黃斯陽(yáng)　　蘭碧洋

[關(guān)鍵詞] 肺小結(jié)節(jié);電視胸腔鏡手術(shù);術(shù)前定位;CT;亞甲藍(lán)溶液

[中圖分類號(hào)] R814.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）15-0163-05

Positioning method of small lung nodules before thoracoscopy

HUANG Siyang? ?LAN Biyang

Department of Cardiothoracic Surgery， The Affiliated Minzu Hospital of Guangxi Medical University， Nanning? ?530021， China

[Abstract] With the popularization of chest CT examination， the diagnosis of small lung nodules is increasing， especially when CT screening is performed in patients with high-risk factors for lung cancer. With the continuous development of the social economy and the improvement of medical standards， video-assisted thoracoscopic surgery provides a minimally invasive treatment for the diagnosis and treatment of pulmonary nodules. The methods of accurately locating and marking the lesions before surgery to help the video-assisted thoracoscopic resection of the lesions are endless. Clinical studies have shown that when the diameter of a small nodule in the lung is 5mm， the probability of malignant transformation is 1%. As the diameter increases， the probability of malignant disease will increase. When the diameter is greater than 20mm， the probability of malignant transformation can be as high as 85%. Early diagnosis has positive significance for improving clinical efficacy. This study mainly focuses on several positioning methods commonly used in clinical practice， such as CT-guided percutaneous puncture medical glue positioning， methylene blue positioning， radioisotope positioning， metal material-mediated positioning， etc.， to analyze and summarize the advantages and disadvantages of its application， and to provide guidance value for later clinical diagnosis.

[Key words] Small lung nodules; Video-assisted thoracoscopic surgery; Preoperative positioning; CT; Methylene blue solution

我國(guó)近10年來(lái)肺癌增加了60%，病死率增加了46.5%，預(yù)計(jì)在未來(lái)30年，中國(guó)將成為世界肺癌第一大國(guó)[1]。肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能有效地改善肺癌治療的整體預(yù)后。2007 年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)報(bào)告直徑11～20 mm小結(jié)節(jié)惡性率為33%～60%，直徑>20 mm小結(jié)節(jié)惡性率為64%～82%[2]。肺癌術(shù)后的5年生存率只有15%左右，但是Ⅰ期肺癌術(shù)后5年的生存率能達(dá)到60%～80%[3]，以GGO（磨玻璃樣病變）結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌的術(shù)后5年生存率幾乎高達(dá)100%[4]，所以肺部小結(jié)節(jié)的早期診斷對(duì)于肺癌早期治療具有重要的臨床意義。

肺部小結(jié)節(jié)（Small pulmonary nodule，SPN）是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑小于2 cm的密度增高影[5]，局灶性云霧狀密度增高影稱為磨玻璃樣病變（Ground glass opacity，GGO）[6]。電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）是明確SPN性質(zhì)首選的診療手段。但是，由于無(wú)法對(duì)SPN進(jìn)行準(zhǔn)確定位而中轉(zhuǎn)開胸的幾率達(dá)到46%左右[7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確定位肺內(nèi)病灶極其重要。本文對(duì)近年來(lái)各種SPN術(shù)前定位方法的利弊進(jìn)行總結(jié)及分析。

1 液體材料介導(dǎo)定位的方式以及各種優(yōu)缺點(diǎn)

SPN的胸腔鏡術(shù)前定位方法可分為液體材料介導(dǎo)，固體材料介導(dǎo)及影像介導(dǎo)定位3類方法。盡管當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，但在液體材料介導(dǎo)到位中仍會(huì)面臨一系列問(wèn)題，常見的為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺醫(yī)用膠定位、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺亞甲藍(lán)定位及放射性同位素定位等方面問(wèn)題。現(xiàn)針對(duì)以上3種診斷方法診斷優(yōu)缺點(diǎn)探究，希望提高病灶準(zhǔn)確度，為患者臨床治療措施制定提供更有價(jià)值理論依據(jù)。

1.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺醫(yī)用膠定位優(yōu)缺點(diǎn)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺醫(yī)用膠定位不準(zhǔn)確會(huì)對(duì)病灶檢出率造成影響，降低診斷價(jià)值。醫(yī)用膠遇到人體內(nèi)的血液、體液或組織液時(shí)，固化成膜并與接觸的組織表面緊密鑲嵌。

