本組資料顯示，1/4 的PTC 合并HT 患者會出現(xiàn)LN-prRLN 轉(zhuǎn)移?；诖耍琍TC 合并HT 行右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時應(yīng)常規(guī)探查LN-prRLN，尤其是當(dāng)癌灶數(shù)量≥2 個，腫瘤侵犯包膜時應(yīng)盡量完整清掃LN-prRLN。

目前由于HT 淋巴細(xì)胞浸潤影響PTC 淋巴系統(tǒng)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分子機制尚未闡明，《指南》[12]在術(shù)中淋巴結(jié)處理原則中，尚未對PTC 合并HT 這一特殊類型手術(shù)范圍提出特殊建議，亦未對預(yù)防性CCLN 清掃程度和范圍提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多數(shù)意見傾向PTC 合并HT 時，CCLN 轉(zhuǎn)移是一項負(fù)性獨立預(yù)測因素[16]。故對PTC 合并HT 行LN-prRLN 清掃的必要性仍有待于大樣本量的進(jìn)一步研究。