張陽

[關(guān)鍵詞] 老年急性基底動(dòng)脈閉塞;機(jī)械取栓;高危因素;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）15-0054-04

Analysis on the risk factors impacting the clinical prognosis of elderly patients with acute basilar artery occlusion after mechanical embolectomy

ZHANG Yang

Department of Neurosurgery， Tieling Central Hospital in Liaoning Province， Tieling? ?112001， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors impacting the clinical prognosis of elderly patients with acute basilar artery occlusion after mechanical embolectomy. Methods In this research，a total of 62 elderly patients with acute basilar artery occlusion undergoing mechanical embolectomy admitted to our hospital from March 2018 to March 2020 were selected as the clinical research objects. The related data of the two groups were observed， and the impacting factors of prognosis were analyzed through multivariate logistic regression analysis. Meanwhile， the high-risk factors impacting the prognosis and survival of patients with this disease were researched and analyzed. Results Univariate analysis showed that there were no statistically significant differences in the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage， thrombus location， time from onset to puncture，smoking history， complications， age and gender between the two groups（P>0.05）. The classifications of collateral circulation and vascular recanalization in patients with good prognosis were significantly superior to those in patients with poor prognosis， with statistically significant differences（P<0.05）. The NIHSS score， thrombus length and operation time of patients in the good prognosis group were significantly lower than those of patients in the poor prognosis group， with statistically significant differences （P<0.05）. The above single factors were included in the Cox proportional hazards model analysis，and it was concluded that collateral circulation classification and NIHSS score after 24 h treatment were high risk factors impacting the prognosis and survival time of patients. Conclusion The main risk factors impacting the clinical prognosis of elderly patients with acute basilar artery occlusion after mechanical embolectomy are collateral circulation classification and NIHSS score after one day of treatment. The monitoring of these two items should be strengthened， so as to ensure the prognosis and quality of life of patients.

[Key words] Acute basilar artery occlusion in the elderly; Mechanical embolectomy; High risk factors; Prognosis

受人口老齡化因素及生活習(xí)慣的改變等多因素影響，急性基底動(dòng)脈閉塞的患病率日益增高[1]。隨著臨床對(duì)該疾病的不斷深入研究，對(duì)疾病的誘發(fā)因素、患病原因、生理病理改變、疾病的轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后等均有一定程度的了解，結(jié)合所了解到的內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，通過有效、合理、早期的對(duì)閉塞動(dòng)脈進(jìn)行開通，能夠使血管內(nèi)血供得以再通，使核心梗死區(qū)域面積得以有效減少，對(duì)瀕臨死亡的腦細(xì)胞進(jìn)行最大程度的挽救，進(jìn)而有效提高神經(jīng)功能[2]。機(jī)械取栓是目前臨床對(duì)該疾病的主要治療方式，有相關(guān)研究表明[3-4]，該方式的治療效果要優(yōu)于血栓抽吸術(shù)、動(dòng)脈溶栓及靜脈溶栓治療效果，但對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有較大一部分患者預(yù)后會(huì)發(fā)生不良的情況，生活質(zhì)量及生存時(shí)間仍存在較大威脅?，F(xiàn)為探討是何種因素造成了預(yù)后不良的發(fā)生，選取2018年3月至2020年3月期間在我院接受治療的62例老年急性基底動(dòng)脈閉塞作為臨床研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月期間在我院接受機(jī)械取栓治療的62例老年急性基底動(dòng)脈閉塞患者作為臨床研究對(duì)象，根據(jù)治療后3個(gè)月患者的恢復(fù)情況分為預(yù)后不良組（n=30）與預(yù)后良好組（n=32）兩組。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬自愿參與本研究，并積極配合;②患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為該疾病;③NIHSS評(píng)分未超過28分，超過8分;④發(fā)病至入院時(shí)間未超過8 h;⑤年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①拒絕參加本研究者;②無法配合隨訪及接受相關(guān)檢查者;③嚴(yán)重糖尿?。ㄑ浅^22.2 mmol/L或未達(dá)到2.7 mmol/L）者;④近期接受大型外科手術(shù)治療者或有消化道/泌尿道出血者或有腦梗塞或心肌梗死者等會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加疾病者;⑤影像學(xué)檢查提示梗死面積超過2/3者;⑥影像學(xué)檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血者。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有患者的癥狀性顱內(nèi)出血情況、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、血流再通分級(jí)、血栓位置、血栓長(zhǎng)度、入院時(shí)、治療1 d以及治療1個(gè)月美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至穿刺時(shí)間等一般資料進(jìn)行詳細(xì)記錄。其中側(cè)支循環(huán)分級(jí)分為0～1級(jí)、2～4級(jí);血管再通分級(jí)分為3級(jí)、2b級(jí)、2a級(jí)、1級(jí)、0級(jí);血栓位置分為遠(yuǎn)端、中端及近端。其中血栓長(zhǎng)度及位置是通過數(shù)字減影血管造影（DSA）圖像測(cè)定;血管再通情況是通過改良腦梗死溶栓血流分級(jí)系統(tǒng)測(cè)定;側(cè)支血流分級(jí)是通過神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，以2～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。對(duì)癥狀性顱內(nèi)出血情況、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、血流再通分級(jí)、血栓位置、血栓長(zhǎng)度、入院時(shí)、治療1 d及治療1個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至穿刺時(shí)間等一般資料與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行單因素及多因素分析[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本研究?jī)?nèi)所涉及數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行樣本率的比較，用（x±s）表示正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，危險(xiǎn)因素分析用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，首先進(jìn)行單變量與復(fù)發(fā)因素的分析，然后對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)度較高或較低的因素進(jìn)行分析，危險(xiǎn)因素之間的相互作用采用多變量分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響預(yù)后生存期的單因素分析