定位方法：CT掃描后，根據(jù)腫瘤的位置依據(jù)“垂直就近”的原則進(jìn)行穿刺，在腫瘤上方或者腫瘤旁1 cm處緩慢注射醫(yī)用膠水，注射后可以在CT肺窗上看到新出現(xiàn)的高密度陰影。付小偉團(tuán)隊(duì)[8]在收集了2013～2016年間用此方法標(biāo)記的患者共21例，結(jié)節(jié)大小在5～20 mm之間，距臟層胸膜≥10 mm，無(wú)定位相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有定位結(jié)節(jié)均經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除，定位準(zhǔn)確率100%。宋鐵牛等[9]收集了從2013年4月至2015年3月期間25例用此方法標(biāo)記的患者，結(jié)節(jié)大小在4～13 mm之間，距臟層胸膜平均為23.1 mm，定位成功率100%，發(fā)生少量氣胸5例，均未行胸腔閉式引流術(shù);胸膜反應(yīng)引起疼痛2例;未見肺栓塞、血胸及咯血。

CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位SPN優(yōu)點(diǎn)有：（1）醫(yī)用膠固化后形成的結(jié)節(jié)硬度極高，與肺組織緊密鑲嵌，不易脫落移位，胸腔鏡下用手指或器械可觸及，具有良好的可辨識(shí)性;（2）醫(yī)用膠固化后的結(jié)節(jié)短時(shí)間內(nèi)不會(huì)被組織吸收，能獲得更長(zhǎng)的手術(shù)銜接期。劉鵬等報(bào)道醫(yī)用膠定位后手術(shù)間隔時(shí)間最長(zhǎng)為65 h[10]。王挺等研究對(duì)比顯示醫(yī)用膠定位的銜接期時(shí)間明顯長(zhǎng)于Hook-Wire（肺部結(jié)節(jié)帶鉤金屬導(dǎo)絲）定位組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）[11]。（3）醫(yī)用膠定位相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低，主要是氣胸和肺出血。文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率為7.5%～49.1%，肺出血發(fā)生率為14.9%～29.8%[12]。醫(yī)用膠可滲入組織中迅速固化，粘堵血管斷端，促進(jìn)血管收縮、血液凝固，起到立即止血的效果，減少穿刺出血和漏氣的并發(fā)癥。

注射醫(yī)用膠速度過(guò)快或用量過(guò)大時(shí)，可引起刺激性嗆咳。支修益團(tuán)隊(duì)研究報(bào)告[13]，以0.05 mL/s的速度緩慢注入0.3～0.5 mL的醫(yī)用膠，可形成足夠體積的硬結(jié)，并能最大程度的避免引起刺激性嗆咳。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]穿刺前給予患者2%利多卡因5 mL霧化吸入，可明顯的減輕呼吸道反應(yīng)。

1.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺亞甲藍(lán)定位優(yōu)缺點(diǎn)

定位不準(zhǔn)確會(huì)增加漏診與誤診發(fā)生率，不利于患者臨床治療措施制定。其優(yōu)勢(shì)主要為：1994年Lenglinger等[15]首先使用亞甲藍(lán)進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位。定位方法與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺醫(yī)用膠定位相同，術(shù)中在亞甲藍(lán)染色的區(qū)域用食指觸診探查病灶。亞甲藍(lán)溶液是一種臨床廣泛使用醫(yī)用材料，曾廣泛應(yīng)用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位操作。但亞甲藍(lán)定位也存在不足之處：（1）亞甲藍(lán)溶液彌散速度較快，術(shù)中難以辨認(rèn)病灶的具體位置，限定了標(biāo)記定位后手術(shù)銜接的時(shí)間。Vandoni等[16]報(bào)道從定位到手術(shù)的時(shí)間不能超過(guò)3 h，以避免因亞甲藍(lán)彌散吸收而導(dǎo)致術(shù)中不能看到染料定位的區(qū)域。（2）對(duì)于年齡較大、長(zhǎng)期吸煙、多年從事采礦工作或長(zhǎng)期接觸粉塵的患者，由于肺泡內(nèi)炭末沉積，導(dǎo)致肺表面呈黑色改變，亞甲藍(lán)不容易被識(shí)別。

