郝冬月 曹姣 崔江波 倉正強(qiáng) 劉超華 彭湃

先天性輕度上瞼下垂臨床較為常見，患者因上瞼提肌肌力發(fā)育不良，常為了睜大眼睛而利用額肌力量睜眼，引起習(xí)慣性抬眉、額紋加深，同時(shí)因上瞼緣遮蓋部分瞳孔，表現(xiàn)為眼睛無神、困倦無力樣面容。輕度上瞼下垂治療的目的在于改善患者的提上瞼功能和容貌，使平視時(shí)兩側(cè)眼裂高度一致，重瞼皺襞對稱，暴露出瞳孔，擴(kuò)大視野，兩側(cè)眉－瞼緣距離相等。目前，臨床上治療輕度上瞼下垂的方法較多，如上瞼提肌腱膜折疊術(shù)、上瞼提肌腱膜前徙術(shù)等。本文回顧性分析我科近年應(yīng)用上瞼提肌腱膜后層折疊治療先天性輕度上瞼下垂的療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017 年5 月至2020 年5 月，以上瞼提肌腱膜后層折疊術(shù)矯正先天性輕度上瞼下垂103 例。其中，男39 例、女64 例；年齡18～45 歲；單側(cè)上瞼下垂61 例，雙側(cè)上瞼下垂42 例，共145 眼。所有患者既往均未行相關(guān)修復(fù)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼型重癥肌無力［1］、霍納綜合征［2］、下頜－瞬目綜合征［3］、假性上瞼下垂、腱膜性上瞼下垂患者等。術(shù)前測量患者上瞼提肌肌力范圍7～10 mm，瞼緣角膜映光距離（MRD1）2～3.5 mm［4］，上瞼緣位于瞳孔上緣。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)檢查（視力、視野、內(nèi)眼及外眼檢查、眼球的運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)等），檢測上瞼下垂程度、上瞼提肌肌力及瞼緣角膜映光距離等。

1.3 手術(shù)方法

按照美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，對于單側(cè)上瞼下垂患者，需參照健側(cè)重瞼皺襞高度設(shè)計(jì)上瞼重瞼皺襞線；如健側(cè)無上瞼皺襞，雙側(cè)設(shè)計(jì)上瞼重瞼皺襞線，健側(cè)行重瞼術(shù)，達(dá)到術(shù)后雙眼美觀、對稱；雙眼上瞼下垂患者，設(shè)計(jì)雙側(cè)上瞼重瞼皺襞線。用0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（含1∶10 萬腎上腺素）行上瞼皮下浸潤麻醉。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下組織，分離并切除瞼板前部分眼輪匝肌，適當(dāng)去除瞼板前筋膜組織，充分顯露瞼板上緣。于眶隔在瞼板的融合處打開眶隔，依據(jù)術(shù)前上瞼凹陷程度去除或保留部分眶隔脂肪，沿眶隔后壁與上瞼提肌腱膜后層及上瞼提肌的間隙分離至節(jié)制韌帶，充分顯露上瞼提肌腱膜后層與上瞼提?。▓D1A）。依據(jù)術(shù)前對上瞼提肌肌力的評估，初步確定腱膜后層折疊的量，將上瞼提肌腱膜后層組織下拉于瞼板上緣，用5－0 Prolene 縫線固定1 針，觀察上瞼高度，確定中間1 針位置恰當(dāng)。第2 針位于第1 針內(nèi)側(cè)3～5 mm 處，低于第1 針，第3 針位于第1 針外側(cè)3 mm 處，略低于第1 針（圖1B）。后在前3 針的間隔處加針，調(diào)整至無額肌力量作用，向上睜眼時(shí)上瞼緣位于角膜上緣約1 mm 處，觀察雙側(cè)眼球內(nèi)、中、外暴露度及對稱性，觀察瞼緣弧度，使其流暢自然，無瞼內(nèi)、外翻。7－0 尼龍線行重瞼成形固定縫合。

圖1 手術(shù)方法Fig.1 Surgical procedures

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后可選擇佩戴濕房鏡保護(hù)，防止角膜干燥。術(shù)眼白天以左氧氟沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠及玻璃酸鈉滴眼液等滴眼，晚間術(shù)眼涂抹紅霉素眼膏。術(shù)后1 周拆線，晚間患眼繼續(xù)涂紅霉素眼膏及佩戴濕房鏡至眼瞼能自然閉合。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