經(jīng)單因素分析得出，兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、血栓位置、發(fā)病至穿刺時(shí)間、吸煙史、合并癥、年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;預(yù)后良好組患者側(cè)支循環(huán)分級(jí)、血管再通分級(jí)顯著優(yōu)于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;預(yù)后良好組患者入院、治療24 h、治療1個(gè)月后NIHSS評(píng)分、血栓長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間均顯著低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響預(yù)后生存期的多因素分析

將上述單因素均納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析得出，側(cè)支循環(huán)分級(jí)及治療24 h NIHSS評(píng)分均為對(duì)患者預(yù)后生存期影響的高危因素。見表2。

3 討論

在缺血性卒中疾病中，急性基底動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率約占1%，雖占比較低，但其發(fā)病部位多為丘腦、腦干及小腦等重要部位，如未能及時(shí)給予治療，使閉塞再通，會(huì)造成神經(jīng)功能發(fā)生不可逆的損傷，進(jìn)而造成患者發(fā)生殘疾，并具有較高的致死率[8-9]。目前，臨床對(duì)該疾病的主要治療方式為靜脈溶栓及機(jī)械取栓兩種，其中靜脈溶栓屬于臨床對(duì)急性缺血性腦卒中的首選治療方式，具有易操作、耗費(fèi)較低、并能夠使患者的早期病死率降低、受損程度較低等優(yōu)勢(shì)，但該治療方式對(duì)時(shí)間窗有較高的限制，一旦患者發(fā)病時(shí)間超過4.5 h，則治療效果將大大折扣，不僅再通率較低，再次發(fā)生閉塞的概率也顯著提高，故對(duì)于此類患者不建議采用該方法治療[10-11]。而機(jī)械取栓則在對(duì)時(shí)間窗的要求上相對(duì)較低，該治療方式屬于血管介入治療的新方法，短期血管再通效果更佳，并能對(duì)出血量進(jìn)行較佳的控制，能有效降低病死率。但經(jīng)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[12-13]，接受該治療方式治療的患者，會(huì)出現(xiàn)較大一部分的預(yù)后不良情況，現(xiàn)為探討造成此情況發(fā)生的原因，特做此研究。

