朱亞蓉 劉東平 楊旭 孫浩 劉洋 夏磊

摘? 要：質(zhì)量問題歸零形成的質(zhì)量案例是企業(yè)掌握故障規(guī)律，預防相同故障機理、相似故障模式問題再發(fā)的寶貴財富。該文基于典型質(zhì)量問題分類方法和知識管理階段劃分的概念， 提出了新一代運載火箭典型質(zhì)量案例知識顯性化的轉(zhuǎn)化模型，多維度分析了企業(yè)收錄的兩集質(zhì)量案例的成因并對糾正措施重新審查， 形成側(cè)重點明確、主因要素清晰、案例教育可達性強的警示，為加快建設(shè)公司新一代運載火箭隱性知識循環(huán)再造奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：歸零? 典型質(zhì)量案例? 知識顯性化? 多維度分析

中圖分類號：V423? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A文章編號：1672-3791（2021）05（c）-0121-05

Based on "Three Aspects" Study of Typical Quality Case of New Generation Launch Vehicle

ZHU Yarong? LIU Dongping*? YANG Xu? SUN Hao? LIU Yang? XIA Lei

（Tianjin Aerospace Long March Launch Vehicle Manufacturing Co. Ltd.， Tianjin， 300462? China）

Abstract： The quality cases formed by the return to zero of quality problems are valuable wealth for enterprises to master the law of failure and prevent the recurrence of the same failure mechanism and similar failure modes. Classification method based on typical quality problem and divided the concept of knowledge management stage， put forward a new generation of launch vehicle quality of typical case be made explicit knowledge conversion model， the dimensional analysis included two sets of quality case causes and the corrective measures to review， the focus clearly， clear main elements， case education accessibility strong warnings， in order to speed up the construction company a new generation of launch vehicle recycling tacit knowledge foundation.

Key Words： Return to zero; Typical quality cases; Knowledge manifesting; Multidimensional analysis

質(zhì)量問題歸零是我國航天企業(yè)保證產(chǎn)品質(zhì)量的重要手段，質(zhì)量問題歸零長期實施所積累的大量有價值的經(jīng)驗和知識對于提高企業(yè)質(zhì)量問題分析處理效率以及增強人員知識和經(jīng)驗分享借鑒具有重要意義[1]。

航天型號質(zhì)量問題歸零在重視問題處理結(jié)果的同時，更加重視對問題的舉一反三，重視對后續(xù)問題的糾正措施，重視問題轉(zhuǎn)化成知識尤其是隱性知識的傳承，以此確保問題處理徹底[2]。

但從中國航天經(jīng)歷的3次質(zhì)量低谷中發(fā)現(xiàn)了其中存在的“周期律”現(xiàn)象—— 大致10年左右出現(xiàn)一個發(fā)展薄弱期。導致這一現(xiàn)象的直接原因是研制一線的大量人員會進行周期性的新老更替，但是這些人員的經(jīng)驗卻沒有得到有效的傳承，“新人”犯重復性錯誤的概率較高，增加了系統(tǒng)性風險;而根本原因是研制生產(chǎn)流程中“傳、幫、帶”式的知識和經(jīng)驗傳承模式已經(jīng)跟不上當前航天任務(wù)量激增的快速發(fā)展形勢[3]。

該文通過在新一代運載火箭質(zhì)量管理上開展典型質(zhì)量問題管理應(yīng)用實踐，以“質(zhì)量問題數(shù)據(jù)”為基礎(chǔ)，結(jié)合知識轉(zhuǎn)化方法、多維度原因分析法對問題進行深耕提煉，總結(jié)形成指導成果，聚焦警示警鐘，通過知識地不斷迭代、交流和應(yīng)用，系統(tǒng)推進質(zhì)量控制和質(zhì)量改進，以不斷提高組織過程糾錯管控的能力。

1? 典型質(zhì)量問題的分類

按照型號產(chǎn)品質(zhì)量問題共性因素維度的不同，可以將質(zhì)量問題分為共模質(zhì)量問題和共因質(zhì)量問題[4]。共模質(zhì)量問題是指具有相同或相似表現(xiàn)形式，可以將其細分為設(shè)計類、操作類、工藝類、設(shè)備類等（見圖1）。

