駱珊　　黃陸平　　潘媛媛　　羊麗麗　　謝俊杰　　王均爐

[摘要] 目的 探討經皮穴位電刺激與婦科患者術后麻醉鎮(zhèn)痛藥用量的相關性研究。 方法 選擇2014年8月至2020年10月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科手術患者62例，美國麻醉醫(yī)師協會分級 Ⅰ～Ⅱ級。術前采用經皮穴位電刺激測定感覺閾和耐受閾。術中使用舒芬太尼誘導并全憑靜脈維持，術后使用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。分析術前感覺閾和耐受閾與術后舒芬太尼用量（S）及舒芬太尼總量（SS）的相關性。 結果 47例患者完成本研究并納入統計。感覺閾與術后 4 h、8 h舒芬太尼用量和術后舒芬太尼總量不相關（P>0.05）。感覺閾與術后12 h、24 h舒芬太尼用量和舒芬太尼總量呈正相關（P<0.05）。耐受閾與術后 4 h、8 h、12 h、24 h 舒芬太尼用量及舒芬太尼總量均呈負相關（P<0.05），且越接近 24 h相關系數越大。 結論 術前經皮穴位電刺激感覺/耐受閾可以預測婦科手術患者術后疼痛，而耐受閾可能更靈敏。

[關鍵詞] 經皮穴位電刺激;預測;術后鎮(zhèn)痛;婦科手術

[中圖分類號] R826.24? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0121-04

Correlation study between transcutaneous electrical acupoint stimulation and dosage of narcotic analgesics after gynecological operation

LUO Shan1? ?HUANG Luping1? ?PAN Yuanyuan1? ?YANG Lili2? ?XIE Junjie1? ?WANG Junlu1

1.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China; 2.Department of Anesthesiology， the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the correlation study between transcutaneous electrical acupoint stimulation and dosage of narcotic analgesics after gynecological operation. Methods Sixty-two patients who underwent gynecological operation in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from August 2014 to October 2020 were selected， with American Society of Anesthesiologists class I-II. Transcutaneous electrical acupoint stimulation before operation was used to measure sensation threshold and tolerance threshold. Induction with sufentanil and total intravenous maintenance were used during operation. Controlled intravenous analgesia with sufentanil was used after operation. The correlation of preoperative sensory threshold and tolerance threshold with postoperative sufentanil dosage（S） and total sufentanil dosage（SS） was analyzed. Results Forty-seven patients completed the experiment and were included in the statistics. It was found that there was no correlation between the sensory threshold and the sufentanil dosage 4 and 8 hours after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P>0.05）. The sensory threshold was positively correlated with the sufentanil dosage 12 h and 24 h after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P<0.05）. The tolerance threshold was negatively correlated with the sufentanil dosage 4 h， 8 h， 12 h and 24 h after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P<0.05）， and the closer to 24 h， the greater the correlation coefficient. Conclusion The study indicates that the sensation/tolerance threshold of pre-operative transcutaneous electrical acupoint stimulation can predict postoperative pain in patients undergoing gynecological surgery， and the tolerance threshold may be more sensitive.

[Key words] Transcutaneous electrical acupoint stimulation; Prediction; Postoperative analgesia; Gynecological operation

隨著現代快速康復理念的發(fā)展，人們對疼痛的認識不斷深入，預防措施也不斷的改善，越來越多的臨床工作者開始重視疼痛這一影響患者預后的因素[1]。然而，術后疼痛是一種急性疼痛，盡管目前存在多模式鎮(zhèn)痛，但仍有大部分患者出現中度至重度術后疼痛[2-3]。術后疼痛不僅影響患者的康復，還會引起術后并發(fā)癥和延長住院時間，嚴重影響患者的生活質量[4-6]。另外有研究表明，術后早期急性疼痛是導致術后慢性疼痛非常重要的預測因素[7]，術后疼痛成為患者除外手術、術后康復和術中疼痛最關心的問題之一。有研究報道，可能影響術后疼痛的因素，包括手術、性別、年齡、術前焦慮和遺傳因素[8-9]。個人對疼痛的敏感性和耐受性均不相同，對阿片類藥物的反應也不同，所以即使患者接受相同的手術，術后疼痛也有很大的個體差異[10-12]。

