孔青春，李帥帥，王晨峰

（河南省人民醫(yī)院/河南省腦血管病醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD)是指暴露于尿液或糞便中的皮膚組織出現(xiàn)的一種刺激性皮炎[1]。IAD是大小便失禁引起的常見并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于老年患者和ICU患者[2]。有研究報(bào)道，ICU內(nèi)成年患者IAD的發(fā)生率超過20%[3]。IAD不僅給患者帶來疼痛和不適，還會(huì)增加皮膚感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加護(hù)理人員的工作難度與工作量[4]。因此，本研究通過調(diào)查神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床護(hù)理人員篩查IAD高危人群、制訂護(hù)理干預(yù)方案、預(yù)防IAD的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象收集2017年1月至2019年6月河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU住院的老年患者119例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；出現(xiàn)失禁（包括尿失禁、大便失禁或大小便雙失禁）；入院時(shí)間＞24 h；無IAD史、帶入壓力性損傷或因其他原因造成的皮炎；患者或家屬知曉研究內(nèi)容并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)陰等部位有影響皮膚觀察的皮膚疾病；采用留置尿管或大便收集裝置者；對ICU內(nèi)常規(guī)的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑、抗生素或其他藥物有過敏史，可能會(huì)引起皮膚過敏的其他疾??；一般及臨床資料不全。研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)同意（科研-20170104）。

1.2 方法

1.2.1 分組方法患者入住ICU期間，護(hù)理人員每天觀察并記錄1次患者臀部、腹股溝、肛周與大腿區(qū)域的皮膚情況，根據(jù)IAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]評估患者是否出現(xiàn)IAD，直至患者轉(zhuǎn)出ICU。根據(jù)ICU入住期間是否出現(xiàn)IAD將患者分為IAD組和非IAD組。

1.2.2 資料收集方法根據(jù)目前的IAD護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)[5]、相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]及研究者的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，由研究者收集可能與IAD發(fā)生有關(guān)的患者一般及臨床資料，包括：性別、年齡、是否合并糖尿病等一般資料；患者入住ICU至IAD發(fā)生（未出現(xiàn)IAD者記錄至轉(zhuǎn)出ICU）期間是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、痔瘡、低蛋白血癥等，是否接受腸內(nèi)營養(yǎng)以及使用抗生素的種類；記錄患者的失禁類型、平均失禁頻次和大便性狀，失禁類型及大便性狀變化以主要類型為準(zhǔn)；記錄患者入住ICU時(shí)的Braden評分[8]，包括感知能力、潮濕程度、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營養(yǎng)狀態(tài)及摩擦力/剪切力，每項(xiàng)1～4分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的發(fā)生情況納入研究的119例患者年齡65～79歲，平均年齡（70.46±3.87）歲；重癥腦血管病101例（84.87%），重癥腦炎、腦膜炎10例（8.40%），其他神經(jīng)內(nèi)科疾病8例（6.72%）。119例神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者中，有33例發(fā)生IAD，IAD的發(fā)生率為27.73%。

2.2 神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的單因素分析IAD組和非IAD組患者在年齡、性別、發(fā)熱情況、腸內(nèi)營養(yǎng)、痔瘡、活動(dòng)力、移動(dòng)力及營養(yǎng)狀態(tài)方面評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在合并糖尿病、失禁類型、失禁頻次、腹瀉、低蛋白血癥、抗生素種類、大便性狀及感知能力、潮濕程度、摩擦力/剪切力方面評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的單因素分析[n（%）]

2.3 神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的logistic回歸分析將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，自變量賦值情況見表2。以是否發(fā)生IAD為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：失禁類型、失禁頻次、低蛋白血癥、大便性狀、感知能力及潮濕程度6個(gè)因素進(jìn)入回歸方程（P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值

表3 神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的logistic回歸分析 （N=119）

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD發(fā)生率較高ICU患者因病情嚴(yán)重、需要監(jiān)護(hù)治療，且常伴有精神異常、行動(dòng)不便等，故ICU患者是IAD的高發(fā)、高危人群。有研究發(fā)現(xiàn)，IAD的發(fā)生率排在前4位的科室分別是ICU、神經(jīng)外科、老年科和神經(jīng)內(nèi)科[3]。國外研究報(bào)道，ICU患者IAD的發(fā)生率為20.40%～36.00%[9-10]；國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，ICU成年患者IAD的發(fā)生率約為20.00%～50.00%[3]。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的發(fā)生率為27.73%，與國內(nèi)外報(bào)道的ICU患者IAD發(fā)生率較為一致，進(jìn)一步提示神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的發(fā)病率較高，臨床護(hù)士須加以重視。