目前亞甲藍(lán)更多的是與其他定位材料聯(lián)合使用進(jìn)行肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位，如（1）與碘油的混合液定位法。延緩了亞甲藍(lán)彌散時(shí)間，能獲得寬裕的手術(shù)銜接時(shí)間。但碘油存在肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。碘油定位后手術(shù)醫(yī)師需要在X線透視下進(jìn)行手術(shù)操作，增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤、有嚴(yán)重心、肝、肺疾患、急性支氣管炎癥和發(fā)熱患者也要慎用。（2）聯(lián)合Hook-Wire定位法。根據(jù)Hook-Wire定位初步判斷病灶的深度，結(jié)合亞甲藍(lán)染色范圍，準(zhǔn)確的進(jìn)行病灶區(qū)域的楔形切除。然而該方案依然未能解決定位后手術(shù)銜接時(shí)間過(guò)短的問(wèn)題，且和其他定位方法比較，氣胸、血胸的發(fā)生率較高。（3）聯(lián)合醫(yī)用膠定位法。術(shù)中在亞甲藍(lán)染色的胸膜區(qū)域探查醫(yī)用膠所形成的硬結(jié)，便能準(zhǔn)確鎖定SPN的位置。劉鵬等[17]的對(duì)比研究顯示術(shù)前CT引導(dǎo)定位注射醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍(lán)，能明顯的縮短手術(shù)當(dāng)中對(duì)SPN的探查時(shí)間。但由于醫(yī)用膠接觸空氣后容易凝結(jié)并阻塞穿刺針管道，所以在配置混合液時(shí)需要注意快配快用的原則。

1.3 放射性同位素定位優(yōu)缺點(diǎn)

肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前定位受多種方面因素影響，在CT引導(dǎo)下將放射性核素粒子在經(jīng)皮穿刺注射到肺內(nèi)病灶周圍，術(shù)中通過(guò)探針來(lái)定位肺結(jié)節(jié)。這種方法對(duì)于較表淺的病灶定位較準(zhǔn)確，但設(shè)備要求特殊，價(jià)格昂貴，存在職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于較深的肺結(jié)節(jié)定位模糊，限制其在臨床上的使用。

2 金屬材料介導(dǎo)定位的方式

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺Hookwire針定位技術(shù)與Hookwire定位技術(shù)為兩種主要定位方式，在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前診斷中發(fā)揮重要作用，且臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺Hookwire針定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及存在的不足

優(yōu)勢(shì)：沙阿（Shah）首先將其應(yīng)用于周圍孤立性肺結(jié)節(jié)的胸腔鏡術(shù)前定位[18]。Hookwire定位針前端為倒鉤，后連接金屬線。在CT下通過(guò)套針經(jīng)皮穿刺后釋放鉤子固定在結(jié)節(jié)周圍。Hookwire最早應(yīng)用在乳腺定位，是由外面套管針和帶金屬線的金屬鉤組成的，在手術(shù)中能夠依據(jù)定位鋼絲快速地辨別出病灶的位置和深度。術(shù)者在術(shù)中將定位鋼絲提起后，有利于確定切緣位置。依據(jù)定位針引導(dǎo)，讓醫(yī)師能夠快速找到病灶行冰凍切片檢查，縮短術(shù)中等待時(shí)間。黃浩哲等[19]對(duì)2013年1至6月行VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位患者170例研究中，170例患者共有191個(gè)SPN，病灶平均最大徑（13.5±6.4）mm，191個(gè)SPN全部成功定位，2例患者發(fā)生鉤子脫落，定位時(shí)間平均為11 min，且191個(gè)結(jié)節(jié)均獲得病理診斷，惡性率為75.9%。李冬等[20]報(bào)道對(duì)98例肺部小結(jié)節(jié)的患者行術(shù)前CT引導(dǎo)HookWire穿刺定位，共定位114顆肺部小結(jié)節(jié)，定位成功率98.2%，肺部結(jié)節(jié)直徑（6.9±2.1）mm;胸膜下距離（9.5±6.9）mm。定位時(shí)間19～30 min。其中22例患者出現(xiàn)少量氣胸（22.4%）;11例患者出現(xiàn)少量出血（11.2%），3例患者出現(xiàn)鉤線脫落（3.1%），2例患者中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)開胸率2.0%?？梢奌ookwire定位方法操作簡(jiǎn)單，快捷，定位精確，有效，定位成功率在58.0%～97.6%[21]，因此成為目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法。