共因質(zhì)量問題是指具有相同或相似故障機理，按照問題產(chǎn)生的原因可以分為技術(shù)問題和管理問題，考慮到型號產(chǎn)品研制生產(chǎn)造成的質(zhì)量問題成因復雜，又可以將其進一步細分為有章不循、人為責任問題、工藝認識不足、工藝未吃透等（見圖2）。

同時，按照質(zhì)量問題發(fā)生階段的不同，又可以將問題分為產(chǎn)品初樣試驗階段、試樣研制階段和批生產(chǎn)階段。例如：初樣試驗階段從共因維度分析成因多為技術(shù)層面質(zhì)量問題，共模維度分析多表現(xiàn)為設(shè)計裕度不足、工藝技術(shù)未吃透以及生產(chǎn)經(jīng)驗不足等;批生產(chǎn)階段從共因維度分析則多為管理制度層面質(zhì)量問題，共模維度分析多表現(xiàn)為技術(shù)狀態(tài)管理、重復性、低層次質(zhì)量問題及工藝紀律執(zhí)行不到位等。

按照航天型號產(chǎn)品質(zhì)量問題發(fā)生程度和影響范圍，質(zhì)量問題可以分為集團公司級航天產(chǎn)品質(zhì)量問題、院級航天產(chǎn)品質(zhì)量問題以及廠（公司）級航天產(chǎn)品質(zhì)量問題。由于航天系統(tǒng)內(nèi)不同科研生產(chǎn)單位在一段時期內(nèi)會頻繁發(fā)生多起質(zhì)量問題，雖然涉及的產(chǎn)品不同，原因表現(xiàn)方式也各不相同，但是故障和事故信息發(fā)生模式和機理是相通或相似的?，F(xiàn)階段，航天科技集團公司所屬各單位型號舉一反三工作已全面推廣實施，但是實施過程中仍存在故障模式、故障機理深層次總結(jié)提煉不透徹、質(zhì)量問題線索不清晰以及歸零工作中對質(zhì)量問題的原因分析不透徹、糾正與糾正措施混淆等問題，制約了舉一反三工作的開展，進而導致重復性質(zhì)量問題在不同單位間多次發(fā)生。

不同的分類方式體現(xiàn)在質(zhì)量問題線索和禁忌的側(cè)重點不同，體現(xiàn)了以多維度屬性分類思想從不同側(cè)重點進行案例分析達到警示的作用。例如：氣管連接器多余物問題，按照共模屬性分類方式可以將其分為多余物篇;按照共因?qū)傩苑诸惙绞綇墓芾砩峡梢苑譃橥鈪f(xié)控制、產(chǎn)品檢驗問題;從技術(shù)上可以分為工藝文件不細致;共模維度反映了個人質(zhì)量意識淡薄、鉆孔操作不認真;共因維度反映了外協(xié)、外購產(chǎn)品質(zhì)量控制不嚴，工藝指標不量化，組織的作風與糾錯能力偏離正常軌道。

2? 知識管理的階段劃分

知識按照是否可編輯、是否可文字記錄和表達分為顯性知識和隱性知識，顯性知識又稱為編碼知識，可以通過文字、書籍等編碼方式進行傳播，隱性知識是高度個性化的知識，其深度植根于個體所處環(huán)境和工作經(jīng)歷。

企業(yè)隱性知識治理的核心是隱性知識顯性化，隱性知識的價值必須通過與顯性知識的轉(zhuǎn)化來實現(xiàn)，企業(yè)內(nèi)的知識也是通過這種循環(huán)轉(zhuǎn)化而形成了一個螺旋上升的知識創(chuàng)新過程，隱性知識和顯性知識轉(zhuǎn)化共經(jīng)歷4個階段，即群化—外化—融合—內(nèi)化，具體情況如圖3所示。

群化過程通過傳幫帶、大國工匠、技能大師工作室等具有大型軍工特色的組織機構(gòu)進行內(nèi)部經(jīng)驗共享，實現(xiàn)人員的知識技能提升。外化過程通過將感性知識提升為理性知識，將經(jīng)驗轉(zhuǎn)變?yōu)楦拍睿瑢⑿乱淮\載火箭在研制生產(chǎn)過程中形成的經(jīng)驗總結(jié)固化，比如將各個功能模塊（應(yīng)知應(yīng)會、典型質(zhì)量案例、工藝技術(shù)攻關(guān)成果、審核案例、作業(yè)程序）形成可編輯存檔的書籍類資料，實現(xiàn)知識的顯性化，前兩個階段是屬于初級階段。