3.2 神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD發(fā)生的影響因素多因素分析顯示，大小便失禁、失禁頻次高、低蛋白血癥、水樣便、低感知能力及高潮濕程度是神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。除低蛋白血癥、低感知能力及高潮濕程度因素外，其他因素與現(xiàn)有ICU患者發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素基本一致[7,11]。大小便失禁是神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的影響因素（OR=8.077）。神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者由于腦部不同的損傷，常引起不同類型的失禁，使過多的水分進(jìn)入并停留在角質(zhì)細(xì)胞中，而過多的水分將導(dǎo)致角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的腫脹和紊亂，還能刺激炎癥因子穿透角質(zhì)層從而引起炎癥[12]；且大小便中含有較多的蛋白酶和脂肪酶，對皮膚具有較強(qiáng)的刺激性，易損傷皮膚，從而更易發(fā)生IAD[13]。失禁頻次＞6次/d是神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的影響因素（OR=5.729）。每日失禁次數(shù)越多，則其大小便對皮膚的刺激就越久，皮膚的耐受性就低，故更容易發(fā)生皮膚損傷。低蛋白血癥是神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的影響因素（OR=3.716）。低白蛋白水平在一定程度上反應(yīng)機(jī)體的營養(yǎng)狀況不佳，神經(jīng)內(nèi)科老年ICU患者多由于神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，部分患者甚至長期昏迷，導(dǎo)致機(jī)體反饋、自我調(diào)節(jié)能力較差，進(jìn)而引起營養(yǎng)缺失嚴(yán)重和免疫功能降低，同時(shí)機(jī)體代謝及修復(fù)能力下降，增加了皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了損傷后愈合的能力[14]。出現(xiàn)水樣便的神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者更易發(fā)生IAD（OR=7.928）。水樣便會(huì)使酶的活性及患者皮膚表面的pH升高，引起細(xì)菌定植，增加皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致IAD的發(fā)生[15]。低感知能力與高潮濕程度是神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的影響因素（OR=4.972、5.292）。神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者由于長期臥床且皮膚脆性較高，肢體長期處于被動(dòng)狀態(tài)導(dǎo)致血液循環(huán)減慢，皮膚受壓后更容易發(fā)生局部缺血、缺氧性壞死，加上患者大多存在意識(shí)障礙、皮膚敏感性降低，當(dāng)皮膚潮濕狀態(tài)較高時(shí)，皮膚破損后感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[12]。

3.3 神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的預(yù)防對策國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，制訂ICU失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防和治療策略對IAD的預(yù)防和控制具有較好的臨床指導(dǎo)作用[16-18]。但目前國內(nèi)外相關(guān)神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的防治措施尚不明確。本研究根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素，提出護(hù)理對策如下。①加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估：護(hù)士須詳細(xì)了解患者的一般資料，并重點(diǎn)關(guān)注大小便失禁、失禁頻次高、低蛋白血癥、水樣便、感知能力差與潮濕程度高的患者；且神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者由于疾病因素可導(dǎo)致如廁能力及如廁意識(shí)喪失，極易出現(xiàn)雙便失禁的情況，護(hù)士也應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注喪失如廁能力或如廁意識(shí)的患者；對存在IAD危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)提高肛周皮膚狀況、會(huì)陰部環(huán)境檢查和評估的頻率。②強(qiáng)化皮膚保護(hù)措施：神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者極易出現(xiàn)大小便失禁且失禁頻次較多，因此護(hù)理過程中可適當(dāng)使用尿套或一次性造口袋等產(chǎn)品；對于出現(xiàn)水樣便的患者，可利用人工肛帶或氣囊型尿管對糞便進(jìn)行引流或暫時(shí)存儲(chǔ)；大小便失禁后應(yīng)及時(shí)清理，并用溫水清洗臀部、會(huì)陰部（特別注意皮膚皺褶或潮濕不易散去的部位），擦干后使用皮膚保護(hù)劑噴涂皮膚；也可使用一些新型敷料產(chǎn)品。③加強(qiáng)無菌操作：護(hù)理過程中嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作原則，避免交叉感染。

4 小結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者IAD的發(fā)生率較高，大小便失禁、失禁頻次＞6次/d、低蛋白血癥、水樣便、感知能力差與潮濕程度高是神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評估并篩查出IAD高風(fēng)險(xiǎn)患者，并針對其風(fēng)險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)而預(yù)防IAD的發(fā)生。本研究樣本量較小且為單中心研究，研究結(jié)果還不能代表神經(jīng)內(nèi)科ICU老年患者發(fā)生IAD的流行病學(xué)趨勢，未來可擴(kuò)大研究范圍增加樣本量，進(jìn)而提高數(shù)據(jù)的代表性和可靠性。