Hookwire定位技術(shù)也存在著不足之處包括：（1）金屬絲移位甚至脫落是HookWire穿刺定位失敗的主要原因，有報(bào)道Hookwire針脫位移動(dòng)率高達(dá)20%，錨針脫位的相關(guān)因素包括定位的深淺，患者的體位、咳嗽、氣胸、肺萎陷等，黃小燕等[22]通過(guò)研究認(rèn)為采用雙鉤HookWire定位可明顯的降低定位脫落的風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)中過(guò)度提拉金屬絲，錨鉤銳利的邊緣對(duì)肺組織的切割作用，也會(huì)導(dǎo)致錨鉤脫落，甚至損傷血管引起肺內(nèi)血腫的發(fā)生，因而在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)避免過(guò)度提拉金屬絲。（3）術(shù)中在使用切割閉合器行病灶部位的楔形切除時(shí)，應(yīng)避免切斷金屬絲，黃偉釗等[23]報(bào)道術(shù)中使用切割縫合器時(shí)意外切斷Hookwire，斷端回縮于肺組織內(nèi)，須中轉(zhuǎn)開胸取出。（4）氣胸、出血和疼痛也是HookWire定位后常見的并發(fā)癥。因此，在進(jìn)行HookWire定位操作過(guò)程中，應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備胸腔閉式引流包，尤其是對(duì)于有肺氣腫病史的患者應(yīng)避免反復(fù)的進(jìn)出針，減小氣胸發(fā)生的幾率，對(duì)于緊貼主動(dòng)脈弓等大血管的結(jié)節(jié)，應(yīng)避免損傷到血管。穿刺成功后，限制患者活動(dòng)，避免劇烈咳嗽的反應(yīng)，盡量縮短手術(shù)銜接期，在翻身擺體位時(shí)注意保護(hù)帶鉤鋼絲，以免帶鉤鋼絲脫落移位。

2.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微彈簧圈定位

CT引導(dǎo)下經(jīng)穿刺針向肺部小結(jié)節(jié)病變位置放置金屬?gòu)椈扇?，彈簧圈是一種能夠安全用于人體內(nèi)的材料，以周圍的人造纖維毛構(gòu)成，在置入肺中時(shí)需要呈螺旋狀進(jìn)行置入。在CT引導(dǎo)下能夠準(zhǔn)確定位出病變部位，而且彈簧圈具有固定可靠、不易脫落等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)中依據(jù)不透X線的彈簧圈實(shí)時(shí)定位病灶位置，降低在探查時(shí)受到的損傷，而且還能夠依據(jù)術(shù)中病理情況決定手術(shù)方式，減少了大面積地切除，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷比較小，患者容易接受。國(guó)外研究等[24]顯示首次使用微彈簧圈定位肺內(nèi)病灶。微彈簧圈的定位方法通常采用“兩步釋放法”，即CT定位后將微彈簧圈的前半段在肺內(nèi)結(jié)節(jié)周圍（<5 mm）釋放定位，余下部分在臟層胸膜外釋放，這樣術(shù)中可以看到臟層胸膜表面的線圈、定位穿刺點(diǎn)。陳應(yīng)泰等[25]于2015年2月至2017年10月間對(duì)235例肺小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了術(shù)前CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位，根據(jù)結(jié)節(jié)是否為單發(fā)分為：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)組184例，多發(fā)結(jié)節(jié)組51例，多發(fā)結(jié)節(jié)組對(duì)126枚結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位，平均定位時(shí)間30.6 min，46例患者成功（90.2%），5例微彈簧圈脫位;單發(fā)結(jié)節(jié)組平均定位時(shí)間19.9 min，174例患者成功（94.6%），6例微彈簧圈脫位?？梢奀T引導(dǎo)下微彈簧圈定位也是有效的定位方法。然而，微彈簧圈價(jià)格較貴，大大增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者的大量研究證實(shí)，自制一級(jí)微銅圈作為微彈簧圈的替代品，對(duì)機(jī)體的影響比較小，且具有明確的抗栓塞效果和良好的生物相容性[26]。

