劉瑩瑩　　陳丹陽　　符雅萍　　朱靖

[關(guān)鍵詞] 針刺療法;NMES;癡呆;吞咽障礙;才藤分級;吞咽功能

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0013-06

Observation on the effect of acupuncture exercise therapy and NMES on hyoid movement speed and swallowing function in patients with dementia and dysphagia

LIU Yingying? ?CHEN Danyang? ?FU Yaping? ?ZHU Jing

Rehabilitation Department， Enze Medical Center Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of acupuncture exercise therapy and neuromuscular electrical stimulation （NMES） on the hyoid movement speed and swallowing function of patients with dementia and dysphagia. Methods A total of 123 inpatient dementia patients with dysphagia in our hospital from November 2015 to June 2019 were selected. According to the intervention plan， they were divided into control group A， control group B， and combination group， with 41 cases in each group. On the basis of routine training， the control group A took NMES， the control group B took acupuncture exercise therapy， and the combination group took NMES+acupuncture exercise therapy. The watian drinking water test classification， dysphagia severity scale， hyoid movement （upward， forward） speed， swallowing function score （SSA）， clinical efficacy， and satisfaction with intervention effect of the three groups were calculated. Results （1）The Watian drinking water test classification of the three groups after two weeks and four weeks of intervention was lower than that before treatment， and the Watian drinking water test classification of the combination group was lower than that in the control group A and control group B （P<0.05）. （2）The dysphagia severity scale in the three groups after 2 and 4 weeks of the intervention was higher than that before the intervention， and the dysphagia severity scale of the combination group was higher than that in the control group A and the control group B （P<0.05）. （3）The speed of hyoid bone upward and forward movement in the three groups after 2 weeks and 4 weeks of intervention was faster than before intervention， and the hyoid bone movement speed of the combined group was greater than that of the control group A and the control group B （P<0.05）. （4）The SSA scores of the three groups after 2 and 4 weeks of intervention were lower than those before intervention， and the SSA score of the combination group was lower than that of the control group A and control group B （P<0.05）. （5）The total effective rate of the combination group after 2 weeks and 4 weeks of intervention （73.17%， 92.68%） was higher than that of the control group A （53.66%， 73.17%） and the control group B （51.22%， 73.17%） （P<0.05）. （6）The intervention satisfaction of the combination group （95.12%） was higher than that of the control group A （75.61%） and the control group B （78.05%） （P<0.05）. Conclusion The application of NMES and acupuncture exercise therapy in patients with dementia and dysphagia can effectively improve the swallowing function of the patients， speed up the movement of the hyoid bone， and improve patient satisfaction.

[Key words] Acupuncture therapy; NMES; Dementia; Dysphagia; Dysphagia severity scale; Swallowing function

吞咽障礙在癡呆患者中較常見，隨人口老齡化形勢加劇，癡呆發(fā)病率持續(xù)增高，以致癡呆伴吞咽障礙患者不斷增多[1-2]。既往臨床用于癡呆伴吞咽障礙的干預(yù)措施較多，包括運動想象療法、常規(guī)吞咽訓(xùn)練等，取得一定效果，但整體效果仍與臨床預(yù)期存在差距[3-4]。近年來神經(jīng)肌肉電刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）及針刺運動療法在癡呆伴吞咽障礙中應(yīng)用價值得到普遍關(guān)注，其中NMES主要是利用低頻脈沖電流刺激肌肉，以此達到促進吞咽反射目的[5-6]。針刺運動療法為中醫(yī)重要治療方式，其有機結(jié)合針灸及康復(fù)訓(xùn)練，通過穴位刺激和主被動運動促使患者功能康復(fù)[7]。但當前臨床關(guān)于針刺運動療法及NMES聯(lián)合應(yīng)用價值的研究較少，因此，本研究初次聯(lián)合上述兩種干預(yù)措施，探討其干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2019年6月我院住院癡呆伴吞咽障礙患者123例，根據(jù)干預(yù)方案分為對照A組（采取NMES）、對照B組（采取針刺運動療法）、聯(lián)合組（采取NMES+針刺運動療法），每組各41例，三組的性別、年齡、病程、吞咽障礙分級、病因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準? （1）符合《中國癡呆診療指南》中癡呆診斷標準[8];（2）MMSE評分為10～26分;（3）吞咽障礙分級（洼田飲水試驗）為3～5級;（4）年齡≤80歲;（5）患者家屬知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準? （1）存在腎肝等臟器器質(zhì)性病變者;（2）合并其他心腦血管病變者;（3）依從性差，無法配合完成調(diào)查研究者;（4）既往有創(chuàng)傷性腦損傷及中風(fēng)史者;（5）完全無法吞咽者;（6）存在其他神經(jīng)系統(tǒng)病變者;（7）藥物毒性等所致吞咽障礙者。