因此，需要尋找預測術后疼痛敏感性的有效方法，以準確指導術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。經皮穴位電刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）已成功用于臨床，能減少圍術期麻醉藥用量，使血流動力學更加穩(wěn)定，減輕術后疼痛，減少術后惡心嘔吐，降低應激反應，調節(jié)免疫[13]，圍術期臟器保護效應已得到證實[14-15]，但經皮穴位電刺激作為預測術后疼痛的作用較少被文獻報道。故本研究旨在探討經皮穴位電刺激感覺閾和耐受閾與婦科手術術后舒芬太尼用量的關系，以判斷TEAS預測患者對疼痛的耐受情況并指導個體化術后鎮(zhèn)痛，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。選取2014年8月至2020年10月就診于我院并實施婦科開腹手術患者62例，年齡30～60歲，體重指數（BMI）為18～30 kg/m2，手術方式為開腹子宮肌瘤剝除或全子宮切除（伴或不伴附件切除）;美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除有精神病史、酒精或阿片類藥物濫用史、慢性疼痛、慢性非甾體類抗炎藥或上肢神經損傷史者，排除惡性腫瘤者[16]。

1.2 方法

麻醉誘導前采用HANS-100B疼痛治療儀（經皮穴位電刺激儀）測定患者的感覺閾和耐受閾。感覺閾定義為患者能感覺到電刺激的最小強度，耐受閾定義為患者所能耐受電刺激的最大強度。左右各重復測定3次，記錄閾值取平均值。研究者預先告知患者感覺閾和耐受閾值定義，并采用數字分級評分法（Numerical rating scale，NRS）宣教，教會患者及其家屬使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。0分代表無痛，10分代表最難忍受的痛苦?；颊呷⊙雠P位，將電極片分別貼于患者雙側合谷穴和內關穴，給予2/100 Hz的刺激頻率，即2 Hz和100 Hz交替的疏密波，2 Hz和100 Hz各持續(xù)1.5 s，間隔期3 s。電刺激強度從0開始逐漸增加，每次增加1 mA并詢問患者感覺，分別記錄患者雙側感覺閾和耐受閾。完成閾值測定后可入手術間進行手術。

患者進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電圖、飽和度和腦電雙頻指數（BIS）。所有患者均未術前用藥。使用30 μg/kg咪達唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼和0.8 mg/kg羅庫溴銨進行全麻誘導并完成氣管插管。術中全憑靜脈[4～12 mg/kg丙泊酚和0.05～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼]維持。麻醉深度BIS值維持在40～60，根據BIS值調整丙泊酚維持劑量。術中調整瑞芬太尼維持量從而使血壓控制在基礎血壓的±20%。若手術時間超過2 h追加舒芬太尼（0.1 μg/kg）;若血壓升高（超過基礎值30%）并調整瑞芬太尼顯效不佳者可酌情追加舒芬太尼（0.1 μg/kg）和（或）使用降壓藥，記錄術中追加舒芬太尼的用量。若心率<50次/min，靜脈注射阿托品 0.5 mg 升高心率;若心率>120次/min，可使用艾司洛爾降低心率;手術在關好腹膜時給予負荷劑量舒芬太尼0.1 μg/kg術后鎮(zhèn)痛，昂丹司瓊8 mg預防術后惡心嘔吐。手術結束立即接上PCIA：背景輸注量0 mL/h，患者自控一次用量為2 mL（即舒芬太尼2 μg），鎖時間隔10 min。鎮(zhèn)痛液配方：100 μg舒芬太尼+100 mL生理鹽水，舒芬太尼1 μg/mL。當患者NRS≥4分時，或患者感覺疼痛需要鎮(zhèn)痛時，按壓PCIA。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄感覺閾和耐受閾閾值并取平均值。術畢4 h、8 h、12 h、24 h NRS評分，舒芬太尼用量S （S：電子靜脈自控鎮(zhèn)痛泵內各觀察時間點的舒芬太尼使用量）和舒芬太尼總量SS（SS：誘導及術中追加舒芬太尼用量和術后舒芬太尼用量的總和）。采用NRS評分評價患者疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。年齡、身高、體重等計量資料以均數±標準差（x±s）表示。P<0.05為差異有統計學意義。術前感覺閾和耐受閾與術后4 h、8 h、12 h、24 h 舒芬太尼用量S及舒芬太尼總量SS進行Pearson相關分析。

2 結果

2.1 基本資料

最終有47例患者完成本研究并納入統計。47例患者平均年齡（44.0±4.6）歲，平均體重（59.5±7.5）kg，平均身高（159.0±4.6）cm，平均手術時間（87±22）min。