融合過程通過持續(xù)不斷提升知識的復雜性、系統(tǒng)性，實現(xiàn)知識體系建設(shè)和核心知識的總結(jié)提煉。內(nèi)化過程通過個體與組織的應(yīng)用和創(chuàng)新，吸收創(chuàng)造形成新的隱性知識，該過程能夠不斷創(chuàng)新出新的知識和進行知識的更新迭代，真正實現(xiàn)知識創(chuàng)造價值的過程，對于企業(yè)培養(yǎng)高技術(shù)技能人才有著重要意義。后兩個階段是屬于知識管理的高級階段。通過將組織的知識進行共享、轉(zhuǎn)化、吸收、創(chuàng)造等過程，實現(xiàn)知識的再造、革新和驅(qū)動作用，達到知識資源高效利用的同時，實現(xiàn)資源的循環(huán)再造。

3? 典型質(zhì)量問題知識轉(zhuǎn)化模型

基于集團公司當前新型號研制與批產(chǎn)并重、現(xiàn)役型號高密度發(fā)射任務(wù)新常態(tài)下，存在的質(zhì)量問題歸零落實“最后一毫米”問題以及提出的基于“三個面向”角度分析質(zhì)量問題新要求，企業(yè)提出了“聚焦崗位、聚焦人員、聚焦警示”的典型質(zhì)量問題知識轉(zhuǎn)化模型，重在“基于流程面向崗位”，通過從“集團航天產(chǎn)品質(zhì)量問題信息管理系統(tǒng)”“質(zhì)量與可靠性信息管理系統(tǒng)”“質(zhì)量問題管理系統(tǒng)”三級系統(tǒng)進行質(zhì)量問題萃取、質(zhì)量問題共因、共模多維度[5]分析以及針對“目標人群”的案例警示教育，以期實現(xiàn)從質(zhì)量問題中的失敗經(jīng)驗教訓達到“以往鑒來”的最終目標。圖4為典型質(zhì)量問題知識轉(zhuǎn)化模型。

根據(jù)質(zhì)量問題技術(shù)歸零和管理歸零八要素開展案例提取工作，通過對提取的典型質(zhì)量問題進行內(nèi)容重構(gòu)和歸納分析，分別形成質(zhì)量問題歸零信息采集卡。以質(zhì)量故障案例作為共享信息的切入點，企業(yè)收錄自2011—2018年間新一代運載火箭箭體結(jié)構(gòu)及總裝測試發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的典型質(zhì)量問題110個，形成了《天津公司典型質(zhì)量案例分析集》（第一集）和《天津公司典型質(zhì)量案例分析集》（第二集）（見圖5）。

《天津公司典型質(zhì)量案例分析集》（第一集）收錄分析的質(zhì)量案例發(fā)生時間與新一代運載火箭初樣研制階段一致，該階段為工程研制和地面試驗及可靠性增長試驗驗證階段，主要對初樣設(shè)計、工藝總方案和系統(tǒng)協(xié)調(diào)性進行驗證，發(fā)生的問題從共性角度分類多為技術(shù)層面的設(shè)計裕度不足、工藝技術(shù)未吃透及風險識別不到位等原因造成。在進行知識外化研究時從共模角度分為操作篇、工藝篇、管理篇、外包篇和多余物篇，具體如圖6所示。

從圖6中可以看出，細分原因中的認識不足、操作疏忽和有章不循3類占比最大。其中操作疏忽反映出工藝人員和操作人員對于風險識別存在疏漏，導致發(fā)生諸如產(chǎn)品磕碰卷簾門、設(shè)備撞裂殼段桁條、壓板撕裂底梁及螺紋咬死等問題;認識不足反映出工藝技術(shù)人員對新材料、新工藝、新設(shè)備的工作機理和生產(chǎn)流程中的風險點辨識不夠，導致發(fā)生諸如箱底液壓瓜瓣撕裂、傳感器導通異常、壁板滾彎立筋裂紋以及箱體鎖底未焊透等問題;有章不循則多表現(xiàn)為工藝人員在轉(zhuǎn)化設(shè)計輸入狀態(tài)時發(fā)生錯誤，導致的問題如支架裝配錯誤、螺紋孔定位錯誤、裝配干涉等。