1.3方法

1.3.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練? 三組均給予基礎(chǔ)訓(xùn)練。（1）代償性干預(yù)，調(diào)節(jié)患者進食姿勢，取半坐臥位或端坐位進食，且流質(zhì)食物易吞咽但易造成誤吸、固體食物難以吞咽但誤吸風(fēng)險較小，故可將患者飲食調(diào)節(jié)為半流質(zhì)，確保其具有一定黏度，易吞咽，但不易造成誤吸;（2）直接訓(xùn)練，進食時采取直觀訓(xùn)練方式，包括吞咽技巧訓(xùn)練（如重復(fù)吞咽、點頭樣吞咽、用力吞咽、交替吞咽等）、伴有吞咽感覺運動訓(xùn)練;（3）間接訓(xùn)練，主要是對吞咽活動相關(guān)器官開展功能訓(xùn)練，包括感覺刺激、屏氣-發(fā)聲運動訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、喉上抬運動、頰肌運動、發(fā)音運動訓(xùn)練等;30 min/次，5次/周，共進行4周。上述措施基礎(chǔ)上三組分別采取不同干預(yù)方案。

1.3.2 對照A組? 采取NMES，選取美國Vitalstim電刺激治療儀，兩組電極片放于舌骨上區(qū)，即兩個電極放于雙側(cè)下頜舌骨肌運動點（處于舌骨上約1.7～2.9 cm、距正中線約1.6～2.8 cm），兩個放于雙側(cè)頦舌骨肌運動點（處于舌骨上約1.5～2.7 cm、距正中線約0.5～1.1 cm），設(shè)定刺激參數(shù)為：雙向?qū)ΨQ方波，頻率為30～80 Hz，波寬為700 us，電流刺激強度約0～15 mA，治療過程中參照患者耐受程度和被刺激肌肉收縮情況對輸出強度予以調(diào)節(jié);治療期間叮囑患者禁止做進食、吞咽等動作，30 min/次，5次/周，共進行4周。

1.3.3 對照B組? 采取針刺運動療法，取頂顳前斜線下2/5處、頂中線、額中線、舌三針（上廉泉穴及上廉泉穴向左、右各旁開約0.8寸）;選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司華佗牌一次性無菌針灸針，與頭皮呈約15°～30°夾角，迅速刺至頭皮下，到帽狀腱膜下層，指下阻力減小后，針體平行于頭皮，捻轉(zhuǎn)進針，方向為頂顳前斜線下2/5處、頂中線、額中線，舌三針針尖略朝斜上方刺入0.8～1寸;頭針行針采取拇指掌面及食指橈側(cè)面夾住針柄，經(jīng)食指掌指關(guān)節(jié)迅速屈伸，針體左右旋轉(zhuǎn)，進針后捻轉(zhuǎn)2～3 min;舌三針捻轉(zhuǎn)2～3 min后得氣，針退至淺層留針，30 min/次，5次/周，共進行4周。