2.2 術后疼痛評分

拔除氣管導管后即刻，術后 4 h、8 h、12 h、24 h數字疼痛評分（NRS）分布情況。

2.3 感覺/耐受閾值與術中及術后舒芬太尼用量及總量之間的關系

術前測定的感覺閾和耐受閾范圍分別為（3.4±0.6）mA及（16.5±4.9）mA。感覺/耐受閾值與術后舒芬太尼用量及總量之間的關系。見表2。舒芬太尼的消耗量包括舒芬太尼的術后劑量（S：靜脈鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的劑量）和舒芬太尼的總劑量（SS：舒芬太尼的術中和術后劑量），感覺閾值分別與舒芬太尼用量和舒芬太尼總量在4 h和8 h不相關（S4：r=0.020，P=0.891;SS4：r=0.082，P=0.585;S8：r=0.029，P=0.847;SS8：r=0.076，P=0.611）。感覺閾值分別與舒芬太尼用量和舒芬太尼總量在12 h和24 h呈正相關（P<0.05）;耐受閾值與術后4 h、8 h、12 h、24 h舒芬太尼用量和舒芬太尼總量呈負相關（P<0.05）。

3 討論

本研究術前未加入其他已知的影響術后疼痛的參數，如焦慮、抑郁、慢性疼痛等因素。主要是因為想尋找一種快速簡便的術后疼痛預測方法供麻醉醫(yī)師參考，當然，為了盡量避免這些干擾因素，選擇患者時選擇了婦科患者，最后入選波動年齡在34～52歲、手術方式為開腹的子宮肌瘤剝除或全子宮切除（伴或不伴附件切除）。另外排除了惡性腫瘤患者，考慮到惡性腫瘤患者手術時間相對更長、手術切口更大、術前存在的焦慮程度也可能更高，對術后疼痛影響較大。

本研究結果顯示，47例患者中術后4 h、8 h的中、重度疼痛患者占比較高，分析其原因認為有以下兩個方面因素。一方面術中采用鎮(zhèn)痛以瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉，而瑞芬太尼持續(xù)時間短、半衰期短，對術后鎮(zhèn)痛藥物用量無影響，但也增加了中重度疼痛的發(fā)生率。另一方面術后采用的PCIA背景劑量為0 mL/h，因前期研究中設置了背景劑量為2 mL/h的PCIA，結果顯示有部分患者的PCIA按壓次數為0次，而疼痛評分為輕度疼痛或無痛，考慮是維持的背景劑量超過了患者本身的需要量，不能準確反映患者真正的舒芬太尼需要量。背景劑量的不足也可能導致術后4 h和8 h的中、重度疼痛發(fā)生率偏高。針對中、重度疼痛的患者，在PCIA鎖時的10 min內額外再追加一次按壓劑量以緩解疼痛，在心電監(jiān)護的條件下1 h的舒芬太尼用量不超過15 μg以防止呼吸抑制。

文獻報道有多種方法可以預測術后疼痛，比較常用的方法有溫度刺激、壓力刺激及電刺激，其中認為熱刺激是相對有效的，且使用最多的方法[10，17]，但并沒有一種準確有效的方法[18]。有文獻報道，痛閾與術后鎮(zhèn)痛藥用量不相關，耐痛閾與術后鎮(zhèn)痛用藥劑量呈負相關[19]。張衛(wèi)等[16]對44例婦科患者的研究結果顯示，術前痛閾與術后24 h舒芬太尼用量不相關，耐痛閾與術后24 h舒芬太尼用量呈負相關（r=-0.7，P<0.05）。周曉敏等[20]在47例剖宮產術后產婦患者中的結果顯示，術前痛閾與耐痛閾與術后舒芬太尼用量之間不相關（r=0.11，P>0.05;r=0.15，P>0.05）。

本研究結果顯示，術前耐受閾與術后鎮(zhèn)痛藥各時間點用量均呈負相關（P<0.05），且越接近術后24 h相關系數越大（-0.332

綜上所述，感覺/耐受閾值與婦科手術舒芬太尼用量的關系，旨在預測患者術后疼痛和鎮(zhèn)痛。TEAS可以作為術前一種簡單快速的評估方法，有助于預測術后疼痛和鎮(zhèn)痛需求，感覺閾值和耐受閾值可以預測術后疼痛，而耐受閾預測敏感性更高。

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（收稿日期：2021-01-14）