3 影像學(xué)介導(dǎo)的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1影像學(xué)介導(dǎo)包括電磁導(dǎo)航支氣管鏡及術(shù)中超聲定位技術(shù)兩種定位方法，盡管如此，臨床對(duì)以上兩種定位方法沒(méi)有明確介紹，現(xiàn)診斷其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行講述

電磁導(dǎo)航支氣管鏡為胸部CT檢查主要方式，其應(yīng)用范圍以及存在的不足的內(nèi)容包括：電磁導(dǎo)航支氣管鏡（Electromagnetic Navigation Bronchoscopy，ENB） 是一種以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件將患者高分辨胸部CT檢查的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建產(chǎn)生虛擬支氣管樹圖像，引導(dǎo)可曲式支氣管鏡到達(dá)病灶精確定位。2005年該項(xiàng)技術(shù)首次在美國(guó)應(yīng)用于臨床[27]。目前，ENB技術(shù)臨床應(yīng)用范圍包括：①肺部周圍型疑難病灶的診斷;②縱隔及氣管旁淋巴結(jié)腫大的診斷;③肺周圍型病灶的介入治療;④胸腔鏡手術(shù)中的病灶定位。KRIMSKY等[28]成功實(shí)施了ENB引導(dǎo)下染料標(biāo)記病灶，然后在胸腔鏡下對(duì)標(biāo)記的病灶進(jìn)行切除。Sun等[29]報(bào)道了1例ENB導(dǎo)航下聯(lián)合Hook-wire進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)的亞甲藍(lán)染色定位?？梢奅NB技術(shù)在肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位上是具有一定的實(shí)用性的。作為一項(xiàng)支氣管內(nèi)的介入診療技術(shù)，在支氣管分布稀疏的肺外周區(qū)域依然是ENB的“盲區(qū)”。ENB檢查術(shù)過(guò)程中患者的咳嗽反射和呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)干擾導(dǎo)航操作，影響導(dǎo)航的成功率。此外ENB設(shè)備高額的購(gòu)置成本和耗材價(jià)格，復(fù)雜的操作技術(shù)限制了該項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用中的普及。

超聲定位技術(shù)是一種低費(fèi)用及無(wú)額外疼痛的定位手段，在萎陷的肺組織中對(duì)周圍型肺組織及肺門的實(shí)性病灶能獲得較好的超聲影像。王玉濤等[30]報(bào)道術(shù)前胸部CT診斷肺部小結(jié)節(jié)86枚，其中最大直徑<5 mm的結(jié)節(jié)3枚，5～10 mm的結(jié)節(jié)52枚，10～30 mm的結(jié)節(jié)31枚;63枚結(jié)節(jié)深度為≤2 cm，23枚>2 cm。經(jīng)術(shù)中超聲檢查明確其確切位置者78枚（90.7%）。6枚（6.9%）因肺部彌漫性肺氣腫或肺大皰的影響導(dǎo)致定位失敗，超聲定位操作時(shí)間5～10 min，平均7.3 min。可見術(shù)中超聲定位技術(shù)也是一個(gè)可行的定位手段，但對(duì)超聲檢查操作技術(shù)要求高，受患者肺部情況的影響大。

綜上，肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位可縮短胸腔鏡術(shù)中探查病灶時(shí)間，可把握最佳治療時(shí)機(jī)，同時(shí)具有準(zhǔn)確定位優(yōu)點(diǎn)?？勺畲蟪潭缺苊庵修D(zhuǎn)開胸，能夠?qū)κ中g(shù)切除范圍擴(kuò)大，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。盡管如此，術(shù)前定位也存在缺陷，因此，在進(jìn)行臨床操作時(shí)應(yīng)依據(jù)患者具體狀況選擇合適定位方式，降低并發(fā)癥發(fā)生率。相信隨醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，會(huì)有越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于肺小結(jié)節(jié)臨床診斷中。

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（收稿日期：2020-11-10）