1.3.4 聯(lián)合組? 聯(lián)合采取NMES、針刺運動療法，具體措施同對照A組及對照B組，共進行4周。

1.4觀察指標

（1）統(tǒng)計三組干預(yù)前及干預(yù)2周、4周后洼田飲水試驗分級、才藤分級情況，洼田飲水試驗分級：指導(dǎo)患者取半臥位或端坐位，喝30 mL溫開水，查看完全喝完用時與嗆咳情況，1級：未發(fā)生嗆咳，5 s內(nèi)一次性喝完;2級：未發(fā)生嗆咳，5～10 s分2次喝完;3級：5～10 s內(nèi)一次性喝完，但發(fā)生嗆咳;4級：5～10 s分2次喝完，且發(fā)生嗆咳;5級：難以喝完，且多次嗆咳;才藤分級：1級：唾液誤咽，2級：食物誤咽，3級：水誤咽，4級：存在誤咽風(fēng)險，5級：口腔問題，6級：輕度吞咽問題，7級：正常[9]。（2）統(tǒng)計三組干預(yù)前及干預(yù)2周、4周后舌骨運動（上移、前移）速度，采用電視熒光吞咽檢查測定，測量3次取平均值，保證檢測結(jié)果可靠性。（3）干預(yù)2周及4周后統(tǒng)計三組吞咽功能評分，依據(jù)標準吞咽功能評估量表（SSA）評估，分值范圍18～46分，分值越低吞咽功能越好[10]。（4）干預(yù)2周及4周后統(tǒng)計三組臨床療效，臨床癥狀完全緩解，吞咽障礙分級提升2級以上為顯效;臨床癥狀有所改善，吞咽障礙分級提升1級為有效;臨床癥狀及吞咽障礙分級均無改善為無效，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[11]。（5）統(tǒng)計三組干預(yù)效果滿意度，自擬干預(yù)效果滿意度評估量表，共10分，非常滿意：9～10分，滿意：7～8分，不滿意：<7分，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)不同時間點指標水平采用重復(fù)測量方差分析，組間比較以兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，率的比較以χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組洼田飲水試驗比較

干預(yù)前三組洼田飲水試驗分級間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)2周、4周后三組洼田飲水試驗分級較治療前降低，且聯(lián)合組低于對照A組、對照B組（P<0.05）。見表2。

2.2三組才藤分級比較

干預(yù)前三組才藤分級間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)2周、4周后三組才藤分級較干預(yù)前增高，且聯(lián)合組高于對照A組、對照B組（P<0.05）。見表3。

2.3三組舌骨移動速度比較

干預(yù)前三組舌骨上移、前移速度間無顯著差異（P>0.05），干預(yù)2周、4周后三組舌骨上移、前移速度較干預(yù)前增大，且聯(lián)合組大于對照A組、對照B組（P<0.05）。見表4。

2.4三組SSA評分比較

干預(yù)前三組SSA評分間無顯著差異（P>0.05），干預(yù)2周、4周后三組SSA評分較干預(yù)前降低，且聯(lián)合組低于對照A組、對照B組（P<0.05）。見表5。

2.5三組臨床療效比較

干預(yù)2周、4周后聯(lián)合組總有效率（73.17%、92.68%）高于對照A組（53.66%、73.17%）、對照B組（51.22%、73.17%）（P<0.05）。見表6。

2.6三組干預(yù)滿意度比較

聯(lián)合組干預(yù)滿意度（95.12%）高于對照A組（75.61%）、對照B組（78.05%）（P<0.05）。見表7。

3討論

癡呆伴吞咽障礙發(fā)病率高，患者吞咽運動中樞與相關(guān)顱神經(jīng)遭受損壞，出現(xiàn)喉腔閉合不全、舌骨喉復(fù)合體上抬不充分、吞咽時間延長等，以致食物滯留于會厭谷、梨狀隱窩等部位，引發(fā)誤吸和誤吸性肺炎[12-13]。因此，如何對癡呆伴吞咽障礙患者實施有效干預(yù)成為研究熱點。

NMES為有效強化癱瘓及正常肌肉性能的常用措施，在吞咽障礙臨床干預(yù)中具有廣泛應(yīng)用，其能刺激感覺通路、引起肌肉收縮，且可于治療過程中增大電流強度促使肌肉收縮，以避免橫紋肌萎縮、增強肌力，提升運動再學(xué)習(xí)能力[14]。同時，研究指出，吞咽相關(guān)肌肉功能減弱致使舌骨喉復(fù)合體運動減少為吞咽障礙患者最常見異常狀況，故通過NMES增加此類肌肉力量能有效保護氣道，增大食管上括約肌開放寬度，促使吞咽功能恢復(fù)[15-16]。此外，吞咽肌群通常為Ⅱ型肌肉纖維，NMES選擇性募集較大比例Ⅱ型肌肉纖維，而Ⅰ型肌纖維僅是于后期脈寬及強度增加至一定閾值時才發(fā)生收縮，Ⅱ型肌纖維較Ⅰ型肌纖維水平張力更大，進而可更有效增加肌肉收縮力量，傳統(tǒng)康復(fù)治療采取低強度訓(xùn)練方式，其優(yōu)先募集較?、裥图±w維，僅在用力收縮時才能募集Ⅱ型肌纖維[17]。針刺也是吞咽障礙重要康復(fù)干預(yù)措施，其可通過頭針引發(fā)經(jīng)氣并循環(huán)運行至患處，匯合于患處局部活動所致經(jīng)氣，協(xié)同產(chǎn)生作用，以此達到治療效果[18]。同時，針刺運動療法于行針時，在病變處或周邊采取被動或主動運動，可進一步促使經(jīng)氣迅速至病所，有效激發(fā)經(jīng)氣，促使患者功能康復(fù)[19]。