效果佳：自然平視時(shí)，上瞼緣遮蓋角膜上緣1～2 mm，雙瞼裂高度基本對稱，弧度順暢。效果欠佳：矯正不足、矯正過度、上瞼緣弧度欠佳。矯正不足：自然平視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜上緣＞2 mm。矯正過度：自然平視時(shí)，上瞼緣位于角膜上緣上方＞1 mm。上瞼緣弧度欠佳：上瞼緣弧度不順暢，成角畸形等。

2 結(jié)果

本組共103 例（145 眼），術(shù)后即刻見上瞼緣達(dá)角膜上緣1 mm，重瞼弧度較理想，眼瞼閉合不全，上瞼閉合時(shí)動(dòng)度可。術(shù)后加壓包扎1 d，術(shù)后1 周拆除縫線，腫脹部分消退，外形自然。術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，89 例患者重瞼形成良好，上瞼緣高度在角膜上緣下1 mm 處，弧度良好，無明顯瞼裂閉合不全。9 例在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)眼瞼位置矯正不足，術(shù)后1 年經(jīng)原手術(shù)切口切開行上瞼提肌短縮術(shù)，后眼瞼位置恢復(fù)正常，雙眼瞼對稱。5 例術(shù)后1 個(gè)月發(fā)現(xiàn)眼瞼位置矯正過度，術(shù)后1 年經(jīng)原手術(shù)切口切開松解后，重新行上瞼提肌折疊術(shù)，眼瞼位置恢復(fù)正常。無暴露性角膜炎、瞼外翻、倒睫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

病例1，女，25 歲，雙側(cè)輕度上瞼下垂，雙側(cè)瞼裂9 mm。術(shù)后1 年雙側(cè)重瞼對稱性良好，坐位平視上瞼緣位于角膜上緣，雙側(cè)瞼裂12 mm（圖2）。

圖2 典型病例1 Fig.2 Typical case 1

病例2，男，28 歲，左側(cè)輕度上瞼下垂，左側(cè)瞼裂8 mm。術(shù)后14 個(gè)月左側(cè)重瞼與右側(cè)對稱，坐位平視下左側(cè)上瞼緣位于角膜上緣，瞼裂11 mm（圖3）。

圖3 典型病例2 Fig.3 Typical case 2

病例3，女，28 歲，左側(cè)輕度上瞼下垂，左側(cè)瞼裂8 mm。術(shù)后6 個(gè)月左側(cè)重瞼與右側(cè)基本對稱，坐位平視下左上瞼緣位于角膜上緣，瞼裂12 mm（圖4）。

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

病例4，男，26 歲，雙側(cè)輕度上瞼下垂，雙側(cè)瞼裂7 mm。術(shù)后1 年雙側(cè)重瞼對稱，坐位平視下雙側(cè)上瞼緣位于角膜上緣下1 mm，瞼裂10 mm（圖5）。

圖5 典型病例4Fig.5 Typical case 4

4 討論

先天性上瞼下垂臨床較為常見。正常情況下，雙眼平視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜上部約1～2 mm；排除額肌作用，若上瞼緣位于瞳孔上緣即為輕度下垂（下垂量1～2 mm）。先天性上瞼下垂發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是由于上瞼提肌發(fā)育性肌營養(yǎng)不良所致，是一種原發(fā)性上瞼提肌肌營養(yǎng)不良性疾?。?－7］。

上瞼下垂術(shù)式的選擇需按照上瞼下垂的程度及上瞼提肌肌力來決定，可以將上瞼下垂術(shù)式歸納為以下3 類。①增強(qiáng)上瞼提肌力量的術(shù)式［8－9］。該術(shù)式最符合生理構(gòu)造，是臨床矯正上瞼下垂應(yīng)用最廣泛的術(shù)式。一般認(rèn)為只要上瞼提肌肌力良好或中等，輕度或中度上瞼下垂病例都可以采用該術(shù)式。其缺點(diǎn)是容易發(fā)生矯正不足、長期的瞼裂閉合不全及上瞼遲滯等。②利用額肌動(dòng)力提升上瞼的術(shù)式［10］。該方法被較多運(yùn)用于重度上瞼下垂。③利用聯(lián)合筋膜鞘懸吊提升上瞼的術(shù)式［11－12］。這類方法適用于重度或重度復(fù)發(fā)上瞼下垂。由于上瞼下垂形成機(jī)制的復(fù)雜性和個(gè)體差異，臨床應(yīng)針對具體情況選擇手術(shù)方法。