《天津公司典型質(zhì)量案例分析集》（第二集）收錄分析的質(zhì)量案例發(fā)生時間與新一代運載火箭試樣研制階段一致，該階段為全面檢驗設(shè)計技術(shù)指標、接口協(xié)調(diào)性、工藝穩(wěn)定性的階段，發(fā)生的問題從共性角度分類多為管理層面的工藝紀律執(zhí)行不到位原因，操作、工藝及管理各類人員均存在不按規(guī)章制度執(zhí)行的情況。該類問題集中表現(xiàn)為不認真核對原材料請領(lǐng)實發(fā)狀態(tài)、私自更改工藝方法（流程）、不按工藝文件執(zhí)行、不嚴格執(zhí)行首件三檢、口頭傳遞技術(shù)狀態(tài)等多種形式，且這些問題在生產(chǎn)全流程各個環(huán)節(jié)均有發(fā)生。

針對案例中的問題，按照集團公司“三個面向”管理要求對歸零糾正措施進行再審查，其中面向產(chǎn)品：以問題故障定位和問題機理為切入點，結(jié)合工藝改進課題、合理化建議、技改技措申報等方法深入開展技術(shù)歸零再審查和舉一反三。面向流程：查找在工作流程和組織管理等方面存在的隱患和薄弱環(huán)節(jié)，開展技術(shù)流程與管理流程的再分析、再設(shè)置，優(yōu)化質(zhì)量管理流程。面向組織：查找各級責任，特別是領(lǐng)導責任的落實情況，解決責任制壓準壓實問題，進一步完善制度、標準和過程控制方法需進一步修改，具體修改意見請下載后見批注[6]。同時，形成側(cè)重點明確、主因要素清晰、案例教育可達性強的警示，各級各類人員通過學習了解型號發(fā)生過的質(zhì)量問題和糾正措施等實踐信息，可以進一步掌握航天型號產(chǎn)品的故障規(guī)律，以便更加有效地開展好質(zhì)量管理工作[7]。

另外，針對產(chǎn)品問題多發(fā)的外包單位，組織責任單位應(yīng)制定質(zhì)量改進、整改、整頓等系統(tǒng)性的管理措施，針對外包單位發(fā)生的重大質(zhì)量事故、重大質(zhì)量問題、共性與典型質(zhì)量問題，組織外包單位開展航天質(zhì)量意識專題教育活動，從外包管理的角度檢查公司及型號的制度、要求、標準、規(guī)范在外包單位的執(zhí)行與落實情況，提出改進要求，幫助外包單位提升質(zhì)量保證能力，實現(xiàn)對外包單位承制產(chǎn)品質(zhì)量保證形成剛性約束和精確有效的控制[8]。

4? 結(jié)語

典型質(zhì)量問題知識再造貫徹了集團公司知識流程化、精細化的思想，結(jié)合“三個面向”的問題分析方法，開展質(zhì)量問題知識資源外化轉(zhuǎn)化，達到優(yōu)化形成規(guī)范流程、優(yōu)準實施量化控制、優(yōu)選固化知識經(jīng)驗、優(yōu)效控制崗位操作、優(yōu)先延伸控制要求的質(zhì)量問題知識轉(zhuǎn)化目標，最終形成精確化的崗位作業(yè)書、定量化的過程控制準則和知識化的故障經(jīng)驗繼承。

實現(xiàn)典型質(zhì)量問題知識顯性化是知識再造的初級階段，只有通過知識融合、內(nèi)化過程的吸收和驅(qū)動，才能實現(xiàn)知識的循環(huán)再造，此過程需要長期的探索和實踐，通過后續(xù)信息化平臺建設(shè)的不斷完善和隱性資源的日趨開放共享，以及知識轉(zhuǎn)化方案在型號研制生產(chǎn)實踐中的推廣深入，會進一步加快公司新一代運載火箭研制生產(chǎn)所涉及的寶貴知識財富的積累和傳承，實現(xiàn)隱性知識向顯性知識轉(zhuǎn)化的質(zhì)的飛躍。

參考文獻

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