目前，關(guān)于NMES及針刺運動療法在吞咽障礙中的應(yīng)用價值已得到相關(guān)研究證實，如李晏[20]研究指出，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練及NMES對腦卒中伴吞咽障礙患者實施干預(yù)，可有效改善患者生活質(zhì)量，提高疾病康復(fù)效果。韋斌垣等[21]研究證實，腦癱吞咽障礙兒童在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合NMES，可明顯增強其吞咽能力。邢少娜等[22]表明，聯(lián)合開展運動想象療法及針刺治療，可將腦卒中后吞咽障礙總有效率提升至90.0%。而本研究中，干預(yù)后三組洼田飲水試驗及才藤分級均較干預(yù)前顯著改善、舌骨運動速度顯著提升，但聯(lián)合組改善幅度更加顯著，且總有效率及SSA評分優(yōu)于對照A組及對照B組，表明NMES及針刺運動療法均在癡呆伴吞咽障礙中具有一定應(yīng)用價值，聯(lián)合兩種措施實施干預(yù)可進一步提高整體干預(yù)效果。分析其原因主要在于：（1）NMES治療期間，動作電位傳導(dǎo)至肌纖維后，可通過興奮收縮耦聯(lián)促使無力肌肉發(fā)生收縮，以此恢復(fù)運動控制能力;（2）通過刺激感覺傳入纖維，能增加感覺反饋及時序性，促使腦部皮質(zhì)及相關(guān)神經(jīng)聯(lián)系和通路功能恢復(fù)、重組;（3）NMES所發(fā)放低頻脈沖電流不僅能確保一定強度反復(fù)作用，還可防止肌肉強直收縮，其呈雙向流動，可朝周邊傳導(dǎo)使肌肉與神經(jīng)去極化，協(xié)助吞咽，使肌肉收縮，避免肌肉萎縮，還可通過迷走、三叉神經(jīng)等反射作用于大腦，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對應(yīng)區(qū)域在功能和結(jié)構(gòu)上重塑[23];（4）針刺運動療法中，通過運動訓(xùn)練可持續(xù)性向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)射刺激信號，增強其修復(fù)與再塑能力，還可改善局部血液循環(huán)狀態(tài)，使咽部肌肉協(xié)調(diào)性、靈活性提升，防止吞咽肌群萎縮，促使吞咽反射發(fā)生;（5）針刺選穴中，針刺額中線能改善腦部血流、促進水腫等吸收，緩解病變處缺氧、壓迫等情況，且可促使經(jīng)氣暢通;頂中線為督脈要穴，針刺該穴可刺激大腦皮層，恢復(fù)血管舒縮功能及神經(jīng)內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，減輕神經(jīng)元受損程度，恢復(fù)腦細胞功能;針刺頂顳前斜線可改善支配舌肌運動及咽喉肌群的神經(jīng)，恢復(fù)受損咽喉肌與舌肌功能;舌三針處于舌骨及甲狀軟骨間，針刺以上穴位能實現(xiàn)吞咽反射弧的重建，進而恢復(fù)皮質(zhì)對腦干束調(diào)節(jié)能力[24-25]。

此外，由本研究結(jié)果顯示，NMES及針刺運動療法不僅能有效改善癡呆伴吞咽障礙患者康復(fù)效果，且其對干預(yù)效果認可程度較高。但本研究屬單中心樣本研究，且觀察研究時間較短，因此該聯(lián)合干預(yù)方案對癡呆伴吞咽障礙遠期效果的影響仍需進一步探究證實。

綜上所述，聯(lián)合采取NMES及針刺運動療法對癡呆伴吞咽障礙患者實施干預(yù)，可有效緩解其吞咽障礙程度，改善患者吞咽功能，且患者對干預(yù)效果認可度較高。

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（收稿日期：2020-12-15）