3.1 老年急性基底動(dòng)脈閉塞治療方法進(jìn)展分析

通過早期再灌注治療發(fā)生閉塞了的血管，能夠?qū)θ毖园氚祹У娜毖獱顟B(tài)進(jìn)行挽救的主要方式，能夠?qū)ι窠?jīng)元的功能起到有效保護(hù)的作用，屬于在缺血性卒中疾病中提高治療效果的關(guān)鍵步驟。經(jīng)多年來臨床上各學(xué)者所進(jìn)行的的大型的隨機(jī)對(duì)照臨床研究中得出，在該疾病發(fā)生的4.5 h內(nèi)，如果能通過組織型纖維溶解酶原激活劑完成靜脈溶栓的治療，則能夠?qū)w溶酶誘發(fā)纖維蛋白起到激活的作用，進(jìn)而達(dá)到溶解血栓的效果，起到促使血管再通的效果。但由于該治療方式需嚴(yán)格把控時(shí)間窗，故經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因該治療方式而受益的該疾病患者僅占比5%。且如果患者所閉塞的血管為大血管，且血栓長(zhǎng)度較長(zhǎng)，則該治療方式的治療效果仍較差，并有一定誘發(fā)顱內(nèi)出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，僅有1/5的概率會(huì)出現(xiàn)血管再通灌注成功，且有16%的患者預(yù)后會(huì)出現(xiàn)殘疾。近年來，隨著介入技術(shù)的逐漸成熟，支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、橋接治療、機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓均在臨床逐漸實(shí)施應(yīng)用。

機(jī)械取栓就屬于臨床常用的介入治療方式之一，其治療原理為支架裝置。能夠準(zhǔn)確的到達(dá)血栓位置開始治療，故具有能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)血管進(jìn)行再通的效果，且對(duì)于閉塞血管為大血管的患者也適用，對(duì)于時(shí)間窗較長(zhǎng)的患者也同樣適用。根據(jù)血栓所處的位置，多將取栓裝置分為遠(yuǎn)端拖拽裝置以及近端抽吸裝置兩種。臨床曾有學(xué)者做了一項(xiàng)選取了151例該疾病患者通過遠(yuǎn)端拖拽裝置進(jìn)行治療的血管再通率的效果研究，得出了再通率達(dá)到46%，顱內(nèi)出血率為7.8%的效果，而接受靜脈溶栓治療的血管再通率僅為18%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且3個(gè)月內(nèi)的mRS評(píng)分低于2的占比高達(dá)35%，療效顯著。本研究通過機(jī)械取栓的方式對(duì)老年急性基底動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行治療，并對(duì)治療期間的相關(guān)資料進(jìn)行整合分析，對(duì)可能對(duì)預(yù)后造成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，進(jìn)而為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)，并對(duì)患者的預(yù)后做出保障。

3.2 影響老年急性基底動(dòng)脈閉塞患者機(jī)械取栓臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素

本研究表明，經(jīng)單因素分析得出，兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、血栓位置、發(fā)病至穿刺時(shí)間、吸煙史、合并癥、年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;預(yù)后良好組患者側(cè)支循環(huán)分級(jí)、血管再通分級(jí)顯著優(yōu)于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;預(yù)后良好組患者入院、治療24 h、治療1個(gè)月后NIHSS評(píng)分、血栓長(zhǎng)度以及手術(shù)時(shí)間均顯著低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;將上述單因素均納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析得出，側(cè)支循環(huán)分級(jí)及治療24 h NIHSS評(píng)分均為對(duì)患者預(yù)后生存期影響的高危因素。提示側(cè)支循環(huán)分級(jí)不佳以及治療24 h NIHSS評(píng)分較低的患者預(yù)后更差。結(jié)合本研究結(jié)果可見，為了提高患者的預(yù)后，建立良好的側(cè)支循環(huán)尤為重要。對(duì)其進(jìn)行分析，考慮到與腦側(cè)支循環(huán)的功能有顯著關(guān)系，其能夠通過開啟代償途徑與血管進(jìn)行吻合，進(jìn)而能夠?qū)τ诎l(fā)生梗死的部位進(jìn)行供血，使梗死區(qū)域缺血缺氧狀態(tài)得以改善，進(jìn)而使缺血半暗帶的恢復(fù)效果得以提高[14]。新生血管形成側(cè)支代償、軟腦膜或眼動(dòng)脈側(cè)支通過與頸內(nèi)外動(dòng)脈吻合進(jìn)行代償、Willis環(huán)血流代償為側(cè)支循環(huán)的主要代償途徑。但對(duì)于其形成的代償是否有效則與腦動(dòng)脈的生理狀態(tài)及血管閉塞形成的時(shí)間有較大的關(guān)系。故建立有效的側(cè)支循環(huán)能夠使核心梗死區(qū)域面積得以顯著降低，對(duì)缺血神經(jīng)元及半暗帶進(jìn)行挽救，進(jìn)而使多數(shù)的機(jī)體功能得以恢復(fù)。而治療24 h NIHSS評(píng)分是與患者從患病至就診時(shí)間的耗時(shí)有直接關(guān)系的，故搶救時(shí)間窗越短，其治療效果越佳。本研究與徐英欽等[15]觀點(diǎn)一致，具有較高的可依據(jù)性。但由于本研究所選取的患者例數(shù)僅為62例，且研究的對(duì)象均為老年患者，而經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該疾病的患病趨勢(shì)已逐漸年輕化，故不僅研究樣本量較小，納入對(duì)象也較局限。故需通過對(duì)樣本量及研究對(duì)象的年齡范圍進(jìn)行進(jìn)一步擴(kuò)大使獲得的研究結(jié)果更為精確，以防因上述兩種因素導(dǎo)致選擇偏倚[16-18]。且本研究所進(jìn)行隨訪的時(shí)間較短，僅為術(shù)后3個(gè)月，故應(yīng)在后續(xù)的研究中通過增加隨訪時(shí)間，探究更多會(huì)對(duì)預(yù)后造成影響的因素。