關(guān)于先天性輕度上瞼下垂的手術(shù)選擇問題，我們認(rèn)為對于輕度上瞼下垂、上瞼提肌肌力尚可的患者，通過折疊上瞼提肌腱膜后層，相當(dāng)于縮短了上瞼提肌和瞼板之間的距離，從力學(xué)上來說，也就是力臂變短，上瞼提肌收縮的力量不變，力臂變短后就能將上瞼緣抬起，從而矯正輕度上瞼下垂。同時(shí)，術(shù)中使用不可吸收的5－0 Prolene 縫線且多點(diǎn)縫針（7 針），可有效加強(qiáng)固定，降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能，可達(dá)到較好的手術(shù)效果。

除了功能上的改善，上瞼下垂術(shù)后對于容貌的改善也十分重要。因此，在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，術(shù)后雙側(cè)重瞼皺襞的對稱性和眉－上瞼緣的距離盡量相等是我們需要考慮的，術(shù)中進(jìn)行上瞼提肌腱膜后層折疊和重瞼成型的過程中，會(huì)反復(fù)調(diào)整以達(dá)到滿意的術(shù)后效果。

另外，由于行上瞼提肌腱膜折疊時(shí)使用的是5－0 Prolene 縫線，該縫線固定牢靠，組織反應(yīng)輕，但質(zhì)地較硬。由于固定位置在切口下方，為減少術(shù)后縫線外露的情況，在縫合切口時(shí)，可將眶隔筋膜或切口上下的眼輪匝肌覆蓋于縫線上方，增加組織厚度以減少縫線外露。本組103 例術(shù)后均未出現(xiàn)縫線外露的情況。

本手術(shù)的要點(diǎn)：①單側(cè)患者參照健側(cè)設(shè)計(jì)患側(cè)的重瞼切口線，高度應(yīng)較健側(cè)稍低，視皮膚松弛情況設(shè)計(jì)去除皮膚。雙側(cè)患者設(shè)計(jì)高度應(yīng)根據(jù)雙眼的具體情況決定，設(shè)計(jì)的高度不應(yīng)過高，適當(dāng)去除皮膚。②局麻藥應(yīng)適量注射，為減少患者手術(shù)疼痛，我們手術(shù)中使用鹽酸羅哌卡因注射液，該藥物鎮(zhèn)痛效果佳；同時(shí)在縫合腱膜時(shí)少部分患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，可在結(jié)膜面注射不含腎上腺素的羅哌卡因注射液約0.3 mL，減少患者疼痛。③上瞼提肌腱膜折疊術(shù)術(shù)中不需分離瞼結(jié)膜、Müller 肌及上瞼提肌間隙，故手術(shù)只需要仔細(xì)打開眶隔，沿眶隔后壁和上瞼提肌腱膜后層及上瞼提肌之間的間隙分離，降低了手術(shù)難度；但在臨床操作過程中，因上瞼提肌肌力不同、需要折疊的腱膜后層厚薄不同，上瞼提肌腱膜后層折疊量的確定仍較困難，我們是依據(jù)術(shù)前對患者肌力的評估，判斷折疊量，縫合中間1 針后，觀察上瞼緣的高度，通過調(diào)整獲得滿意的弧度與高度。

本組中有9 例術(shù)后發(fā)現(xiàn)矯正不足，分析其原因可能是患者上瞼提肌腱膜后層發(fā)育較差，比較薄弱，縫合固定的上瞼提肌腱膜后層太薄、太少，導(dǎo)致縫線脫開。另有5 例出現(xiàn)矯正過度，這可能是術(shù)中出現(xiàn)血腫或患者因緊張不敢用力睜眼，導(dǎo)致折疊過多，出現(xiàn)矯正過度。

綜上所述，應(yīng)用上瞼提肌腱膜后層折疊治療先天性輕度上瞼下垂臨床治療效果確切，值得臨床應(yīng)用。