綜上所述，通過對(duì)影響老年急性基底動(dòng)脈閉塞患者機(jī)械取栓臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素以及多因素分析得出，側(cè)支循環(huán)分級(jí)以及治療1 d后的NIHSS評(píng)分為主要影響因素，故應(yīng)在臨床治療中，著重對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)的提高，以改善患者的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Maer B，Gory B，Taylor G，et al.Mortality and disability according to baseline blood pressure in acute ischemic stroke patients treated by thrombectomy：A collaborative pooled analysis[J].J Am Heart Assoc，2017，6（10）：e006484.

[2] De Brúna，F(xiàn)lynn D，Ternent L，et al.A novel design process for selection of attributes for inclusion in discrete choice experiments：Case study exploring variation in clinical decision-making about thrombolysis in the treatment of acute ischaemic stroke[J].BMC Health Serv Res，2018， 18（1）：483.

[3] 霍曉川，高峰.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018[J].中國卒中雜志，2018，13（7）：706-729.

[4] Bush CK，Kurimella D，Cross LJ，et al.Endovascular treatment with stent-retriever devices for acute ischemic stroke：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].PLoS One，2016，11（1）：e0147 287.

[5] Ilyas A，Chen CJ，Ding DL，et al.Endovascular mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke under general anesthesia versus conscious sedation：A systematic review and meta-analysis[J].World Neurosurg，2018，112：e355-367.

[6] Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al.2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：A guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association[J].Stroke，2018，49（3）：e46-110.

[7] 喬鑫，張保朝.機(jī)械取栓治療高齡大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者的有效性及安全性[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（12）：83-86.

[8] 張萌，崔慶軻，林凱，等.前循環(huán)急性大血管閉塞行機(jī)械取栓預(yù)后不良的因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（25）：1976-1980.

[9] 呂華東，馬可，藍(lán)瑞芳.經(jīng)以機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)多模式治療的大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（1）：38-42.

[10] 鄒莉，孟祥武.缺血性腦卒中可預(yù)防性危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2019，27（11）：98-101， 106.

[11] 泮露萍，金皎蕾，黃睿，等.經(jīng)顱多普勒在急性腦梗死患者動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓后神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020，32（7）：835-839.

[12] 樊丹丹，屈秋民，高燁.機(jī)械取栓治療急性缺血性腦卒中預(yù)后的評(píng)估[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（3）：361-363.

[13] 鄧小文，李斌，韓婷，等.不同卒中分型急性基底動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓臨床研究[J].介入放射學(xué)雜志，2020，29（6）：541-545.

[14] 楊磊，張世陽，張棟梁，等.后循環(huán)基底動(dòng)脈急性閉塞機(jī)械再通的療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（7）：825-828.

[15] 徐英欽，張保朝.機(jī)械取栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2020， 28（6）：47-51.

[16] 周溱，周元，周江，等.12例急性椎基底動(dòng)脈閉塞患者的取栓療效分析[J].中國醫(yī)師雜志，2019（7）：39.

[17] 申亞峰，薛德友，梁冰，等. 急性基底動(dòng)脈閉塞超時(shí)間窗支架取栓術(shù)治療的療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2019（10）：583-585.

[18] 杜娟，蔡藝靈，崔永強(qiáng)，等.支架機(jī)械取栓治療基底動(dòng)脈急性閉塞的效果分析[J]. 中國腦血管病雜志，2019（7）：347-352.

（收稿日期：2020-11-18）